HOSPITAL NACIONAL ROSALES UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA

DEPTO. DE MEDICINA, FAC. DE MEDICINA.

INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION SANITARIA (IAAS)

Dra. Mercedes Menjivar Jefe de Unidad de Epidemiologia SS. 30 de octubre 2013

Generalidades Concepto Factores propiciadores Definiciones de IAAS mas frecuentes Prevencin y control Vigilancia de las IAAS Datos prevalencia e incidencia Respaldos legales ministeriales

GENERALIDADES
progreso en atencin sanitaria y SP calidad Incidencia mundial Alta morbilidad y mortalidad tasa estimada 8.7 11.8% (OMS) Impacto econmico institucional /paciente

Impacto en la calidad de vida-discapacidades-das perdidos de productividad Mayor consumo de insumos: laboratorio, ATB, mtodos diagnsticos

Deficiente control de IN (financiamiento)

1978 OPS/OMS Recomend regular el funcionamiento de los hospitales a travs de la implementacin de un programa de prevencin y control de infecciones nosocomiales. ES- fundo Comit de Prevencin y Control de Infecciones Nosocomiales en HNR. 2006 Manual para la enfermera, lineamientos tcnico en la prevencin de las infecciones nosocomiales

HNR/ UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA CADENA EPIDEMIOLGICA O DE INFECCIN

CADENA EPIDEMIOLGICA
RESERVORIO Pacientes: Agudos Subclnicos Portadores Personal salud Equipo y ambiente

MODO DE TRANSMISIN CONTACTO: Directo Indirecto Gotitas VIA AREA: como ncleos de gotculas Suspensin VECTOR

HUESPED SUSCEPTIBLE
Pacientes Empleados Comunidad

QUE FACTORES PROPICIAN LAS IAAS: pacientes agente infraestructura- medio ambiente

DEFINICION DE IAAS

Son las contradas durante la hospitalizacin o en otro servicio de asistencia y que se desarrolla en un paciente despus de 72 horas de atencin dependiendo del periodo de incubacin del agente infectante y que no estuviese presente o incubndose al momento de la admisin del paciente:

una infeccin adquirida durante una hospitalizacin anterior que aparece durante la semana posterior al alta En caso de heridas quirrgicas la infeccin puede manifestarse luego del alta del paciente, hasta 30 das posterior. implantes hasta un ao despus.

Si colocaron ambulatorio

AGENTE

Depender de:

Virulencia/severidad Inoculo Resistencia bacteriana (polifarmacoresistentes- mal uso de ATB). Tipo de agente: bacterias, virus, parsitos, hongos..

Va: infeccin: endgena (m.o propio de la flora del paciente) cruzada contrae a travs de otra persona o del medio ambiente (externo)

Transmisin: objetos inanimados contaminados, sustancias contaminadas, vehculos aerosoles, entre otros.
MICROORGANISMOS: cada hospital es un nicho especial

Cadena se inicia a partir de un paciente infectado o colonizado Un trabajador de salud toca pte. infectado y luego contacta con uno sano.

PACIENTE

Edad Inmunidad Coinfeccion Intervenciones Dx. y teraputicas Suceptibilidad a m.o oportunistas Radiacin Disminucin o falta de barreras naturales Malnutricin Introduccin de objetos o sustancias contaminadas MEDICAMENTOS: antibiticos, esteroides PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS

AMBIENTALES

rea de pacientes infectados o con mayor riesgo Hacinamiento Traslado de pacientes de un rea a otra Concentracin de pacientes vulnerables Equipo y superficies contaminadas Limpieza deficiente
PERSONAL de SALUD: actitud, habilidades y conocimientos ESTUDIANTES DE CIENCIAS DE LA SALUD DEMANDA DE SERVICIOS VS. RECURSOS POLITICAS, NORMAS, REGLAMENTOS, etc. de la INSTITUCION SOBRE EL TEMA. INTERS AUTORIDADES HOSPITALARIAS Y F. de MEDICINA

SUPERFICIES CONTAMINADAS*

Camas Tensimetros Expedientes Atriles y gigantes Chapas y cerraduras Trapeadores Termmetros Estetoscopios

Pisos Tanques hidroterapia Ropa de cama Oxmetros de pulso Pijamas Mesas de noche y su contenido Grifos Carros Sillas de rueda Etc tecnologia

Cuando el personal de salud toca estos objetos se contamina el 42% de las veces

*Boyce JM, Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-6 11

DEFINICIONES DE IAAS

Uso de lineamientos y clasificacin de CDC y OPS/OMS MINSAL Utilizan criterios clnicos y epidemiolgicos Definiciones de alrededor de 50 sitios de infecciones Permanecen en forma endmica y epidmica (brotes), aumentando la tasa de incidencia. Definiciones simplificadas (donde no hay mtodos diagnsticos) Sitios mas comunes:

IVU Vas respiratorias inferiores (NN) Infecciones de sitio quirrgico Infecciones de piel y tejidos infecciones de vas respiratorias altas

DEFINICIONES DE CASO
Infeccin de Vas Urinarias relacionadas a sonda transuretral (80%)

Es la infeccin de vas urinarias asociada a catter (colocado en los 7 das anteriores) y cumplir al menos uno de los siguientes criterios:

1. Uno de los siguientes: fiebre > 38, urgencia miccional, poliaquiuria, disuria o hipersensibilidad supra pbica y uro cultivo positivo con no mas de dos especies de mo (10 5 x cm3) 2. dos de los siguientes: fiebre > 38, urgencia miccional, poliaquiuria, disuria o hipersensibilidad supra pbica y uno de los siguientes:

Tira reactiva positiva a esterasas leucocitarias y/o nitritos, piuria Prueba de Gram en sedimento urinario Dos urocultivos con aislamiento reiterado del mismo MO (bacteria gram negativa o S saprophyticus) con 10 2 colonias /ml Menos de 10 5 colonias en urocultivo, paciente ya tratado con ATB Diagnostico medico de IVU 80% asociado a sonda vesical El medico instituye una terapia adecuada para IVU
endogena: E: Coli Hospitalaria: Klebsiella

IVU NOSOCOMIAL ASOCIADA A SONDA:

ExGralOrina: inicial: uretritis y ETS; medio chorro: IVU; EGO en ptes con catter: tcnica estril al aspirar orina del tubo o del dispositivo especial de la sonda. Nunca desconectar ni elevar bolsa por arriba de vejiga. NO cultivar de bolsa recolectora. Cambiar catter antes de antibioticoterapia y antes de UROCULTIVO, que debe sembrarse antes de 2 horas. Evaluar cuidadosamente su necesidad e indicaciones.

INFECCIN DE SITIO QUIRRGICO

Tasa estimada de 0.5-15% Aumenta la estancia hospitalaria entre 3 a 20 das Aumenta el costo financiero de tratamiento Depende de grado de contaminacin durante intervencin: limpio, limpio-contaminado, contaminado, sucio Otros factores de riesgo durante la intervencin:

tiempo calidad tcnica quirrgica presencia cuerpos extraos infeccin concomitante en otros sitios afeitar al paciente experiencia de personal quirrgico flora de la piel, flora sitio operatorio exogeno: equipo medico endogeno: flora de la piel y del sitio operatorio

Infeccin de sitio quirrgico (Herida limpia o limpia contaminada)

Es la infeccin que ocurre en cualquier regin que se halla manipulado durante procedimiento quirrgico, dentro de los 30 das despus de la ciruga o en un ao si se coloco prtesis o implante.

Toma en consideracin aspectos clnicos y de laboratorio Clasificacin: Incisiones Superficial (IS) Incisional Profunda (IP) rgano Espacio (OE)

Incisional Profunda (ISQIP) INCISION SUPERFICIAL

Es la infeccin que ocurre en el sitio de la incision dentro de los 30 das despus de la ciruga y que involucra piel y tejido celular subcutaneo y que cumple con al menos uno de los siguientes criterios:

Drenaje purulento de la herida con o sin confirmacin de laboratorio Organismos aislados de cultivo obtenido de muestra sptica. Y al menos uno de los siguientes sntomas:

Fiebre o hipotermia Edema Dolor eritema Herida abierta deliberadamente por el cirujano Dx de infeccin (medico)

NO reportar como ISQISR:

mnimo drenaje puntos de sutura Quemaduras infectadas Infeccin superficial que se extiende hasta fascia y musculo

Incisional Profunda (ISQIP)

Es la infeccin que ocurre en el sitio quirrgico dentro de los 30 das despus de la ciruga o en un ao si se coloco prtesis y que tejidos o espacios por debajo de la fascia subyacente y que presenta al menos uno de los siguientes criterios:

Drenaje purulento de la incisin profunda por debajo de la fascia Herida que se abre espontneamente o por cirujano. Y al menos uno de los siguientes sntomas:

Fiebre (>38.4) o hipotermia Dolor localizado Eritema Sensibilidad

Presencia de absceso u otra evidencia de infeccin (laboratorio, patolgico) Dx de infeccin (medico)

rgano/Espacio (ISQOE)

Es la infeccin que ocurre en el sitio quirrgico dentro de los 30 das despus de la ciruga o en un ao si se coloco prtesis y que involucra cualquier regin (excepto incision) y que para su localizacin se asignan sitios especficos tejidos y que incluye uno o mas de los siguientes criterios:

Secrecin purulenta del rgano o espacio del drenaje colocado Organismo aislado por cultivo obtenido de muestra asptica de fluido o del tejido de rgano espacio Presencia de absceso o evidencia de infeccin que involucra rgano espacio o encontrado durante la intervencin (Rx o histopatologico) Dx de infeccin (medico)

ISQ: PREVENCIN
Reduccin de la carga bacteriana en el SQ:

bao y limpieza local preparacin rea operatoria: recorte del pelo, si es necesario; lavado quirrgico; antibiticos profilcticos; conciencia; (zona de alto riesgo para el paciente); esterilizacin; prevencin de hipotermia; control de glicemia post operatoria;

prevencin en la sala de operaciones

control de comorbilidades, etc, etc,

incluye NO DESCUBRIR HERIDAS SI NO LO AMERITAN.

NEUMONA NOSOCOMIAL

Tasa del 3% da

FACTORES DE RIESGO: huesped: edad, enfermedades subyacentes, alteraciones del nivel de conciencia, ciruga torcica o abdominal, trauma severo, broncoscopa reciente. Dispositivos: duracin, intubacin traqueal, Vent.Mecan. continua, sondas oro o nasogstricas, cambios frecuentes de tubos. Colonizacin nasofarngea o del estmago: previas admisiones y uso de ATB; profilaxis de ulceras de estrs, equipo contaminado Patrn bacteriano local de resistencia.

Endgenas: m.o. estomago, FN, Exgenas: equipo contaminado

Patogenia: aspiracin de bacterias orofarngeas. Diagnstico: RETO PARA EL CLNICO Sospechar cuando: cambios Rx. Trax, secreciones purulentas, fiebre> 38 y leucocitosis. CULTIVOS: DIFICULTADES con flora orofarngea. Ideal: muestras distales de secreciones, lavado bronquioalveolar, aspirados traqueales, Ex. Esputo: solo si no tiene VM , Hemocultivos., Tambin neumonas por hongos y virus

Alta mortalidad

Se puede hacer mediante el empleo de uno o ms de los siguientes criterios:

Criterios clnicos: a) Fiebre >38C sin otra causa b) Leucopenia<4000/ mm o leucocitosis >12000/ mm c) Cambio en las caractersticas de las secreciones bronquiales, aumento en la produccin o en la necesidad de aspiraciones d) Apnea e) Polipnea f) Aleteo nasal con retraccin del trax i) Estertores o roncus j) Tos nueva o progresiva En adultos > 70 aos: cumplir con dos criterios previos, estado mental alterado sin otra causa aparente y cumplir dos de los siguientes: a) Cambio en las caractersticas de las secreciones respiratorias b) Aumento en la produccin o en la necesidad de aspiraciones c) Deterioro del intecambio gaseoso (aumento de los requerimientos de O2, de saturacin o cada del Pa O2/FI O2 o aumento de las demanda ventilatoria). Criterios radiolgicos, que cumpla al menos uno de los siguientes criterios: a) Infiltrado alveolar b) Broncograma areo c) Infiltrado nuevo o empeoramiento de un infiltrado previo, opacidad alveolar por TAC torcico (sensibilidad 69%)

Criterios bacteriolgicos que cumpla al menos uno de los siguientes criterios:

a) Hemocultivo (+) b) Cultivo (+) del lquido pleural c) Cultivo cuantitativo (+) de una muestra obtenida por un mtodo que minimice la contaminacin del material del tracto respiratorios inferior (lavado broncoalveolar , cepillado pulmonar) Ms del 5% de clulas obtenidas del lavado bronco-alveolar con bacterias intracelulares en el examen microscpico directo; para determinar que la muestra es adecuada , debe contener >25 PMN y <10 clulas epiteliales d) Cultivo histolgico mostrando por lo menos una de las siguientes evidencias de neumona: absceso, foco de consolidacin con intensa acumulacin de PMN en bronquios y alvolos, cultivo (+) del parnquima pulmonar, evidencia de invasin del parnquima pulmonar por hifas o pseudohifas fngicas.Diagnstico mdico de neumona nosocomial

NEUMONA NOSOCOMIAL: PREVENCIN

Capacitacin y concienciacin. Higiene o lavado de manos Limpieza bucal con clorhexidina Disminucin de la colonizacin estomacal por el uso de sucralfato Adecuada limpieza y descontaminacin equipo Reemplazo de circuitos slo si es necesario Respaldo a 30 a 45 grados.

INFECCIN DE CATTER CENTRAL

Origina Bacteriemia nosocomial (5% de las IN, mortalidad mayor al 50%)

. Secrecin purulenta con o sin cultivo de un sitio de un catter intravenoso o aguja, son suficientes para diagnosticar una infeccin relacionada a catter y/o paciente con dos o ms de los siguientes criterios: a) Calor, dolor, edema y rubor b) Drenaje purulento del sitio de entrada del catter o tnel subcutneo. c) Tincin de Gram positiva del sitio de entrada del catter o del material purulento. d) Cultivo positivo del sitio de insercin, trayecto o puerto del catter

PERITONITIS ASOCIADA A DILISIS PERITONEAL

TRES CONDICIONES A DIFERENCIAR:

1.- Infeccin del sitio de insercin del catter de dilisis: requiere constatar signos inflamatorios y descarga purulenta. Mejor si hay cultivo. 2.-Infeccin del tunel subcutneo del catter de dilisis: Buscar: signos inflamatorios a lo largo del trayecto subcutneo del catter, celulitis y descarga purulenta. Si hay cultivo, se perfecciona la definicin. 3.- Peritonitis: Al menos Dos de los siguientes: 3.1 sntomas y signos de peritonitis 3.2 dialisado turbio 3.3 dialisado con > de 100 leucocitos por mm3 y al menos con 50% de polinucleares. 3.4 cultivo microbiolgico positivo o tincin de gram con resultado positivo.

PREVENCION Y CONTROL DE IAAS

PROCESOS, PRACTICAS ,MEDIDAS, ACTIVIDADES O ACCIONES BASADAS EN EVIDENCIA CIENTIFICA DIRIGIDAS A IDENTIFICAR, MEDIR ,PREVENIR Y CONTROLAR LOS RIESGOS EXISTENTES PARA ADQUIRIR Y TRANSMITIR IAAS EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD.

NIVELES DE CONFIANZA DE LAS MEDIDAS DE CONTROL DE LAS I.N.

CATEGORIA I: CON PRUEBA DE EFICACIA (evidencia)

ESTERILIZACIN
LAVADO/HIGIENE DE MANOS DRENAJE CERRADO DE VIAS URINARIAS

CUIDADOS DE CATTERES E.V.

TCNICA LIMPIA DE CURACIN (asepsia y antisepsia) ANTIBITICOS PREOPERATORIOS SELECTIVOS

CUIDADOS DEL EQUIPO DE VENTILATORIO

PREVENCIN DE HIPOTERMIA PREPARACIN CORRECTA REGIN PREOPERATORIA

PRECAUCIONES ESTNDAR
OMS/OPS: Son las precauciones bsicas para el control de la infeccin que se deben usar, como un mnimo, en la atencin de todos los pacientes.
Entonces deben aplicarse rutinariamente*, independiente del diagnstico del paciente a fin de minimizar la transmisin del paciente al personal y viceversa.

Lavado o higiene de manos (ordinario, antiseptico-1, quirurgico-35-esteril , normativa

Equipo de proteccin personal (Guantes, mscara, lentes) Higiene respiratoria y etiqueta de la tos. Prevencin punciones/cortaduras Manejo de cortopunzantes Higiene personal, ropa protectora

*BASADO EN LA EVALUACIN DEL RIESGO Y GRADO DE CONTACTO

DESPUES QUE LAS GOTITAS, QUE CONTIENEN PATGENOS, CAEN SOBRE OBJETOS, STAS DEBEN SER TRANSPORTADAS POR CONTACTO.

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ESTRATEGIA DE ORO
HIGIENE DE MANOS

CDC Precautions Guideline & WHO SEA

PREVENCIN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES: MEDIDAS COMPROBADAS

LAVADO O HIGIENE DE MANOS : medida ms eficaz y efectiva

Clnico: Alcohol-gel: preferida en el HNRosales Agua y jabn: Uso de guantes siempre exige lavado o limpieza de manos.

Cumplimiento de rutina, evitar exceso o defecto de gel Conciencia de lavarse las manos: cuando

Cumplimiento (norma) y Supervisin SALUDO DE MANOS: situacin de riesgo.

Sin embargo, baja adherencia en cumplimiento

Cul es la situacin en el H N Rosales?

LAVADO/HIGIENE DE MANOS: PRINCIPAL ESTRATEGIA EN LA PREVENCIN DE IAAS FACTORES QUE AFECTAN LA ADHERENCIA A LA PRACTICA DE HM/L M OMS: rango del 5 al 89 % S/pases, tipo hospital, metodologa, etc Profesin y categoras dentro de las mismas Sexo del trabajador de salud. rea de trabajo Momento del da o semana Uso de guantes Tipo y edad del paciente RELACIN NUMERO PACIENTES/PERSONAL Distribucin, nmero y calidad de insumos Capacitacin y supervisin MODELAJE DE SUPERIORES Ausencia de acciones punitivas/reglamentos INTERS DE AUTORIDADES.

HOSPITAL NACIONAL ROSALES ACCIONES DE LAVADO E HIGIENE DE MANOS TOMADAS POR EL PERSONAL DE SALUD AGOSTO-DICIEMBRE 2011
15% LM AGEL NINGUNO 71%

14%

HOSPITAL NACIONAL ROSALES CUMPLIMIENTO GENERAL DE LOS MOMENTOS DE LAVADO E HIGIENE DE MANOS(PORCENTAJES) AGOSTO-DICIEMBRE 2011
60 50 40 30 20 10 0

38.2 21.9

50.7 4.7

55.6

Antes del contacto

Despus del contacto

Antes de una tarea asptica

Despus de alrededores

Despus de fluidos

HOSPITAL NACIONAL ROSALES CUMPLIMIENTO DEL LAVADO E HIGIENE DE MANOS POR CATEGORIA PROFESIONAL(PORCENTAJES) AGOSTO-DICIEMBRE 2011
50 40 30 20 10 0 39.4 31.4 17.1

Medico

Enfermera

Interno

HOSPITAL NACIONAL ROSALES/Unidad de Epidemiologa ESCUELA DE MEDICINA, UES/ Laboratorio de Habilidades

IMPLEMENTOS PARA LAVADO/ HIGIENE DE MANOS EN LOS SERVICIOS ESTUDIADOS.

AGOSTO-DICIEMBRE 2011 Implemento frecuencia

si
LAVAMANOS AGUA JABON TOALLA ALCOHOL-GEL EN PUNTO DE ATENCIN

(servicios)

14 14 14 6 13

100 100 100 42.9

92.82

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS IAAS

oportuna, constante y sistemtica de los casos de IAAS que se presentan para su intervencin.

Deteccin

SISTEMA DE VIGILANCIA

Vigilancia dirigida a unidades de alto riesgo. Vigilancia orientada a sitios de infeccin. Vigilancia definida a factores de riesgo especficos.

Infecciones asociadas a catteres vasculares centrales. Neumona asociada a ventilacin mecnica. Infecciones del sitio quirrgico en cirugas tipo 1 y tipo 2. Infecciones de vas urinarias asociadas a sonda trans uretral. Infecciones asociadas a dilisis peritoneal.

H N ROSALES, ESTUDIO DE INCIDENCIA: TOTAL DE IAAS DETECTADAS, FEB A NOV. 2012

Infeccin
Asoc. a catter Dilisis peritoneal Ventil. Mecnica

No.

Porcentaje

303
203 196 55 26

38.7
25.9 25.0 7.0 3.3

S. T. Uretral
Cat. Venoso Central

Ciruga I y II

TOTALES

783

100

HN ROSALES: PREVALENCIA DE IAAS Y DEL USO DE ANTIBITICOS, NOV 2012 PRIMERAS IAAS EN MEDICINA Y CIRUGA.
MEDICINA (34) 1 CIRUGA (28)

NEUMONIA, esp. Asoc. A VENTILADOR: 12 casos (35.3 %) ASOCIADA A CATETER DIALISIS PERITONEAL: 11 (32.4 %)

+SITIO QUIRURGICO +ASOCIADA A CATETER URETRAL: 7 casos (25.0%) c/u. FLEBITIS: 5 (17. 9 %)

+ASOC. A CATETER URETRAL +TEJIDOS BLANDOS +SIT. ENTRADA CVC: 3 (8.8 %) c/u +SITIO QUIRRGICO SUPERF +SITIO ENTRADA. CATET. PERIF.: 1 (2.9 %) c/u

NEUMONA: 4 (14.3%)

TEJIDOS BLANDOS: 3 (10.7 %j)

BACTEREMIA ASOC. a CAT. VENOSO CENTRAL: 2 (7.1%)

Vigilancia del uso de antimicrobianos (BACTERIOLOGIA) Vigilancia de las bacterias nosocomiales

http://dvs.salud.gob.sv/centinela/vrb/ WHONET

HN ROSALES: PREVALENCIA DE IAAS Y DELUSO DE ANTIBITICOS, NOV 2012 PERFIL BACTERIANO COMBINADO DE PACIENTES CON IAAS, DEPTOS. DE MEDICINA Y CIRUGA

AGENTE ETIOLOGICO
S. aureus E. coli K. pneumonie P. aeruginosa A. baumanii Streptococcus mitis P. miriabilis Staphilococcus haemoliticus

Frecuencia Porcentaje
8 7 6 4 25.8 22.6 19.4 12.9 6.4 3.2 3.2 3.2

2 1 1 1

E. cloacae

1
31

3.2
100.0

INTRUMENTOS LEGALES Y PROGRAMAS DEL MINSAL Y HNROSALES PARA EL CONTROL DE INFECCIONES EN LA ATENCIN SANITARIA

MINSAL Manual de procedimientos tcnicos para la vigilancia, prevencin y control de las infecciones nosocomiales, (2009) Norma para el control de las Infecciones en la Atencin Sanitaria (2010) Lineamientos para el control de las Infecciones en la Atencin Sanitaria (2010) Lineamientos tcnicos sobre Bioseguridad (2012) Programa de mejoramiento continuo de la calidad. H N ROSALES Gua tcnica para la prevencin de IAS para estudiantes de ciencias de la salud (2011). Comit de Infecciones Nosocomiales

MINSAL: NORMA PARA EL CONTROL DE LAS INFECCIONES EN LA ATENCIN SANITARIA

Art. 13: Fomentar el conocimiento y poner en prctica medidas de bioseguridad. Art. 14: Investigar y documentar todo brote de IAS y reportarlo a nivel local y central. Art. 24.- Todo personal que realiza procedimiento invasivo, debe cumplir las tcnicas de asepsia y antisepsia segn norma de bioseguridad Art. 28.- Sanciones.

CAUSAS GENERALES DE IAAS

Paciente Personal de salud Medio ambiente Tipo de hospital (agudos/escuela/organizacin/diseo/ubicacin/ presupuesto) Inters de autoridades: Normas y procedimientos/ clima y cultura organizacional / mstica. Ausencia de mecanismos de monitoreo y supervisin; retroalimentacin Capacitacin/entrenamiento insuficiente.

Generalidades Concepto Factores propiciadores Definiciones de IAAS mas frecuentes Prevencin y control Vigilancia de las IAAS Datos prevalencia e incidencia Respaldos legales ministeriales

GRACIAS
LA DIFICULTAD ES ENORME PERO LA RECOMPENSA ES MAYOR. SALVAR VIDAS ELEVAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE MEJORAR LA SALUD DE MILLONES DE USUARIOS