ACCESOS VENOSOS CATETERES

Dr. Eduardo Ferraresi Htal. R.Rossi / La Plata

Consideraciones anatomicas Cuestiones Pre Procedimiento Puncion de Vena Yugular Int. Puncion de Vena Subclavia Tipos de Cateteres venosos

OBJETIVOS

Reconocer las complicaciones Control Radiologico Reducir los riesgos de Infeccion Maniquies de entrenamiento Examen de autoevaluacion

ACCESO VENOSO
Definicin
Lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura venosa con el exterior mediante un dispositivo tubular, por maniobras de puncin o individualizacin quirrgica, con el objetivo de administrar soluciones parenterales, medicinas, realizar determinaciones hemodinmicas o extraer sangre para analizar

Consideraciones Anatomicas
YUGULAR INTERNA YUGULAR EXTERNA VENA SUBCLAVIA

Consideraciones Anatomicas

Vena Yugular Interna

Consideraciones Anatomicas
La vena yugular interna y la vena subclavia son las mas comunmente usadas para obtener accesos al sistema venoso central. La vena yugular interna derecha es preferida, respecto de la izquierda, dado que cae mas directamente en la vena cava superior

Consideraciones Anatomicas
La vena yugular interna es relativamente superficial y se encuentra cercana, anterior y lateral a la arteria carotida. El conducto toracico esta muy proximo a la vena yugular interna izquierda. Su puncion accidental puede causar un quilotorax El vertice pulmonar esta cercano y posterior a la vena subclavia y a la arteria carotida
Carotida a

Yugular Interna v.

Subclavia v.

VYI AC

Conducto Toracico

Consideraciones Anatomicas
La vena subclavia se extiende desde el borde lateral de la primera costilla hasta la articulacion esterno-cavicular para luego formar un tronco comun con la vena yugular interna La vena subclavia se situa por debajo de la clavicula y por arriba de la arteria subclavia No es infrecuente encontar un par de valvulas en la terminacion de la vena subclavia Observe la proximidad del nervio frenico con la vena subclavia en ambos lados

Consideraciones Anatomicas
Para acceder a la vena yugular interna son muy buenas referencias las inserciones claviculares y esternales del musculo esternocleidomastoideo
Observe la proximidad de la traquea y el esofago
Traquea Esofago

Consideraciones Anatomicas
Distancias Aproximadas
Vena Yugular Interna derecha a Vena Cava* Vena Subclavia derecha a Vena Cava* 16.0 cms. 18.4 cms.

Vena Yugular Interna izquierda a Vena Cava

Vena Subclavia izquierda a Vena Cava

19.1 cms.
21.2 cms

Consideraciones Anatomicas

ARTERIA FEMORAL

VENA
FEMORAL

Consideraciones Anatomicas

Dos traveces de dedo (aprox 4 cm) por debajo del ligamento inguinal y por dentro de la arteria A medio camino entre la Sinfisis Pubiana y la Espina Iliaca AnteroSuperior

Vena Femoral

Consideraciones Anatomicas

CEFALICA BASILICA

Consideraciones Anatomicas

Venas Basilica y Cefalica

Pre-Procedimiento
Rx de Torax Coagulograma

Elementos del Cateter

Sitio de Eleccion
Lugar Yugular Externa

Pros
Facil visualizacion Segura para pacientes con coagulopatias Bajo riesgo de neumotorax

Cons
Dificil de punzar Posibilidad de pasar el cateter al brazo

11/2/2013

Yugular externa

Sitio de Eleccion
Lugar Yugular Interna Pros
Gran vaso Facil de localizar Facil acceso Corto trayecto a la vena cava superior Bajo riesgo de neumotorax

Cons
Incomodo para el paciente Dificil cura y mantenimiento Cerca de la arteria carotida Facil contaminacin Dificultad para el maintenimiento en las lesiones de traquea y cuello

11/2/2013

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Rote la cabeza hacia el lado izquierdo. Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico

Afeite si hubiera bello en el cuello

Prepare un amplio campo quirurgico esteril

Pinte con clorhexidina (u otro antiseptico) desde la mandibula inferior y cuello hasta la clavicula.
Hagalo desde el centro del area y en forma circular hacia afuera

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Cubra totalmente al paciente incluyendo cabez, torax y abdomen. Palpe el pulso carotideo y reconozca los demas reparos anatomicos: Traquea Vena yugular externa M. esternocleidomastoideo

Pulso Carotideo Traquea

Yugular Externa

M. esternocleidomastoideo

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Coloque al paciente en una leve posicion de Trendelenburg Continuamente palpe y sostenga la arteria carotida. Anestesie desde lo alto del cuello hasta por encima de la vena yugular externa. Realice una anestesia adecuada y profunda pero evite borrar los reparos anatomicos con volumenes importantes de lidocaina

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Mientras palpa la arteria carotida avance con la aguja atraves de la piel Coloque la aguja-jeringa a 30 teniendo como referencia el angulo formado entre los haces esternal y clavicular del esternocleidomatoideo Avance lentamente siguiendo el margen lateral del musculo y ejerciendo una leve succion con la jeringa Si la presion venosa es baja no habra dificultad en atravesar la vena yugular y entonces no observaremos el flash de sangre en la jeringa.

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Este seguro que la sangre fluye
facilmente al aspirar. Si es posible, antes de retirar la jeringa pidale al paciente que interrumpa durante unos segundos la respiracion. Esto minimiza la posibilidad de entrada de aire atraves de la aguja al retirar la jeringa Si accidentalmente se punzara la arteria carotida, retire la aguja y

presione sobre la arteria sin ocluirla

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Avance el alambre guia atraves de la aguja. Este deberia pasar facilmente a la vena. Si asi no fuera, rote el alambre guia y avance suavemente. Si no progresa, retire el alambre y la aguja al unisono!! Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Dejando el alambre en su lugar quite cuidadosamente la aguja. Luego avance con un dilatador teniendo al alambre como guia. Una pequea insicion el la piel ayudara a intriducir el dilatador. Avance con este hasta que este totalmente introducido. Luego quitelo cuidadosamente . .

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Avance con el cateter sobre el alambre guia. Una vez introducido el cateter retire el alambre

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina.

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Asegure el cateter con varios puntos de sutura Selle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter.

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Sitio de Eleccion
Lugar Subclavia Pros
Gran vaso Tolera altos flujos Facil curacion y mantenimiento

Cons
Cerca del vertice pulmonar Cerca de la arteria subclavia Dificil control del sangrado

Sin restriccion para el paciente Riesgo de neumotorax Baja tasa de infeccion

11/2/2013

Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos

Una vez confirmado el procedimiento y si no fuera una emergencia, Ud. debe hacer firmar a la familia el Consentimiento Informado Solicite una rutina de laboratorio donde debe priorizar el estudio de la coagulacion Cubra al paciente con un campo esteril Reconozca siguientes reparos anatomicos: Clavicula Primera costilla Hueco supraesternal Proceso Coracoideo
Hueco supraesternal

Clavicula

Primera costilla Proceso Coracoideo

Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos

Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico Afeite, suavemente, si tuviera bello en el cuello y region supra e infraclavicular Prepare un amplio campo quirurgico esteril Pinte con clorhexidina desde la mandibula inferior y cuello hasta aprox. 15 cm por debajo de la clavicula. Hagalo desde el centro del area y en forma circular Rote la cabeza hacia el lado contralateral a la vena que va a punzar. La extensin del brazo omolateral puede enderezar una vena subclavia tortuosa y facilitar el pasaje del alambre de gua

Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos

Coloque al paciente en posicin de Trendelenburg leve. Un rollo pequeo entre los hombros puede abrir el espacio entre la clavcula y la primera costilla y facilitar el procedimiento. Anestesiar el tejido y las estructuras adyacentes al hueso. Estas incluyen la primera costilla y la clavcula.

Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos

Dirija la aguja hacia el hueco supraesternal, succionado suave y permanentemente. Esta debe pasar por debajo de la clavicula. Haga al paciente contener la respiracion, esto puede alejarnos de la pleura pulmonar Si el paciente estuviera en ARM, en el momento de pasar por debajo de la clavicula haga que quien lo asista desconecte el respirador Una vez que la sangre est presente en la jeringa, rote el bisel de la aguja 90 en direccin caudal.

Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos

Clavicula Subclavia V.

Es importante que la direccion de la aguja, y sobretodo cuando se esta por debajo de la clavicula, sea de abajo hacia arriba para evitar punzar la pleura y generar un neumotorax La aparicion de burbujas en la jeringa durante el procedimiento puede estar denunciando una puncion pulmonar

Neumotorax

1st Costilla

Subclavia V.

Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos

Pase el alambre gua lentamente si no nota resistencia. Algunas veces el alambre puede pasar a la vena yugular. Si es as, retire unos centimetros el alambre y girelo suavemente. Esta maniobra facilitar el pasaje a la vena cava superior

Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos

Haga una pequea incisin con un bisturi Traccinando del alambre gua introduzca el dilatador hasta el vaso sanguneo. Puede tener alguna resistencia al pasar el dilatador o el catter entre la clavcula y la primera costilla. Tome cuidados especiales para no doblar el alambre gua o retorcer o mellar el dilatador al pasar por debajo de la clavicula

Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos

Asegure el cateter con varios puntos de sutura Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina. Selle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter.

Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos

Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos

1
2 3

Puncion del Confluente Yugulo-Subclavio

Puncion del Confluente Yugulo-Subclavio

Sitio de Eleccion
Lugar Femoral Pros
Facil acceso Gran vaso Buen acceso durante la reanimacion

Cons
Movilidad disminuida Riesgo aumentado de trombosis, flebitis e infeccin Facil contaminacin Cerca de la arteria femoral Dificil mantenimiento y curacion

11/2/2013

V= Vena Femoral / A= Arteria Femoral / N= Nervio Femoral 1= Abductor largo / 2= Abductor corto / 3= Pectineo / 4= Psoas Iliaco 5= Sartorio

Puncion Femoral

Tecnica esteril Anestesie con Lidocaina al 2% Introduzca la aguja a 45o respecto de la piel y apunte el bisel hacia el ombligo

CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)

Definicin
Para que un cateter, colocado en una vena, sea considerado CVC, su extremo distal debe estar situado en la vena cava superior

CATETERES
Material
POLIETILENO TEFLON

PVC
ELASTOMERO HIDROGEL

SILICONA
POLIURETANO

Material
Polietileno
Ventajas: Duro y firme; resistente a
las grasas y aceites, as como a otros agentes qumicos.

Desventajas: Puede hacerse

demasiado rgido. Al hacerse un nudo, el material mantiene memoria

Material
Tefln
Ventajas: Resistente a los agentes qumicos. Muy flexible. Desventajas: Memoria; alta incidencia de
trombosis; puede hacerse rgido.

Material
PVC
Ventajas: Firme en la insercin pero
flexible dentro del vaso; resistente a la abrasin. Desventajas: Alta absorcin de algunas drogas; alta incidencia de trombosis

Material
Elastmero Hidrogel
(gomas o cauchos)

Ventajas: es previsible un ablandamiento y

cambio de tamao en contacto con la sangre; rgido en la insercin.

Desventajas: debe ponerse en contacto

con lquido antes de su insercin.

Material
Silicona
Ventajas: Es el ms biocompatible;
tromborresistente; muy flexible y manejable. Resistente a las mezclas qumicas.

Desventajas: Puede hacer nudos; tolera

mal las presiones. Algunos de ellos no pueden colocarse por tcnica percutnea.

Material
Poliuretano
Ventajas: Alto grado de biocompatibilidad;
duradero; tromborresistente; resistente a la mayora de los qumicos; poca tendencia a hacer nudos; las paredes del catter pueden ser muy finas.

CATETERES VENOSOS CENTRALES

INDICACIONES
Pacientes que requieran mltiples accesos venosos perifricos. Pacientes con limitado capital vascular perifrico. Pacientes que precisan monitorizacin de Presin Venosa Central. Pacientes que requieren Nutricin Parenteral Pacientes que necesitan recibir grandes cantidades de Fluidos Sangre. Pacientes a los que se extraen muestras sanguneas frecuentes. Pacientes bajo tcnicas depuradoras renales (dialisis). Pacientes que reciben infusiones hiperosmolares, con valores de PH extremos o sustancias causticas

CATETERES VENOSOS
PERIFERICOS

CENTRALES

PICC

TEMPORALES (no tunelizados)

PERMANENTES (tunelizados)
SEMI-IMPLANTABLES IMPLANTABLES
( ej:Hickman, Broviac )

( Port-a-cath )

CATETER ATRAVES DE UNA CANULA

Ej: PICC

CATETER ATRAVES DE AGUJA DE METAL

Ej: Trocar Enelsen

CATETER ATRAVES DE ALAMBRE GUIA

Ej: Tecnica de Seldinger

CATETER SOBRE AGUJA

Ej: Abbocath

CANALIZACION VENOSA

ACCESOS VENOSOS

Tunelizado

Implantado

PICC

ALGORITMO PARA LA ELECCION DEL CATETER

TIPO DE TERAPIA A INFUNDIR OSMOLARIDAD
<500 >500

PH <5 5-9 >9

CAUSTICA NO SI

ACCESO PERIFERICO
DURACION DE LA TERAPIA <3 DIAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS
CANULA

ACCESO CENTRAL
DURACION DE LA TERAPIA <4 SEMANAS
PICC

>4 SEMANAS
PICC

CANULA

Cambio cada 48 a 72 hs

CVC

CVC Tunelizado
PORTACAT

La relacion entre el Paciente y el Disposivo son factores que inducen tambien la eleccion

ELECCION DEL DISPOSITIVO DE ACCESO

Estado anatomo-vascular
Enfermedad del paciente Numero, tipo y osmolaridad de las soluciones
a infundir

Flujo requerido Frecuencia de uso Duracion del uso (dias, semanas o meses)

Preferencias - Medico / Paciente

VELOCIDAD DE FLUJO (F)

F=

d ( P1 P ) 2

16 L

d = diametro interno

P1 = presion en la entrada
P2 = presion en la salida L = longitud

= viscosidad

Velocidad de Flujo

1 Fr = 0,33 mm

CVC impregnado en ATB

Minocycline (Tetraciclina) y Rifampicina

Cateteres Autolubricados y con Heparina

La Lubricacion se activa instantaneamente al ponerse en contacto con la sangre

Con la temperatura corporal aumenta la compliance

Facilita la insercion y la tolerencia en los de larga duracion Disminuyen los mecanismos de trauma tisular

Reduce la adhesion plaquetaria y la aglomeracion bacteriana

Aumenta la tromborresistencia

Extremo del Cateter

Reduce el trauma sobre el endotelio vascular Reduce la incidencia en la formacion de trombos Minimiza las infecciones Facilita la insercion Aumenta la tolerancia en los de larga permanencia

CVC PERCUTANEO ( no tunelizable )

CVC PERCUTANEO (no tunelizado)

CATETERES VENOSOS CENTRALES

PERCUTANEOS (no tunelizables)
VENTAJAS

DESVENTAJAS

INSERCION, CAMBIO Y REMOCION

REMOCION ACCIDENTAL PROPENSION A LAS INFECCIONES

FACILES

.>

PROCEDIMIENTO AL LADO DE LA

RIESGOS EN LA INSERCION

CAMA

TERAPIAS A CORTO PLAZO (< A 4 SEMANAS) DIFICULTAD PARA LA ACTIVIDAD DEL PACIENTE

FACIL CONTROL DE INFECCIONES DISPONIBLES EN VARIOS LUMENES

IRRIGACION DIARIA CON HEPARINA

3 a 12 Fr / varios largos / 1 a 4 lumenes

C A T E

T
E

R
E S
MULTILUMEN

Usar una via exlusiva para Nutricion Parenteral

MULTILUMEN ??
SE REQUIERE CVC ?
NO
ACCESO PERIFERICO

SI
ARBOL VENOSO ADECUADO

SI
TERAPIA MULTIPLE

NO
CATETER MULTILUMEN

SI
CATETER MULTILUMEN

NO
CATETER UNA SOLA VIA

Sugerencias para el uso de las distintas luces en los cateteres multilumen

Proximal Muestras sanguneas Medicacin Administracin de sangre

Distal Monitorizacin PVC Altos flujos de lquidos viscosos Coloides Medicacin Nutricion Parenteral *

En caso de administrar Nutricion Parenteral, se debe usar esta luz exclusivamente para dicho fin

Cateteres Centrales de Insercion Periferica / PICC

1. Silicona o Poliuretano 2. Simple o doble lumen 3. Bajo flujo 4. Corta o larga duracion 5. Facil acceso

PICC

CVC DE INSERCION PERIFERICA / PICC

CATETERES VENOSOS CENTRALES

CON INSERCION PERIFERICA (PICC)
VENTAJAS DESVENTAJAS
SISTEMA VENOSO PERIFERICO INTACTO

BAJOS COSTOS DE INSERCION SIN RIESGO DE NEUMOTORAX < RIESGO DE INFECCION REMOCION FACIL SE COLOCAN AL PIE DE LA CAMA PARA CORTO Y LARGO PLAZO

BAJO FLUJO DEBIDO AL PEQUEO LUMEN Y GRAN LONGITUD

DIFICULTAD PARA LA EXTRACCIOIN DE SANGRE

INFUSIONES DIARIAS DE HEPARINA

CAMBIO DIARIO DE VENDAJES

3 a 5 Fr / 60 cm / 1 y 2 lumenes

CATETER TUNELIZADO
1. Simple o doble lumen 2. Flujo variable

3. Larga permanencia
4. Facil acceso 5. Cuff Dacron / Plata / ATB

CATETER TUNELIZADO - COLOCACION

VARILLA PARA TUNELIZACION

INTRODUCTOR DESCARTABLE (Chaucha)

CVC SEMI-IMPLANTABLE PARA TUNELIZACION

CVC SEMI-IMPLANTABLE PARA TUNELIZACION

MANGUITO

CVC SEMI-IMPLANTABLE TUNELIZADO

CATETER GROSHONG Con Valvula Sensible a la Presion

CATETERES VENOSOS CENTRALES

SEMI-IMPLANTABLES (Tnelizados) VENTAJAS

DESVENTAJAS

< FRECUENCIA DE INFECCIONES MENOR RIESGO DE REMOCION DURACION INDEFINIDA EL PACIENTE LO PUEDE UTILIZAR DISPONIBLE EN VARIOS

TROMBOSIS VENOSA REMOCION MAS DIFICIL

INFUSIONES RUTINARIAS DE HEPARINA RESTRICCION A LAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE

LUMENES

IMPOSIBILIDAD PARA CULTIVAR LA PUNTA

3 a 13 Fr / 40 a 90 cm / 1 y 2 lumenes

CATETER TOTALMENTE IMPLANTABLE

PUERTO SUBCUTANEO

1. Simple o doble lumen

2. Flujo habitualmente bajo 3. Larga permanencia 4. Su utilizacion requiere puncion con aguja

COLOCACION QUIRURGICA DEL PUERTO

PUERTO TOTALMENTE IMPLANTABLE

AGUJAS HUBER

Dispositivo para Localizacion y Fijacion del Puerto

PUERTOS SUBCUTANEOS

Plastico/Titanio

Titanio

Plastico

Doble Lumen

CATETERES VENOSOS CENTRALES

IMPLANTABLES
VENTAJAS

DESVENTAJAS

MENOR TASA DE INFECCION

PUEDEN MIGRAR EN EL BOLSILLO DIFICULTAD PARA EL ACCESO

NO REQUIERE CUIDADO DIARIO

SE HEPARINIZAN MENSUALMENTE NO LLEVA APOSITOS

PUNCION CON AGUJA NO CORTANTE DIFICIL CONTROL DE LA INFECCION

POCA LIMITACION A LA ACTIVIDAD DEL PACIENTE

DISPONIBLES CON UNA Y DOS VIAS < COSTO DE MANTENIEMENTO FACILMENTE DISIMULABLES

> PROPENSION A LA EXTRAVASACION

> COSTO DE INSERCCION

DURACION LIMITADA 1000-2000 PUNCIONES

Maniquies para Entrenamiento

Oclusion del Cateter

Causas Potenciales de Oclusion del Cateter

No tromboticas (42%) Mecanicas Precipitados Depositos Lipidicos

Tromboticas (58%)

Stephens L, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19:75-79.

TERAPIA FIBRINOLITICA EN CATETERES OCLUIDOS

UROQUINASA: De una dilucion de 5000 UI/ml tomar 1 ml, e inyectarlo dentro del cateter ocluido

ESTREPTOKINASA: Instile lentamente 250.000 UI en 2 ml de solucion dentro del cateter, cierrelo durante 2 hs. Luego aspire el contenido y lave con solucion salina
Craig Feied MD. G.Washington University Febrero 2001

ALTEPLASA: Es un activador del plasmingeno tisular, induce la conversin de plasmingeno a plasmina lo cual est intimamente involucrado en la fibrinolisis y la disolucin del cogulo Ensayos clnicos que utilizaron t-PA para la limpieza de catteres demostraron que es significativamente mejor que la uroquinasa para resolver completamente la oclusin e inducir un rpida funcionalidad del Haire WD, Atkinson JB, Stephens LC catter
Thromb Haemost 72: 543-547, 1994.

Alfimeprasa (estudio en fase III)

Set para Reparacion de Cateteres de Larga Permanencia

Reconozca las Complicaciones del Procedimiento

Complicaciones del Procedimiento

Puncion arterial
Mucho ms comn al intentar punzar la yugular externa. Fcil de reconocer por el flujo sanguineo. Se debe realizar compresion manual sin llegar a ocluir la arteria carotida Si la arteria subclavia es punzada, aplicar presin por arriba y por debajo de la clavcula.

Yugular interna 6.3-9.4 % Subclavia 3.1-4.9 %

Complicaciones del Procedimiento

Puncion arterial Neumotorax
Ms comun con la puncion subclavia. Tambien puede ocurrir con la yugular interna si el sitio de puncion esta muy cerca del vertice pulmonar Frecuentemente se observa dolor, tos y dificultad para respirar. Estos sntomas pueden estar ausentes en un paciente intubado o sedado. No siempre se observa ingreso de aire o burbujas en la jeringa

Yugular interna .1-.2% Subclavia 3.1-4.9%

Complicaciones del Procedimiento

Puncion arterial Neumotorax Arritmias
Se pueden registrar bradicardias por estimulo del seno carotideo al hacer presion en la colocacion de un cateteren en la yugular interna Las arritmias ventriculares pueden ser un signo cuando el alambre gua o el catter est en el ventrculo derecho. La posicin prolongada en Trendelenburg puede aumentar la precarga cardiaca y empeorar una isquemia miocardica que queda ahora al descubierto como una arritmia ventricular

Complicaciones del Procedimiento

Puncion arterial Neumotorax Arritmias Embolos de aire
Frecuentemente ocurre en pacientes hipovolemicos. Se puede observar disnea, broncoespasmo, desasosiego Coloque al paciente en Trendelenburg, y haga que contenga la respiracion

Complicaciones del Procedimiento

Puncion arterial Nneumotorax Arritmias Embolos de aire No puede avanzar el alambre guia

La razon mas comun es no haber ingresado a la vena. No progrese el alambre en contra de alguna resistencia. Rotar el alambre gua mientras avanza puede ayudar, si estamos dentro de una vena muy tortuosa. Extender el brazo homolateral al sitio de puncion puede ser til ante la dificultad de poder avanzar en la vena subclavia. Si no progresa retire el alambre y la aguja al unisono!! Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar

Complicaciones del Procedimiento

Puncion arterial Nneumotorax Si sangrara alrededor del Arritmias catter podria sugerir una Embolos de aire canulacin arterial. No puede avanzar el Alteraciones de la coagulacion? alambre guia El sangrado persistente Sangrado
Hematoma Yugular interna.1-2.2 % Subclavia 1.2-2.1 %

aumenta el riesgo de infeccin. NO CONTINE reemplazando la curacion QUITE EL CATETER

Cuestiones Pre Procedimiento

Una vez finalizado el procedimiento deje una curacion, con gasa seca esteril, sellando el sitio de insercion. Es de buena practica dejar escrito, sobre la curacion, la fecha de la colocacion. Para cumplir con el protocolo de curaciones tambien debe dejarse escrita la fecha de la ultima cura SOLICITE RX DE CONTROL!!!

Anormalidades Radiologicas

Observe que el cateter ingreso por la vena subclavia pero, luego avanzo por la yugular interna (o externa?)

Anormalidades Radiologicas

Observe que el alambre guia esta en la arteria pulmonar, luego de haberse cortado por intentar retirarlo atraves de la aguja

Anormalidades Radiologicas

Este cateter en la vena subclavia derecha fue colocado atraves de una puncion demasiado profunda por lo cual quedo montado sobre la primera costilla. Seguramente se tapara en corto tiempo

Anormalidades Radiologicas
Este es un neumotorax que se genero luego de varios intentos fallidos al punzar la vena subclavia derecha Observe la falta de trama pulmonar del lado derecho

Anormalidades Radiologicas

Este es un neumotorax a tension con desplazamiento del mediastino

Anormalidades Radiologicas

El catter subclavio ha perforado la vena cava superior por lo que ingreso al mediastino

Manejo del CVC

Recomendaciones
Elegir CVC con el menor numero de luces necesarios En adultos con uso uso estimado > 30 dias colocar PICC, cateter tunelizado o implantable. En nios < de 4 aos implantable Si el cateter fue colocado en situacion de emegencia reemplazar dentro de las 24hs En CVC no tunelizado para NP usar preferentemente la vena subclavia (o la que el operador realice habitualmente!!!) Usar siempre tecnica aseptica, incluyendo gorro, barbijo, camisolin y guantes, en la colocacion y recambio

Para la nutricion parenteral se debe usar siempre una via exclusiva!!!

Heparinizar los cateteres semi-implantables tipo Hickman o Broviack Los cateteres tipo Groshons no deben heparinizarse y los implantables (Port-a.Cath) solo una vez al mes

cont.. Recomendaciones
La experiencia del operador reduce claramente la incidencia de complicaciones.

Los operadores no deben realizar mas de tres intentos de puncion. Esto puede variar segun la situacion clinica del paciente (anatoma difcil, movimientos voluntarios e involuntarios, coagulopatias, etc.)
Conozca los reparos anatomicos Escoja la tcnica teniendo en cuenta, tambien, al paciente. Evite cateteres en las femorales Use tcnica estril escrupulosa. Pida asistencia si tiene dificultades. Reduzca el nmero intentos. Solicite una Rx y reconozca las complicaciones tempranamente. Siga un protocolo si sospecha infeccion relacionada con el cateter

Deje registro escrito del procedimiento.

CATETER VENOSO CENTRAL IDEAL PACIENTE

Impacto mnimo en la imagen corporal Fcil de usar Cmodo Libre de complicaciones Mantenimiento mnimo y econmico

PERSONAL
PAGADOR

Fcil de colocar/acceder Libre de complicaciones Insercin y mantenimiento econmicos Libre de complicaciones

GRACIAS!!
Preguntas??

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