Arritmias Supra y Ventriculares

ARRITMIAS SUPRA Y VENTRICULARES
Dra. Damayanty Gmez Villanueva Residente de tercer Ao de Medicina interna HCS ISSEMYM
BIBLIOGRAFIA

Bernal O. Enfermedades cardiovasculares en la mujer (IV) Arritmias cardiacas en la mujer. Rev Esp Cardiol. 2006;59(6):609-18 American Heart Association. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency care cardiovascular. 2005; 102. updated 2009 Sidney C. Smith, JR, Et al. Guas de Prctica Clnica del ACC/AHA/ESC 2006 sobre el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y la prevencin de la muerte cardiaca sbita Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1328.e1-51 Fuster et al. Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and Fibrillation--Executive Summary. A Report of the American College of ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial fibrilation, M. Baquero Alonso et al .Recomendaciones de buena prctica clnica en arritmias . SEMERGEN, 2010. Vargas J.Cuidado critico cardiovascular. Arritmias en la UCI. 2007.SCC. Vanegas D. Mecanismos de las arritmias cardacas. En: Cardiologa. Captulo 1. Tomo III. Sociedad Colombiana de Cardiologa. Primera Edicin 2000. Almendral y cosl. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en arritmias cardacas. (Rev Esp Cardiol 2007; 54: 307-367) Marino. El libro de la UCI, 3a ed Wolters,2010. Castellano C . Electrocardiografa clnica. Ed. Harcourt; 2002: pp. 276-304 Itrurralde F. Arritmias cardiacas. Ed. Mc Gaw Hill Interamericana; 2 edicin; 2002, pp.357 Vereckei et al. New algorith m using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia . Heart Rhythm, Vol 5, No 1, January 2008 Cusack. Arrythmias. Critical Care 2003, 7:349-350
EPIDEMIOLOGIA
El 2% de las admisiones hospitalarias por urgencia se deben a taquiarritmias, en aqullas con QRS angosto (<120 mseg)
el
45% corresponden a fibrilacin auricular el 35% a taquicardias supraventriculares el 8% a flter auricular el resto a otras taquiarritmias
En los casos en los que el complejo QRS es ancho el 80% o ms de las veces la arritmia es atribuible a TV y el resto son de origen supraventricular
Luis de Jess Coln Lizalde; El electrocardiograma en el diagnstico diferencial de las taquicardias con QRS ancho; Archivos de cardiologia, Vol. 74 Supl. 1/Enero-Marzo 2004:S44-
EPIDEMIOLOGIA
Mujeres :

tienen una frecuencia cardiaca media superior, un intervalo QT ms largo una menor duracin del complejo QRS menor voltaje de ste respecto a los varones Ms frecuentes la enfermedad del ndulo sinusal, la taquicardia supraventricular intranodal, la taquicardia ventricular idioptica del ventrculo derecho, y el sndrome QT largo congnito y adquirido
Hombres: mayor prevalencia con:
Bloqueo auriculoventricular, hipersensibilidad del seno carotdeo, fibrilacin auricular, taquicardia supraventricular con va accesoria, sndrome de Wolff-Parkinson- White, taquicardia ventricular por reentrada, fibrilacin, ventricular y muerte sbita, as como el sndrome de Brugada
Almendral y cosl. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en arritmias cardacas. (Rev Esp Cardiol 2007; 54: 307-367)
TAQUIARRITMIAS
M. Baquero Alonso et al .Recomendaciones de buena prctica clnica en arritmias . SEMERGEN, 2010
M. Baquero Alonso et al .Recomendaciones de buena prctica clnica en arritmias . SEMERGEN, 2010
TAQUIARRITMIAS
Taquicardias inestables
Se asocia con sntomas o signos graves
Taquicardias estables
No presentan signos ni sntomas graves
Taquicardia de complejo QRS estrecho.

- Taquicardia de complejo ancho indeterminada.
Fibrilacin auricular/Alet eo auricular. Taquicardia ventricular estable:

- Taquicardia ventricular monomorfa y taquicardia ventricular polimorfa.
FIBRILACIN AURICULAR AGUDA

Es la actividad auricular rpida, irregular y catica de menos de 48 horas de evolucin.
Tiene una incidencia de 3 por 1000/ao a la edad de 55 aos y de 38 por 1000 a la edad de 94 aos.
En el estudio de Framingham se demostr que esta arritmia es 1,5 veces ms frecuente en el varn que en la mujer. Es ms frecuente en hombres y en atletas. Se asocia con mltiple patologas como enfermedad coronaria, hipertensin, enfermedad valvular cardiaca, tromboembolismo pulmonar, intoxicacin por alcohol, pericarditis e hipertiroidismo.
El pulso irregular.
Pueden observarse signos de falla cardiaca descompensada como resultado de la prdida de la funcin auricular que favorece el llenado ventricular durante la distole
Cuando la funcin del ventrculo izquierdo se encuentra deteriorada.
En el electrocardiograma no se encuentran ondas P, el intervalo RR es irregular y no hay correspondencia entre cada onda P y el complejo QRS subsiguiente.
Clasificacin
FA de reciente comienzo: primer episodio detectado de FA,ya sea sintomtico, no sintomtico o autolimitado
FA recurrente: 2 o mas episodios de FA.
FA paroxstica: de corta duracin,gen eralmente menos de 2 das; cede de forma espontnea o tras la administraci n de u antiarrtmico.
FA persistente: se mantiene durante 7das o ms. Su eliminacin se consigue habitualmente con cardioversin elctrica(CVE).
FA Permanente o crnica:ritmo estable en FA. Cuando falla el intento de pasar a ritmo sinusal o este no se considera indicado.
Factores de riesgo embolgeno en FA
Tratamiento antitrombtico
FLUTTER O ALETEO AURICULAR

El flutter o aleteo auricular puede aparecer en presencia de enfermedades que producen dao del msculo cardaco como el infarto agudo del miocardio o la miocarditis.
Mecanismo macroreentrante en la aurcula derecha cuyo circuito gira en sentido antihorario en torno al anillo tricuspdeo, identificndose una zona de conduccin lenta a nivel del istmo cavo-tricuspdeo. El electrocardiograma muestra una frecuencia auricular de 250350 latidos/minuto con una frecuencia ventricular de 150 latidos/minuto.
Flter comn o tipo I ocurre en un rango de frecuencia de 240 a 340 lat/min, mientras que el flter no comn o tipo II lo hace entre 340 a 433 lat/min. Es caracterstico el trazado con ondas auriculares con forma de sierra simtricas. El diltiazem, el verapamilo y la procainamida pueden convertir el flutter auricular a ritmo sinusal.
El tratamiento se hace en forma similar a la fibrilacin auricular.
MANEJO DE LA FIBRILACIN AURICULAR/ FLUTTER AURICULAR
Funcin cardaca normal: si la duracin de la FA/Flutter ha sido mayor de 48 horas es necesario evitar la cardioversin por el riesgo aumentado de complicaciones emblicas. Los medicamentos indicados en este caso son los calcioantagonistas o los -bloqueadores. La CVE sincronizada a baja frecuencia (50100 J) es de eleccin si existe inestabilidad hemodinmica.
Se debe practicar ecocardiograma transesofgico para descartar presencia de trombos en la aurcula. Si el examen demuestra trombos, la cardioversin se pospone por tres semanas, tiempo en el cual el paciente debe recibir terapia anticoagulante apropiada. Despus de convertir a ritmo sinusal, el anticoagulante se mantiene por cuatro semanas ms.
Cuando la arritmia tiene menos de 48 horas de evolucin puede utilizarse cardioversin con corriente elctrica sincronizada.
Los frmacos utilizados son amiodarona, flecainida, o propafenona.
TAQUIARRITMIAS DE COMPLEJO ESTRECHO
TAQUICARDIA DE LA UNIN El marcapasos normal se encuentra ubicado en el nodo sinusal de la aurcula derecha. El nodo auriculoventricular, el cual toma entonces el papel de marcapaso (intoxicacin por digital, infarto agudo de miocardio, miocarditis y en el posoperatorio de ciruga cardiaca)
Los sntomas producidos disnea y palpitaciones.
incluyen
sncope,
En el electrocardiograma se observa complejo QRS estrecho sin evidencia de ondas P. Es frecuente la disociacin auriculo ventricular
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR La taquicardia supraventricular tiene dos formas: 1. Taquicardia supraventricular de complejo ancho. 2. Taquicardia supraventricular de complejo estrecho.
Taquicardia supraventricular de complejo ancho - Muy difcil de distinguir de la taquicardia ventricular. Historia clnica. En un paciente con antecedente de enfermedad isqumica del corazn, es mucho mayor la probabilidad de que el origen de la taquiarritmia sea ventricular.
Taquicardia supraventricular de complejo estrecho

Taquicardia supraventricular de reentrada:
La mayora de los pacientes con taquicardia supraventricular. Puede aparecer en individuos con corazones normales y tambin en aquellos con infarto del miocardio, pericarditis o en alguno de los sndromes de reentrada (Sndrome de Wolff-Parkinson-White). En el electrocardiograma se observan ondas P de conduccin retrgrada ubicadas sobre el complejo QRS o en el segmento ST.
El tratamiento es con terapia de cardioversin elctrica con una dosis inicial de 50 J.

Los pacientes estables se benefician de la utilizacin de maniobras vagales como el masaje del seno carotdeo. Si estas maniobras son ineficaces pueden usarse medicamentos como la adenosina, el diltiazem o los -bloqueadores.
Taquicardia supraventricular ectpica:
Es la presencia de tres o ms impulsos originados en sitios diferentes del nodo sinusal. Esta asociada con la intoxicacin por digital y con alteraciones hidroelectrolticas como la hipocalemia.
En el electrocardiograma la frecuencia auricular es de 150- 220 latidos por minuto con ondas P de morfologa y duracin diferentes a la onda P sinusal normal.
En pacientes que no estn en tratamiento con digital pueden utilizarse -bloqueadores y calcioantagonistas para reducir la frecuencia ventricular.
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

Se asocia con enfermedades pulmonares crnicas, hipocalemia, medicamentos adrenrgicos y con la administracin de teofilina. En el electrocardiograma se identifican ondas P de diferentes morfologas con intervalo PR variable. Para el diagnstico es necesario que aparezcan en forma consecutiva tres o ms de estas ondas a una frecuencia mayor de 100 latidos por minuto.
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
La causa es generalmente una enfermedad estructural grave del corazn, de forma usual la cardiopata isqumica crnica.
En el electrocardiograma la frecuencia ventricular es mayor de 100 latidos/minuto con complejos QRS anchos (duracin del QRS mayor a 0,12 ms).
PRESENTACION CLINICA
ASINTOMTICA SBITA
MUERTE
Grupo de pacientes
No Consultan ( asintomticos) Consultan : * Hallazgo casual (asintomticos) * Sintomticos Consultan en un Servicio de Urgencias
ETIOLOGIA
Interrogar sobre posibles patologas o hbitos asociados

Cardiopata isqumica Valvulopatas Enfermedades Pulmonares Hiper o Hipotiroidismo Insuficiencia Cardaca Miocardiopata Dilatada Marcapaso definitivo
Disautonomias Estados Infecciosos Estados Autoinmunes Anemia Enfermedades Psiquitricas Estrs Medicacin Deportistas
CUADRO CLINICO
Palpitaciones Cefalea Dolor Torcico Disnea Sncope Alteraciones en Pulso Venoso Yugular Respuesta a Masaje del Seno Carotdeo RsCs Anormales Complicaciones
Examen Fsico
Lcido? Orientado en tiempo y espacio? Coloracin de piel y mucosas? Hidratado? Hemodinamia?
Examen Cardiovascular

Presin arterial Palpacin Precordial Auscultacin CV: Ritmo regular? Ritmo irregular? Rpido ? Lento? Ruidos I II III IV
Soplos? Pulsos perifricos Cuello
VALORACION DEL PACIENTE
Debe de enfocarse a determinar la causa de la Arritmia El protocolo de estudio depender de cada caso La HC Completa, el EF Completo y el Electrocardiograma son obligatorios
DEFINICIN
La presencia de tres o ms complejos ventriculares, consecutivos, de duracin que proceden de ventrculo a una velocidad > 100 l/min (duracin del ciclo < 600 ms) con tres formas de presentacin: paroxstica, no paroxstica y por foco parasistlico.
Todos los ritmos rpidos (tres o ms complejos) originados por debajo de la bifurcacin del tronco comn del haz de His a excepcin del flutter y la FV.
Sidney C. Smith, JR, Et al. Guas de Prctica Clnica del ACC/AHA/ESC 2006 sobre el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y la prevencin de la muerte cardiaca sbita Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1328.e1-51 Electrocardiografa clnica; Castellano, C. et al. Ed. Harcourt; 2002: pp. 276-304 Arritmias cardiacas; Iturralde, F; Ed. Mc Gaw Hill Interamericana; 2 edicin; 2002, pp.357
Clasificacin Electrofisiolgica
Tv sostenida: Aquella que presenta 3 latidos que dura ms de 30 s debido a deterioro hemodinmico, en menos de 30 s.
TV no sostenida: Tres o ms latidos ectpicos ventriculares que se autolimitan que dura menos de 30 s
Incesante: Recurre y solo se ve interrumpida por pocos latidos sinusales.
Sidney C. Smith, JR, Et al. Guas de Prctica Clnica del ACC/AHA/ESC 2006 sobre el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y la prevencin de la muerte cardiaca sbita Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1328.e1-51 Electrocardiografa clnica; Castellano, C. et al. Ed. Harcourt; 2002: pp. 276-304 Arritmias cardiacas; Iturralde, F; Ed. Mc Gaw Hill Interamericana; 2 edicin; 2002, pp.357
TVNS monomrfica: QRS consecutivos en el plano horizontal y vertical presentan mismo morfologa.
TVNS polimrfica: QRS consecutivo de diferente forma en eje horizontal y vertical con una duracin del ciclo entre 600 y 180 ms.
Sidney C. Smith, JR, Et al. Guas de Prctica Clnica del ACC/AHA/ESC 2006 sobre el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y la prevenci de la muerte cardiaca sbita Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1328.e1-51 Electrocardiografa clnica; Castellano, C. et al. Ed. Harcourt; 2002: pp. 276-304 Arritmias cardiacas; Iturralde, F; Ed. Mc Gaw Hill Interamericana; 2 edicin; 2002, pp.357
Taquicardia por reeentrada a travs de la rama del haz de His:
Flutter ventricular:
TV por reentrada que afecta al sistema Hiss-Purkinje, normalmente con morfologa BRIHH; suele ocurrir en el contexto de miocardiopata
Arritmia ventricular regular (variabilidad de la duracin del ciclo de 30 ms o menos) aproximadamente 300 l/min (duracin del ciclo, 200 ms) con apariencia monomrfica; sin intervalo isoelctrico entre complejos QRS sucesivos
Sidney C. Smith, JR, Et al. Guas de Prctica Clnica del ACC/AHA/ESC 2006 sobre el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y la prevencin de la muerte cardiaca sbita Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1328.e1-51
Clasificacin Segn presentacin clnica
Hemodinmicamente estable
Asintomtica
Sntomas
mnimos: Palpitaciones en trax, cuello o garganta, conscientes, desagradables, con sensacin de martilleo o golpeteo.
Hemodinmicamente inestable
Pre
sncope: Mareo, aturdimiento, debilidad y vista nublada.

Sncope: Prdida sbita del conocimiento con prdida del tono postural, no relacionada con anestesia, con recuperacin espontnea, tal como lo relata el paciente o un observador.
Hemodinmicamente inestable
Muerte cardiaca sbita: Muerte por parada circulatoria inesperada, normalmente por arritmia cardiaca, que tiene lugar en la primera hora desde el inicio de los sntomas Paro cardiaco: Muerte por parada circulatoria inesperada, normalmente por arritmia cardiaca, que tiene lugar en la primera hora desde el inicio de los sntomas, en la que la intervencin mdica (p. ej., desfibrilacin) revierte el cuadro
Etiologa
Dao miocrdico severo
10% en pacientes de TVNS en sanos.
Cardiopata isqumica (TVS en IAM; post IAM aneurisma ventricular, funcin ventricular deficiente, bloqueo AV asociado)
Miocardiopatas (dilatada, hipertrficas, valvulopata, hipertensiva)
Electrocardiografa clnica; Castellano, C. et al. Ed. Harcourt; 2002: pp. 276-304 Arritmias cardiacas; Iturralde, F; Ed. Mc Gaw Hill Interamericana; 2 edicin; 2002, pp.357
Etiologa
Arritmogenia por frmacos (digital)
SQTL congnito y adquirido.
Infecciones que cursan con miocarditis (fiebre reumtica, difteria)
Hipoxia
Trastornos hidroelectroliticos y metablicos.
Estrs
Idioptica
Mecanismos arritmognicos de TV
Mecanismos arritmognicos de la TV
Mecanismos arritmognicos
Caractersticas electrofisiolgicas
Estimulo electrofisiolgic o
1. Se inicia y termina con estimulacin elctrica programada 2. Reprodubilidad a)1,2,3 extra estmulos b) Sobre estimulacin c) Taquicardia d) Ciclo de acoplamiento (desencadena la taquicardia y el primer complejo ventricular) 3. Fenmeno de arrastre 4. Sobre estimulacin
Reentrada
Automatismo anormal
No
Automatismo inducido
Si
Si
90% 5% Tv sostenida Necesario
25% Frecuente TV no sostenida No necesario
Si Define tericamente la
No Fenmeno de supresin Identifica zona de
No Fenmeno de aceleracin
5. Mapa cardiaco
2 mecanismo (foco ectpico o automatismo anormal) Dado por un automatismo anormal debido a despolarizacin espontnea en fibras miocrdicas ventriculares
Clasificacin
Criterios diagnsticos de TV
Criterios fisiopatolgicos
1. Relacin despolarizacin auricular y ventricular.

Si
existe mayor nmero de complejos QRS que ondas P se determina una disociacin AV y determina TV en el 50%. QRS en el seno de la taquicardia
2. Presencia de capturas ventriculares

Complejos
3. Fisiones ventriculares
QRS
de morfologa intermedia supraventiculares y ventriculares.
entre
los
Se presenta en pacientes con cardiopata isqumica La frecuencia oscila entre 130 y 200lpm. Caracteristicas electrocardiogrficas
1.
Morfologa de QRS a la de bloqueos de rama de grado avanzado

QRS
>120ms y menores de 120ms cuando el origen es en la parte alta del septo. BRD >140ms y BRI >160ms AQRS >-30 (x -90 y +180 en morfologa BRIHH) En presencia de BRDHH: R monofsica qR en V1, o QR o RS en v1 y R/S menor a 1 en V6, o morfologa Electrocardiografa clnica; Castellano, C. et al. Ed. Harcourt; 2002: pp. 276-304 en V6 es rs, QS, QR ocardiacas; R Iturralde, F; Ed. Mc Gaw Hill Interamericana; 2 edicin; 2002, pp.357 Arritmias
En presencia de BRIHH: rS en v1 con r mayor de 30ms, empastamiento de rama descendente de S en v1 y v2, q en V6 Duracin del comienzo del QRS (r) al nadir de S mayor de 60ms en v1 y v2 QRS concordante en v1 a v6 Concordante negativa de v1 o v2 a v6 Ausencia de R/S de V1 a V6; Si es mas de 100ms se puede determinar que es ventricular y si es menor puede ser TSV o V.
2. Disociacin AV: 50 a 60% 3. Latidos de fusin o de captura: 5-10%(Dado por el ascenso del impulso ventricular a aurculas). 4. Frecuencia: 140-200lpm.
5. RR es regular con variaciones no mayores de 30ms. 6. El fenmeno es sbito, originado por extrasistole ventricular que cae sobre la rama descendente de la onda T
Ciclo corto (presencia de extrasistole) Ciclo largo (pausa compensadora)
7. Captura ventricular: Dado por el paso del impulso del NS / NAV al ventrculo caracterizado por QRS estrecho.
8. Latidos de fusin o Dresller. Son diagnsticos de Tv y estn dados por la presencia de estmulos a nivel auricular y ventricular.
Criterios de Brugada BRDHH
Criterios de Brugada BRIHH
Criterios de Brugada
Criterios de Brugada
TV no paroxstica
Tiene caractersticas similares a la paroxstica, la frecuencia es de entre 60 a 100lpm.

Ritmo
idioventricular: La frecuencia es de 20-40
lpm TV lenta : 60-100 lpm.
ECG: Frecuencia, QRS ancho y morfologa de BR, puede haber DAV, con frecuencia se registran capturas y fusiones ventriculares. Etiologa: Fase aguda del IAM y en trombolisis
TV no paroxstica
Mecanismo: Reentrada desencadenado por la mayor dispersin de periodos refractarios. La frecuencia cardiaca es muy alta y produce eventos de sncope. Se estima que muchos episodios de Stoke Adams en presencia de BAV de alto grado se deben a TH. Puede presentarse en intoxicacin o por efectos de antiarritmicos de clase IA, IC, III, ADT, hipocaliemia, Sx QT largo, BAV.
Datos electrocardiogrficos:
a)
Salvas cortas de 5 a 15 segundos de ritmo ventricular rpido de 150 a 300 lpm, b) El ritmo de base en ausencia de taquicardia es lento y presenta intervalo QT largo.
Datos electrocardiogrficos:
2
o ms ciclos de 5 a 20 complejos QRS anchos que cambian de polaridad al rotar el eje de QRS 360. El inicio de la taquicardia con una EV RR es irregular Frecuencia ventricular entre 200 a 250 Al terminar el QT es mayor de 600ms
Se presenta en intoxicacin digitlica La caracterstica radica en es aspecto de los complejos ventriculares latido a latido y con frecuencia en su polaridad En derivaciones unipolares la alternancia de los latidos El eje suele variar a 180
Criterios aVR
Taquicardias monomrficas QRS ancho: aVR: (1) presencia de onda R inicial (2) presencia de r inicial u ondad q de 40 ms. (3) Inicio negativo, QRS predominantemente negativo (4) Activacin ventricular inicial (vi) y terminal (vt) razn de velocidad ventricular (vi/vt) medido en milivoltios del complejo QRS

La suma de los valores absolutos de QRS se utiliza como Vi,Vt.
FISIOPATOLOGA
-Dao estructural en el miocardio por necrosis (1A), -Proceso inflamatorio- inmunolgico (1B) - Idioptico (depsito-colgeno)(1C) La taquicardia ventricular resultante es su manifestacin clnica.
EXTRASISTOLES VENTRICULARES CLASIFICACIN

Clasificacin de Lown de ectopias ventriculares ________________________________________________________________________________ ___________________ Grado Descripcin ________________________________________________________________________________ ___________________ 0 Sin latidos ectpicos prematuros 1 EVP Ocasionales y aislados 2 EVP frecuentes (>1/min. o 30 por hora) 3 EVP polimrficas 4 EVP repetitivas A Dupletas B Salvas 5 EVP tempranas (IP < 1) ________________________________________________________________________________ ___________________ EVP: Ectopia ventricular prematura, IP: Indice de prematuridad.
EXTRASISTOLES VENTRICULARES
Caractersticas De la EV
Segn foco de origen:

Unifocales
Multifocales
Segn Frecuencia: - Aisladas (menos de 5 por minuto) - Frecuentes (ms de 5 por min)
Segn cadencia de produccin:

Bigeminadas
Trigeminadas
FIBRILACIN VENTRICULAR
Arritmia ventricular multiforme sin complejos QRS definidos Mecnica ineficaz Etiologa ms frecuente: IAM Microentrada repetitiva y formacin multifocal de impulsos Tx: ABCD
Qu dicen las guas ?
Diagnstico y teraputica
Electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo (IA) Prueba de esfuerzo
La prueba de esfuerzo est recomendada en pacientes adultos con arritmias ventriculares que tengan una probabilidad intermedia o alta de tener EC por edad, sexo y sntomas que produzca cambios isqumicos o arritmias ventriculares, as como la inducida por ejercicio conocidas o sospechosas. (IB)
Sidney C. Smith, JR, Et al. Guas de Prctica Clnica del ACC/AHA/ESC 2006 sobre el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y la prevencin de la muerte cardiaca sbit Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1328.e1-51
Electrocardiografa ambulatoria (Holter)

El
ECG ambulatorio est indicado cuando debe clarificarse el diagnstico mediante la deteccin de arritmias, cambios en el intervalo QT, ondas T alternantes, o cambios en el segmento ST, para evaluar el riesgo o para juzgar el tratamiento, asi como en presencia de sncope.
Funcin ventricular izquierda e imagen

La
ecocardiografa est recomendada en pacientes con arritmias ventriculares con sospecha de tener una cardiopata estructural.

La
tcnica de perfusin miocrdica SPECT en combinacin con ejercicio o estrs farmacolgico se puede aplicar en grupos seleccionados de pacientes con sospesospecha de arritmias ventriculares desencadenadas por isquemia

La
angiografa coronaria desempea un papel diagnstico importante en pacientes con arritmias ventriculares que pongan en riesgo su vida o en supervivientes de MCS, porque permite establecer o excluir la cardiopata isqumica significativamente obstructiva
CLASIFICACIN VAUGHAN WILLIAMS

FARMACOS CLASE I : ESTABILIZADORES DE LA MEMBRANA/BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL SODIO CLASE I A CLASE I B CLASE IC QUINIDINA LIDOCAINA PROCAINAMIDA MEXILETINA DISOPIRAMIDA FENITONA FARMACOS CLASE II : BETABLOQUEANTES : CARDIOSELECTIVOS FARMACOS CLASE III : AMIODARONA BRETILIO FARMACOS CLASE IV : CALCIOANTAGONISTAS : DILTIAZEM VERAPAMILO NIFEDIPINA FLECAINIDA ENCAINIDA PROPAFENONA
Antiarrtmicos de Clase I
Canales rpidos de Na+ voltaje dependientes

Dependencia
Membranas Na+
de uso/estado
de despolarizacin frecuente +
Na
Na+
reposo
activado
inactivado
Subclase depende de accin en potencial

Subclasificacin
no exhaustiva
Ia
velocidad de despolarizacin ( conduccin) duracin de P.A. duracin P.R. Efectivo Potencia moderada
-65 mV -90
Na+
Na+
mseg
Efectivo
Quinidina

Prototipo Adems de efectos anteriores:

SA ( pendiente despolarizacin) Bloqueo M, alfa-1 y K+ a dosis altas
VO vs IV (VO absorcin completa) Conclusin efectos teraputicos:

Excitabilidad Conduccin Automaticidad Periodo refractario efectivo Vasodilatacin
Quinidina
ADVERSOS:

Visin + GI Arritmias Bloqueo nodal (SA + AV)(asistolia) Torsade de Pointes Hipotensin Reacciones hipersensibilidad Tromboembolismo
Contraindicaciones

Bloqueo A-V Precaucin con digitlicos (efecto P-R) Miastenia gravis Prpura Trombocitopnica
Procainamida
Efectos = Quinidina
Bloqueo M/alfa-1/K+ tambin
VO (IV : colapso circulatorio) Metabolismo: acetilacin (acetiladores lentos) Adversos:

LES (25-75%) SNC: depresin, alucinacin, psicosis GI: < Quinidina Agranulocitosis Resto igual...
Disopiramida
Efectos = Quinidina
Inotropo
negativo importante Vasoconstriccin perifrica Efectividad ventricular > atrial
VO
Adversos:
Antimuscarnicos
Ib
velocidad repolarizacin P.A. P.R. Efectivo Potencia baja Velocidad asociacin rpida til para taquicardias
-65 mV -90
Na+
Na+
Efectivo
mseg
Lidocana

automaticidad anormal No afecta velocidad de conduccin IV (no VO por 1er paso)
Adversos:

funcin ventricular (mnimo) SNC: somnolencia, parestesias, agitacin, confusin, convulsin
Contraindicaciones:

Ventana teraputica ideal Precaucin en ICC
Otros Ib
Mexiletina
Efectividad
Efecto
> en Post MI Utilizado para tratamiento crnico

Primer Paso mnimo
Tocainida
Toxicidad
pulmonar: fibrosis Supresin M.O.: aplasias
Ib + Ib = Toxicidad SNC convulsiones
Ic
Velocidad de despolarizacin: Conduccin
No alteracin P.A. ni P.R. Efectivo
Clase I ms potentes Indice seguridad: dudable
-65 mV -90
Na+
Na+
Efectivo
mseg
Flecainida

Nodos: umbral automaticidad Cronotropo negativo importante VO: poco metabolizado, V : larga Ideal para tx crnico Adversos imptes (CAST) Usos: SLO en Arritmias Ventriculares Refractarias Adversos: Mareo Visin borrosa Cefalea Nuseas
Otros Ic
Encainida Propafenona
LES Agranulocitopenia GI:
sabor metlico
Resumen Clase I
Sub Ia Ib Ic Afinidad Intermedia Baja Alta Fase 0 PR Efectivo
Clase II
Beta-bloqueadores
Duracin pendiente despolarizacin Automaticidad Velocidad conduccin A-V FC (Cronotropo negativo) Contractilidad (Inotropo negativo)
Betabloqueadores
Reducen mortalidad post-IAM (arritmias ventriculares) Propranolol

Ms utilizado No selectivo... Cardioselectividad Pindolol: agonista parcial = insuficiencia V : corta I.V. = (til en arritmias intraoperatorias)
Metoprolol, Pindolol Acebutolol

Esmolol

Betabloqueadores (Adversos)
Hipotensin Broncoespasmo Depresin/Pesadillas Disfuncin sexual Bradicardia Impte Gasto Cardaco

Fatiga
Mareo
Letargo
Clase III
Bloqueadores Canales de K+
Efecto
sobre re y no despolarizacin Periodo Refractario Efectivo
-65 mV -90
Na+
Na+
mseg
Efectivo
Sotalol
Real Betabloqueador, mayor efecto K+

Beneficios
Beta Efectividad K+
Adversos
Torsade
de Pointes Frecuencia ms baja a largo plazo!!! Adversos de Betabloqueadores (selectivo)
Bretilio
Adems umbral en His-Purkinje IV (VO poca absorcin) Usado en arritmias ventriculares fulminantes Adversos:
Hipotensin Torsades
postural
Amiodarona
Clases I, II, III, IV
Bloqueo Na+, K+, alfa y beta Bloqueo Ca++ efecto mnimo
Efecto antianginoso Antiarrtmico de muy amplio espectro VO absorcin errtica

V : varias sems 6 sems para efecto mximo
Toxicidad elevada (75%)
Amiodarona - Toxicidad
Comunes:
Fibrosis
Pulmonar Intolerancia GI Disfuncin heptica SNC: tremor / ataxia / mareo Hipo/Hipertiroidismo Fotosensibilidad Neuropata perifrica / Debilidad muscular Coloracin azulosa piel (pitufos)
Clase IV
Bloqueadores Canales de Ca++
No derivados dihidropiridina Prolongan pendiente despolarizacin Prolongan conduccin en nodo A-V Afinidad dependiente de uso Efecto atrial > ventricular
Clase IV
Verapamil
Cardioselectivo
VO,
metabolismo heptico extenso

heptica contraindx relativa
Insuficiencia
Diltiazem
Accin VO
intermedia entre cardio / vascular
Ambos Inotropo negativos
Clase IV - Adversos
15 20% sec Vasodilatacin Sistmica

Cefalea
Mareo Palpitaciones
Rubor
Hipotensin Edema
tobillos
5% GI leves Uso de Betabloqueadores es contraindx
Otros...
Adenosina
Producto endgeno Dosis altas: Velocidad de Conduccin Prolonga P.R. Efectivo Automaticidad en nodos (S-A y A-V)
Va IV: accin muy corta (15 segs) Toxicidad baja Adversos: Rubor, Angina, Hipotensin
Otros
Digoxina
Periodo refractario en miocardio atrial y ventricular Periodo refractario en Purkinje Estabiliza respuesta ventricular en flutter y fibrilacin atrial Muy arritmognico Toxicidad alta: Ventana pequea
Arritmias
Arritmias Atriales
Tx Ideal
Clase II / IV... I Clase II ... I / III Clase II ... I / III
Bradi/Taquicardia sinusal Flutter Fibrilacin
Taquicardias Supraventriculares

Fenmeno de Reentrada Taquicardia SV Aguda
Clase II / IV .. Dig Adenosina ... IV
Taquicardias Ventriculares

Taquicardia Ventricular Aguda Fibrilacin Ventricular
Clase I / III ... Clase I / III
Dispositivos cardioversores implantables y externos.

Mejoran
la supervivencia en aquellos con alto riesgo con disfuncin del VI debido a IM previo y miocardiopata no isqumica. (<Mortalidad del 23 al 55%).
DAE Ablacin
Bajo riesgo de MCS y tienen una TV sostenida monmorfa resistente a frmacos o intolerancia farmacolgica(IC)
Ciruga
antiarritmica
En pacientes con TV recurrente rebelde al tratamiento farmacolgico, o con desfibriladores implantables y ablacin con catter por radiofrecuencia, se sigue practicando una ablacin quirrgica directa o reseccin del foco arritmognico en los centros experimentados
Arritmias asociadas a SICAS

Se
presenta en las primeras 48 horas y esta en disminucin gracias a la revascularizacin agresiva que limita el tamao del infarto y el uso creciente de beta bloqueadores. La profilaxis con lidocana puede reducir la incidencia de FV en el SCA pero parece asociarse con un aumento de la mortalidad, probablemente debido a la bradicardia, de forma que este tratamiento se ha abandonado casi completamente .
84
Arritmias cardiacas asociadas a SICA
De manera similar, se recomienda la correccin de la hipomagnesemia y la hipocalemia debido a la contribucin potencial de los desequilibrios electrolticos al desarrollo de FV.
TV monmorfa sostenida
Se recomienda una cardioversin con corriente directa y sedacin apropiada en cualquier momento del tratamiento de pacientes con TV monomrfica sostenida con deterioro hemodinmico
La
amiodarona intravenosa no es el frmaco ideal para la conversin precoz de la TV monomrfica estable. La procainamida intravenosa es ms adecuada cuando se desea obtener un enlentecimiento inmediato de la frecuencia de la TV y la terminacin de la TV monomrfica
TV Monmorfa sostenida
Se
caracteriza electrofisiolgicamente por ectopia ventricular frecuente y por salvas de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) intercalada con ritmo sinusal. Ocurre tpicamente durante el reposo y es autolimitante, aunque la arritmia puede estar presente durante mucho tiempo
Los
frmacos bloqueadores beta o los antagonistas de los canales de calcio suelen ser eficaces. Generalmente la ablacin tiene xito en el tratamiento de la taquicardia del TSVD de dificil manejo
TV Polimrfica
Se
recomienda una cardioversin de corriente directa con sedacin adecuada, segn sea necesario, para los pacientes con TV polimrfica sostenida con deterioro hemodinmico, y puede aplicarse en cualquier momento del tratamiento Los bloqueadores beta son tiles para el tratamiento de pacientes con TV polimrfica recurrente
Respecto al tratamiento farmacolgico de la FV/TV se recomienda:

La administracin de vasopresores (Adrenalina) si tras la administracin de una desfibrilacin y 2 minutos de RCP no se recupera pulso. Las dosis de 1 mg iv en bolo se mantienen cada 3-5 minutos. La amiodarona tambin se recomienda como frmaco de primera lnea para el tratamiento de la FV/TV que no responde a RCP, Desfibrilacin y vasopresor (Clase IIb). La lidocana slo se recomienda si la amiodarona no est disponible (Clase IIb) El Sulfato de Magnesio para Torsades de Pointes asociada a QT largo (Clase IIb)
TRATAMIENTO
1.
2.
3.
4.
5. 6.
Mejorar la calidad de vida Reducir el riesgo de muerte sbita asociado Determinar la presencia de sntomas atribuibles a arritmias ventriculares no sostenidas. Estudio cardiolgico apropiado que permita descartar o confirmar la existencia de cardiopata Estratificacin de riesgo individualizada Utilizar las opciones teraputicas que hayan

Arritmias Supra y Ventriculares

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Arritmias Supra y Ventriculares

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ARRITMIAS SUPRA Y VENTRICULARES

Hombres: mayor prevalencia con:

M. Baquero Alonso et al .Recomendaciones de buena prctica clnica en arritmias . SEMERGEN, 2010

M. Baquero Alonso et al .Recomendaciones de buena prctica clnica en arritmias . SEMERGEN, 2010

Se asocia con sntomas o signos graves

No presentan signos ni sntomas graves

Taquicardia de complejo QRS estrecho.

Fibrilacin auricular/Alet eo auricular. Taquicardia ventricular estable:

FIBRILACIN AURICULAR AGUDA

Cuando la funcin del ventrculo izquierdo se encuentra deteriorada.

FA recurrente: 2 o mas episodios de FA.

Factores de riesgo embolgeno en FA

FLUTTER O ALETEO AURICULAR

El tratamiento se hace en forma similar a la fibrilacin auricular.

MANEJO DE LA FIBRILACIN AURICULAR/ FLUTTER AURICULAR

Los frmacos utilizados son amiodarona, flecainida, o propafenona.

TAQUIARRITMIAS DE COMPLEJO ESTRECHO

Los sntomas producidos disnea y palpitaciones.

Taquicardia supraventricular de complejo estrecho

El tratamiento es con terapia de cardioversin elctrica con una dosis inicial de 50 J.

Taquicardia supraventricular ectpica:

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

Interrogar sobre posibles patologas o hbitos asociados

Lcido? Orientado en tiempo y espacio? Coloracin de piel y mucosas? Hidratado? Hemodinamia?

Soplos? Pulsos perifricos Cuello

VALORACION DEL PACIENTE

Incesante: Recurre y solo se ve interrumpida por pocos latidos sinusales.

Clasificacin Segn presentacin clnica

Clasificacin Segn presentacin clnica

sncope: Mareo, aturdimiento, debilidad y vista nublada.

Clasificacin Segn presentacin clnica

10% en pacientes de TVNS en sanos.

Miocardiopatas (dilatada, hipertrficas, valvulopata, hipertensiva)

Arritmogenia por frmacos (digital)

SQTL congnito y adquirido.

Infecciones que cursan con miocarditis (fiebre reumtica, difteria)

Trastornos hidroelectroliticos y metablicos.

90% 5% Tv sostenida Necesario

25% Frecuente TV no sostenida No necesario

No Fenmeno de supresin Identifica zona de

1. Relacin despolarizacin auricular y ventricular.

2. Presencia de capturas ventriculares

de morfologa intermedia supraventiculares y ventriculares.

Morfologa de QRS a la de bloqueos de rama de grado avanzado

Criterios de Brugada BRDHH

Criterios de Brugada BRIHH

Tiene caractersticas similares a la paroxstica, la frecuencia es de entre 60 a 100lpm.

idioventricular: La frecuencia es de 20-40

lpm TV lenta : 60-100 lpm.

La suma de los valores absolutos de QRS se utiliza como Vi,Vt.

EXTRASISTOLES VENTRICULARES CLASIFICACIN

Segn foco de origen:

Segn cadencia de produccin:

Qu dicen las guas ?

Electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo (IA) Prueba de esfuerzo

Electrocardiografa ambulatoria (Holter)

Funcin ventricular izquierda e imagen

Funcin ventricular izquierda e imagen

Funcin ventricular izquierda e imagen

CLASIFICACIN VAUGHAN WILLIAMS

Canales rpidos de Na+ voltaje dependientes

Subclase depende de accin en potencial

Prototipo Adems de efectos anteriores:

SA ( pendiente despolarizacin) Bloqueo M, alfa-1 y K+ a dosis altas