COMO PRESENTAR Y PUBLICAR UN CASO CLINICO

Dr. Victor Valencia Caballero

TITULO
Debe ser claro, sencillo, conciso y descriptivo. Procuraremos evitar ttulos "literarios" que no ofrecen ninguna informacin sobre el caso que vamos a presentar. Ha de ser correcto gramaticalmente, de modo que debemos incluir los artculos y las preposiciones en caso de ser estos necesarios. Es preferible en tono afirmativo. No debe exceder las 12-15 palabras. No se deben utilizar siglas. Incluir aquellas palabras clave ms descriptivas del caso que vamos a presentar (pueden ser sntomas o incluso el diagnstico, por ejemplo).

PARTES
Contiene los tems: Introduccin Objetivo Material y mtodos Resultados. Discusin Conclusiones. Bibliografa

ANAMNESIS
Datos completos: es fundamental ofrecer todos los datos: sexo del paciente, edad, lugar de residencia (si es relevante para el caso), profesin (si es relevante o tiene alguna influencia sobre el origen del cuadro clnico o su desarrollo y evolucin), etc. Antecedentes personales: incluir todos los datos de enfermedades, alteraciones, problemas anteriores, cirugas previas, tratamientos, etc. Antecedentes familiares de inters. Enfermedad actual: describir la historia del proceso con detalle, ya que es el punto de partida del caso clnico. Importante: no ofrecer datos concretos que puedan servir para identificar al paciente.

EXAMEN FISICO
Se debe realizar una descripcin detallada de la exploracin fsica que incluya los datos fundamentales o aquellos que resulten pertinentes para el caso. Se han de describir los hallazgos de la exploracin fsica con detalle, y evitando utilizar las siglas que tan habituales son en la historia clnica. Ha de redactarse en forma narrativa

EXAMENES DE LABORATORIO
Es recomendable ofrecer todos los datos de una manera ordenada y sistemtica, y para ello resulta muy til describir los hallazgos de cada prueba en un prrafo aparte con vietas.

Deben citarse todas las pruebas realizadas, aunque si los resultados estn dentro de los parmetros normales, no es necesario reproducirlos, y bastar con consignar este extremo, ej (decir dentro de parmetros normales.
Sin embargo, cuando los resultados son diferentes o anormales, es preciso describirlos con detalle y, si es posible, incluir alguna imagen (hallazgos en un electrocardiograma, en una prueba de imagen, etc.). No se deben utilizar siglas poco habituales que pueden confundir al lector o hacer del caso un texto farragoso y de difcil comprensin. IMPORTANTE: todos los valores deben ir acompaados de su unidad de medida correspondiente (fundamental en todos los resultados de analticas, pruebas de funcin respiratoria, etc.).

DIAGNOSTICO
Diagnstico presuntivo: es el primero en formularse, y se basa en los datos iniciales o la evolucin del proceso. Diagnstico diferencial: en muchos casos ser preciso estudiar cules son las enfermedades posibles y descartarlas basndose en diversos parmetros. Final o definitivo: es importante razonar y explicar cmo se ha llegado a ese diagnstico, basndose en los sntomas, la evolucin, la eficacia o ineficacia del tratamiento, etc.

TRATAMIENTO Y EVOLUCION
Esta parte es el ncleo principal del caso, y debe ser un relato cronolgico del proceso o enfermedad, del tratamiento instaurado y de la evolucin y respuesta del paciente a dicho tratamiento. Es importante describir pormenorizadamente el tratamiento, citando los principios activos utilizados (intentaremos evitar mencionar marcas comerciales), sus dosis (incluir la unidad de medida), el modo de administracin, la posologa y la duracin del tratamiento. Si es preciso, se pueden incluir los resultados de las nuevas pruebas complementarias realizadas al paciente que sean pertinentes para ilustrar la evolucin o el resultado del tratamiento. Si se ha realizado una interconsulta con otro servicio o departamento, tambin debe mencionarse. Finalmente, y si ello es posible, cabe relatar la evolucin posterior, las revisiones y el estado actual del paciente.

DISCUSION
Al contrario que el resto del caso clnico, la discusin se redactar en presente, y puede dividirse en dos apartados fundamentales: descripcin general de la enfermedad o alteracin descrita, y justificacin del inters del caso clnico presentado. La parte dedicada a la descripcin de la enfermedad debe hacer un recorrido rpido pero muy preciso de esta, ofreciendo los datos ms relevantes y caractersticos. En cuanto a la justificacin del caso clnico para su presentacin, debe argumentarse con datos concretos su inters (caso con sntomas inusuales, excepcionalidad de la enfermedad, respuesta atpica al tratamiento, etc.). Debe ser analizados en comparacion con otras presentaciones o resultados de estudios similares enunciados en la bibliografia presentada, haciendo referencia a esta con el numero al pie de la misma asignado en la bibliografia

FOTOGRAFIAS
Para facilitar la comprensin de un caso clnico es fundamental complementarlo con imgenes, grficos, fotografas o tablas. Las fotografas o imgenes han de tener la calidad suficiente y el tamao adecuado para su reproduccin. Es fundamental incluir una leyenda en la que se describa (en tiempo presente) el hallazgo y su localizacin exacta (por ejemplo, si es una radiografa, se debe detallar la posicin: anterolateral, posterior, etc.). En algunas ocasiones, incluir elementos como flechas o asteriscos puede resultar muy ilustrativo. Si en las fotografas es posible identificar al paciente, se debe obtener de este su consentimiento para la publicacin y difusin de las imgenes. No obstante, en las fotografas donde se observa el rostro del paciente, es habitual tapar los ojos con un recuadro negro o difuminarlos .En cuanto a las tablas, no olvidar consignar el ttulo general, los ttulos de las filas y las columnas, as como la fuente (si la hemos tomado o modificado de otra obra). Si se utilizan siglas, se deben desarrollar todas por orden alfabtico al pie de la tabla (aunque se hayan definido a lo largo del texto).

BIBLIOGRAFIA
Es fundamental ofrecer una bibliografa especializada y centrada en el tema tratado, evitando citar obras de carcter general que no aportan informacin adicional al lector. Se debe citar a lo largo del texto donde pueda resultar esclarecedora o necesaria (mediante nmeros), y citarla al final del artculo por orden cronolgico. La cita de la bibliografa debe ceirse a las normas de Vancouver (http://corregirmedicina.blogspot.com.es/2012/05/bibliografia-normas-de-vancouver.html).

ARTCULO DE REVISTA Datos: Autor.Ttulo. Revista. Ao; volumen; pginas. Ejm Chambers WA. Nerve blocks in palliative care. Br J Anaesth. 2008; 101: 95-100.
Cuando hay hasta seis autores, se incluyen todos los nombres. Lajer H, Kristensen M, Hansen HH, Christensen S, Jonassen T, Daugaard G. Magnesium and potassium homeostasis during cisplatin treatment. Cancer Chemother Pharmacol. 2005; 55: 231-6.