A infeco hospitalar

O papel do meio ambiente em sua cadeia epidemiolgica

Lio dos pioneiros

Pioneiros Simpson Principais medidas Cirurgias domiciliares Mortalidade Hospitalares: 41,0% Domiciliares: 11,0% Abril / 1847: 18,27% Julho / 1847: 1,20% Antes: 35,0% Depois: 15,0% Antes: 42,0% Depois: 2,2%

Semmelweis Lister Nightingale

Lavagem das mos Investigao epidemiolgica Anti-sepsia cirrgica Humanizao Higiene hospitalar Enfermagem

Infeco hospitalar
Desequilbrio: paciente

X microbiota

Patologia de base Procedimentos invasivos Microbiota hospitalar (antibiticos)

Infeco cruzada (mos)

Sangue, secrees e excretas

Equipe, artigos, insumos e medicamentos

Meio ambiente

Infeco hospitalar: meio ambiente

Doena dos legionrios

Legionella sp
Aspergilose

Aspergillus sp
Colite pseudomembranosa

Clostridium difficile
Tuberculose

Mycobacterium tuberculosis

Legionella sp
Bacilo Gram negativo
Saprfita

sobrevive em ambientes midos e quentes interage com amebas de vida livre (proteo)
Acima de 34 espcies (20 infeco)

L. pneumophila : cerca de 90% dos casos

Patgeno oportunista (intracelular) Infeco

inalao de aerossis (gua contaminada)

Doena dos legionrios (1976)

Incubao: 2 a 10 dias

( 5 a 6) Principais formas clnicas

Pneumonia Febre de Pontiac (IVAS) Septicemia (neonatal)
Fatores de risco:

imunossupresso alcoolismo tabagismo ventilao mecnica

Doena dos legionrios: aquisio hospitalar (1)

0 a 14% das pneumonias hospitalares Fontes:

sistemas de distribuio de gua

chuveiros, encanamentos e torneiras

sistemas de gua destilada ou potvel ar condicionado torres de resfriamento circuito respiratrio

condensadores, nebulizadores, umidificadores

Doena dos legionrios: aquisio hospitalar (2)

Diagnstico

isolamento
Imunofluorescncia, PCR, hibridizao

cultura
Legionellabac

antgenos urinrios
radioimunoensaio Tratamento

macroldeos

Doena dos legionrios: aquisio hospitalar (3)

Profilaxia

Culturas do sistema de distribuio de gua limpeza e remoo do sedimento (amebas) Desinfeco geral do sistema de gua
superaquecimento (65 gruas; 30 min; 10 dias) hipercloronizao (2 mg por litro)

Desinfeco local do sistema de gua

ultravioleta oznio metais pesados: prata ou cobre

Antiobioticoprofilaxia (pacientes de risco)

Aspergillus sp
Fungo do solo, gua e matria orgnica em

decomposio
Baixo requerimento metablico Cresce em amplo espectro de temperatura Esporos viveis acima de 6 meses

Infeco

Inalao de esporos Traumas

Aspergilose
Incubao: dias a semanas
Principais formas clnicas

Imunocompetente
Sinusite, pneumonia, formas alrgicas

Imunodeficiente
disseminao

Fatores de risco

Imunodeficincia (granulocitopenia) DPOC, fibrose cstica, tuberculose inativa

Aspergilose hospitalar (1)

Dobrou incidncia em 20 anos Fontes:

contaminao area em reformas / construes sistema de ar contaminado

excretas de pssaros

depsito em instrumentais, leses de pele flores ornamentais alimentos crus

Aspergilose hospitalar (2)

Diagnstico

microscopia cultura sorologia (aglutinao)

Tratamento

anfotericina B

Aspergilose hospitalar (3)

Profilaxia

isolar reas de reformas / construes sistema de ventilao adequado

presso positiva, filtros HEPA, fluxo laminar

evitar plantas ornamentais evitar alimentos crus no sanitizados antibioticoprofilaxia (anfotericina B)

tpica ou sistmica

fatores estimulantes de granulcitos

Clostridium difficile
Bacilo Gram positivo, anaerbio, esporulado
Microbiota humana intestinal Esporo sobrevive no meio ambiente

Instrumental Mos da equipe Superfcies fixas

Antibiticos mais envolvidos

Clindamicina, ampicilina, cefalosporinas

Reduz inculo Presso seletiva

Colite pseudomembranosa: aquisio hospitalar (1)

Principal causa em adultos hospitalizados Hospitalizao favorece colonizao

de 3% saudveis para 20% hospitalizados

Idade

Neonatos colonizao at 60% (assintomticos) Acima de 50 anos mais susceptveis (causa ?)

Produo de toxinas

A (enterotxica), B (citotxica)

Colite pseudomembranosa: aquisio hospitalar (2)

Principais sintomas

diarria, dor abdominal, febre, leucocitose

Principais complicaes

megacolon txico, perfurao, hipoalbuminemia

Diagnstico

Coprocultura, PCR, deteco de toxinas, endoscopia

Tratamento

vancomicina (VO) ou metronidazol (VO) colestiramina

Colite pseudomembranosa: aquisio hospitalar (3)

Profilaxia

precaues de contato: (luvas, lavar mos) desinfeco ambiental

glutaraldedo (0,04%) + formaldedo (0,03%)

desinfeco do instrumental
glutaraldedo (2,0%)

vancomicina VO para colonizados (surtos) pacientes com antibiticos

iogurte, colostro de gado imunizado

restrio dos antibiticos

Mycobacterium tuberculosis
1/3 da populao infectada

Brasil 80.000 casos novos anuais

Reemergncia relacionada AIDS Cepas multi-resistentes Transmisso

formas pulmonares e larngeas Tosse at 3.000 partculas infectantes

aerossis primrios (Flgger) aerossis secundrios (Wells)

Tuberculose hospitalar (1)

Incubao 4 a 12 semanas (PPD) Transmisso

infeco ativa 10% (toda vida) pacientes aidticos 15% ao ano tratamento efetivo 15 dias multi-resistentes meses

Fatores que contribuem com epidemias

diagnstico e isolamento tardios (AIDS) formao de aerossis

broncoscopia, intubao, aspirao, autpsia, drenagem cirrgica, inalao de pentamidina, debridamento ou irrigao de leso cutnea

Tuberculose hospitalar (2)

Profilaxia

medidas individuais
teste de tuberculina (efeito booster) quimioprofilaxia nas viragens recentes vacinao com BCG se alta viragem (MS todos)

diagnstico e tratamento precoce desinfeco de endoscpios

glutaraldedo 2% por 30 minutos

desinfeco ambiental com micobactericidas

Tuberculose hospitalar (3)

Profilaxia

precaues contra aerossis

avental, luvas mscara especial
capacidade filtrante acima de 95% ( < 1 micra; 85 l/mim) vazamento lateral < 10%

medidas ambientais
quarto com presso negativa e ante cmara evitar recirculao do ar filtros HEPA ou ultravioleta no ar exaurido

Reservatrios em surtos no ambiente hospitalar (1)

Reservatrio
gua potvel

Agentes
Pseudomonas, micoba ctrias, flavobactrias, Serratia, Acinetobacter, Legionella,

Transmisso
Contato

Significncia
Moderada

Preveno e controle
Controle sanitrio

gua de dilise

Bacilos gram negativos

Contato

Moderado

Seguir o guia: o dialisado at 2000 ufc/ml e gua at 200 ufc/ml

Aspirador

Klebsiella, Salmonella, Pseudomonas, Proteus

Contato/respingo

Baixa

Evitar refluxo e aerolizao; desinfetar entre pa cientes

Alimentos

Salmonella, S. aureus, Clostridium, vibri es, hepatite A, vrus de Norwalk

Ingesto

Alta

Controle sanitrio

Animais de estimao

Salmonella

Nenhuma

Evitar em hospitais

Reservatrios em surtos no ambiente hospitalar (2)

Reservatrio
Balo artico

Agentes
Pseudomonas

Transmisso
Contato

Significncia
Baixa

Preveno e controle
Adicionar germicida no reservatrio de gua

Bandagens

Zygomicetos

Contato

Moderada

Evitar em pacientes imunodeprimidos ou em pacientes com pele no ntegra

Broncoscpios

Serratia, Pseudomonas, micobactrias

Contato

Moderada

Pseudoepidemias comuns; desinfeco

Bombas de aspirao de leite materno Chutes

Pseudomonas, Klebsiella, Serratia

Ingesto

Moderada

Seguir orientaes

Pseudomonas, estafilococos

Areo

Baixa

projeto adequado

Reservatrios em surtos no ambiente hospitalar (3)

Reservatrio Agentes Transmisso
Areo

Significncia
Alta

Preveno e controle
Usar filtros com pelo menos 95% de eficincia; filtrar todo o ar hospitalar com ventilao inadequada

Construes/reformas Aspergillus, Rhizopus

Chuveiros Colches

Legionella Pseudomonas, Acinetobacter

Inalao Contato

Baixa Moderada

Proibido para imunodeprimidos Cobrir com plstico e desinfetar entre pacientes

Dieta enteral

Bacilos gram negativos

Ingesto

Baixa

Preparados comerciais estreis ou manipulados assepticamente; refrigerao; minimizar manipulao usar sistemas fechados para administrao

Dispositivos medidores de urina

Serratia

Contato

Moderada

Lavagem das mos e desinfeco entre pacientes

Reservatrios em surtos no ambiente hospitalar (4)

Reservatrio
Eletrodos de ECG

Agentes
S. aureus, bacilos gram negativos

Transmisso
Contato

Significncia
Nenhuma

Preveno e controle
Uso de descartveis ou desinfeco aps uso

Endoscpios Emplasto/gesso

Salmonella, Pseudomonas Pseudomonas, Bacillus, Cunninghamella, Clostridium

Contato Contato

Alta Moderada

Desinfeco Restrio em pacientes imunodeprimidos ou com pele no integra

Estetoscpios Flores

Estafilococos Bacilos gram negativos

Nenhuma Nenhuma

Prudente desinfetar com lcool Evitar nos quartos de imunodeprimidos e UTI

Filtros de ar

Aspergillus

Areo

Moderada

Trocar filtros periodicamente

Reservatrios em surtos no ambiente hospitalar (5)

Reservatrio
Gelo em recipientes

Agentes
Estafilococos, Ewingella

Transmisso
Contato

Significncia
Moderada

Preveno e controle
Evitar contato do gelo com solues ou seringas resfriadas; uso de sistema fechado para termodiluio

Germicidas contaminados Locais com pombos Medicaes inaladas

Pseudomonas

Contato

Alta

Evitar contaminao extrnseca; seleo rigorosa dos fornecedores

Aspergillus Pseudomonas, Klebsiella, Serratia

Areo Inalao

Baixa Moderada

Filtros eficientes em todo o hospital Preparao estril pela farmcia

Materiais prova de Aspergillus fogo Mquinas de gelo Legionella, Enterobacter, Pseudomonas, Salmonella, Cryptosporidium

Areo

Baixa

Adicionar fungicida no material mido

Ingesto/contato

Moderada

Limpeza peridica, uso de dispensador automtico

Reservatrios em surtos no ambiente hospitalar (6)

Reservatrio
Pias

Agentes
Pseudomonas

Transmisso
Contato, respingos

Significncia
Baixa

Preveno e controle
Usar pias distintas para lavagem das mos e para desprezar fludos contaminados

Teto falso

Rhizopus

Areo

Baixa

Proteo de barreira durante reconstruo

Termmetros eletrnicos Transdutores de presso

C. difficile

Contato

Baixa

Cobrir a sonda; desinfeco diria e quando visivelmente contaminada

Pseudomonas, Enterobacter, Serratia

Contato

Moderada

Desinfeco entre pacientes e trocar a cpula descartvel; tcnica assptica

Termmetros

Salmonella

Contato

Moderada somente para retais

Desinfeco entre uso

Reservatrios em surtos no ambiente hospitalar (7)

Reservatrio
Tubos de imerso

Agentes
Pseudomonas

Transmisso
Contato

Significncia
Moderada

Preveno e controle
Adicionar germicida gua; drenagem e desinfeco aps uso

Umidificadores e nebulizadores

Acinetobacter, Legionella

Areo, partculas grandes

Alta

Evitar quando possvel; uso de gua no estril; desinfeco entre pacientes

Ventiladores Vegetais frescos

Pseudomonas Bacilos gram negativos aerbicos e Listeria

Inalao -

Moderada Nenhuma

Seguir orientaes Prudente evitar pacientes imunodeprimidos e queimados

Reformas X surtos de IH
Agente etiolgico Aspergillus flavus A. fumigatus A. niger A. fumigatus Aspergillus sp Zigomicetos Hospital Militar Grupo de risco Neoplasias Corticoterapia Transplante renal Neoplasias Atividade Reforma Contaminao Ambiente interno Total de casos 11 Total de bitos 11 Veteranos Peditrico Reforma Construo reforma Fundo falso no teto 3 e Ambiente demolido 5 Sistema de ar condicionado Trfego Fundo falso no teto 2 1 5

Aspergillus sp Zigomicetos Rhizopus indicus Aspergillus flavus Legionella sp

UTI Neonatal

Prematuridade

Reforma

Universitrio Veteranos

Legionella sp

Psiquitrico

Legionella sp

Universitrio

Neoplasias Pneumopatas Imunocomprometid os Neoplasias Transplante renal Enfermaria com janela aberta nas proximidades do jardim Neoplasias Corticoterapia

Construo Construo

Sistema de ar 22 condicionado Ambiente externo 49 gua potvel

1 15

Construo Manuteno gramado Construo

Area do

81

12

gua potvel

Preveno de IH em reformas (1)

Planejamento Planta fsica e estrutura

fluxo de pessoal ventilao suprimento de gua lavatrios fluxo de resduos sala de utilidades

Isolar demolies Tipo e extenso da construo

Preveno de IH em reformas (2)

Remoo de escombros

prvia ou fluxo adequado

Sistema de barreira

plstico impermevel (curta durao) portas seladas com ante-sala (longa durao)
Controle de trfego

Preveno de IH em reformas (3)

Demolies

fluxo de remoo dos resduos (rota e perodo) minimizar uso de elevadores chutes com barreira
Fechar janelas externas
Monitorizao visual

Higienizar rea antes de remover barreiras

Preveno de IH em reformas (4)

Sistema de fluxo de ar

filtros quando recirculao de ar rea limpa para rea suja presso negativa monitorar isolamento da rea
Rudos, vibraes, temperatura

Preveno de IH em reformas (5)

Contaminao de unidades de atendimento,

suprimentos, setores de apoio e equipamentos

limpeza prvia do que for ser retirado da rea cobertura protetora manter portas fechadas evitar gerar p durante higienizao

Treinamento especial
Vistoriar e medir impacto Evitar proximidades de pacientes sob

ventilao mecnica

Preveno de IH em reformas (6)

Rever fluxo de pacientes, pessoal e material
minimizar espera prxima as reas de

construo EPI para pacientes

mscara e cobrir reas expostas
Treinamento da equipe de atendimento Documentar intercorrncias e medidas

profilticas e corretivas Checagem antes de liberar rea