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MENINGITIS

Iris. E. Guevara

La infeccion del SNC es la causa ms frecuente de fiebre asociada a sintomas y signos de afectacin al SNC en los nios. En general, las infecciones viricas del SNC son mucho mas frecuentes que las infecciones bacterianas, y estas a su vez son ms frecuentes que las infecciones fngicas y parasitarias.

MENINGITIS
Definicin: Respuesta inflamatoria de las meninges, ventrculos cerebrales y lquido cefalorraqudeo.

MENINGITIS BACTERIANA
Es una de las infecciones potencialmente ms grave que se produce en lactantes y nios mayores. Etiologia: El agente etiologico ms frecuente en nios de 1 mes a 12 aos en EE.UU. Es la Neisseria meningitidis. La meningitis bacteriana causada por S. pneumoniae y H. influenzae tipo b, ha pasado a ser mucho menos frecuente en los paises desarrollados desde que se ha introducido la inmunizacin universal contra estos pstgenos. Las alteraciones en las defensas del huesped debidas a defectos anatmicos o a deficiencias inmunologicas por lo general cursan con meningitis causada por P. aeruginosa,S. aureus, estafilococos coagulasa negativos y Lysteria monocitogenes.

EPIDEMIOLOGIA
Principales Factores de Riesgo:

Ausencia de Inmunidad a agentes

patgenos especficos

Colonizacin recientes por bacterias patgenas Estar en contacto con personas que tienen la enfermedad. Hacinamiento Pobreza, sexo masculino, raza negra

STREPTOCOCO NEUMONIAE
La Epidemiologa e esta enfermedad a cambiado con la introduccin de la vacuna conjugada Heptavalente, que es recomendada en nios menores e 2 aos.

Mayor Riesgo en pacientes con otitis media, sinusitis, Neumona,etc.


Caractersticas generales: Cocos (diplococo) Gram positivos Catalasa negativo Capsulado Las clulas miden de 0.5 1.2 m de dimetro Forma oval o lanceolada, en pares o cadenas. Forman colonias grandes 1 a 3 mm de dimetro sobre GS redondas no pigmentadas

NEISSERIA MENINGITIDIS
Existen 5 serogrupos de meningococo: A,B,C,Y y W-135. La meningitis meningococcica puede ser espordica o epidmica. En USA : Serotipos B,C, Y representan el 30 % de casos Sertipo A esta asociado en epidemia en pases en desarrollo
Caractersticas Morfolgicas Cocos (diplococos) Gramnegativos No esporulados Miden 1 de dimetro Algunas son capsuladas Pilis No flagelados

Medios de cultivo (Agar chocolate, Agar sangre, Agar ThayerMartin, Agar New York City)

HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B


Antes de la vacuna, el 70% de los casos en nios entre 1 y 5 aos era causada por este agente. Enfermedad invasiva entre los 2 meses y 2 aos con incidencia mxima a los 6 - 9 meses de edad y el 50% durante el primer ao de vida. Tienen riesgo de Meningitis: Los nios incompletamente vacunados

Pases subdesarrollados no vacunados


Aquellos con dbil respuesta inmunolgica

CARACTERISTICAS GENERALES DE
HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
Cocobacilos Gram negativos. No posee cilios.

Son pleomorficos.
Son inmoviles. Tamano: 0.4 mm de ancho x 1mm de largo. Se agrupan a menudo encadenas cortas y bacilos aislados. No forman esporas.

Anaerobios facultativo.

Algunas espacies son capsuladas.


Es una bacteria anaerobia facultativa.

El factor X(hemina) y el factor V (dinocleotido de nicotidamina y adenina).


Temperatura optima de crecimiento a 37.

El Haemophilus influenzae posee en sus envolturas 3 factores antigenicos importantes ellos son: El polisacarido capsular El LPS (endotoxina) La proteina de la membrana externa (proteasas de IgA) Los componentes mas importantes son: el polisacarido capsular y la endotoxina.

Mecanismos de patogenicidad o H. influenzae tiene pilis y fimbrias o La presencia de proteasas de IgA o El factor de virulencia mas importante en los aislamientos de H. influenzae es la presencia de una capsula de polisacaridos.

PATOGENIA
Diseminacin Hematgena desde una infeccin localizada a distancia La colonizacin de la Nasofaringe por M.O. potencialmente patgenos es la causa de la bacteremia Infeccin vrica previa o concomitante refuerza la patogenicidad de la bacteria que causa la meningitis

Excepcionalmente puede deberse a la invasin bacteriana a partir de foco continuo como sinusitis, otitis ,mastoiditis ,celulitis periotbitaria.

ANATOMIA PATOLOGICA Y FISIOPATOLOGIA


Exudado menngeo de grosor variable
Aumento de PIC: - Por muerte celular (edema Citotxico) - Aumento de Permeabilidad Vascular por citocinas ( Vasgenico) Puede haber Hidrocefalia - Comunicante: por engrosamiento de vellosidades aracnoideas que produce interferencia en la reabsorcin de LCR - Obstructiva: por fibrosis y gliosis del acueducto de Silvio o de los agujeros de Lushka y Magendie

- Por aumento de Presin Hidrosttica( Intersticial)

CUADRO CLINICO
Triada clasica: Fiebre Cefaleas Rigidez de nuca La Mayora de los casos precedida de fiebre, acompaado de (vomitos);rechazo a la alimentacion, llanto insesante, fontanela tensa e infeccin del SNC como letargia e irritabilidad

Sindrome de hipertension Intracraneana :


Estado de conciencia deprimido, alteraciones en reaccion pupilar , paresia de VI par, inestabilidad cardivascular, deterioro de funcion respiratorio, hiperreflexia, opistotonos.

SIGNOS Y SINTOMAS
LACTANTES Y NIOS < 2 AOS Fiebre Convulsiones Vomitos Anorexia Irritabilidad Abombamiento de fontanela Rechazo a lactancia LACTANTES Fiebre Cefalea, fotofobia Irritabilidad Vomitos en proyectil Signos meningeos positivos Petequias o purpura Mialgias y astralgias

Signos meningeos poco fiables

Hipotension

NIOS Fiebre Cefaleas Vomitos alteraciones de la conciencia Rigidez de nuca Purpura(meningococo)

FORMA EXTREMA DE APARECIMIENTO DE MENINGITIS:

Rpidamente progresivo, Shock, Prpura, CID, Dolor de extremidades inferiores, confusion, rigidez de nuca, sensisbilidad a la luz. Edema de Papila no es frecuente en meningitis no complicada. Sugiere: Absceso Intracraneal Empiema Subdural Oclusin de un Seno Venoso Dural

DIAGNOSTICO
Diagnstico de laboratorio

En perodos precoces el LCR puede ser normal aunque haya evidencia clnica de meningitis
Tincin de gram Cultivo bacteriano Recuento celular diferencial Concentracin de glucosa

Se confirma con analisis de LCR

PUNCIN LUMBAR
Se realiza con el paciente en decbito lateral. Para evitar la rotacin de la columna vertebral alinear los hombros del paciente y la pelvis en un plano perpendicular a la cama. Insertar la aguja de PL en la linea media de la L3-L4, L4-L5 espacio intervertebral L5-S1. El ngulo de la aguja debe orientarse hacia el ombligo del paciente y avanzar lentamente. La aguja penetrar el ligamento flavum, duramadre, aracnoides y entrar en el espacio subaracnoideo, donde se encuentra el LCR.

RESULTADOS NORMALES DE PL
Apariencia de liquido: incoloro, aspecto de agua de roca.

Glucosa: 40 a 80 mg/dl
Proteinas:15 a 45 mg/dl

Leucocitos: 0 a 6/ mm3
Diferencial: 60 a 80 % linfocitos, hasta 30%monocitos y macrofagos,otras celulas 25 o menos.

Gram: No se observan bacterias


Cultivo: Sin crecimiento bacteriano

Serologia: negativa
Globulos rojos: Normalmente, ninguno a menos que la aguja paze a travs de un vaso sanguineo.

Examen

Menigitisbacteriana

Menigitis viral

Absceso cerebral

Leucocitos

Mas de 1000/m3

Menos de 100/mm3

10 A 200/ mm3

Diferencial celular

Predomino de pmn > 50% Predomino linfocitario

Pmn < 25%

Proteinas

ELEVACION CONSIDERABLE A marcada(>100mg) <40mg/dl

NORMALES O LIGERAMENTE ELEVADAS (50 100mg) > 40mg/dl

75 A 500 mg/dl

Glucorraquia

>50mg/ dl

CONTRAINDICACIONES DE LA PL
Compromiso cardiorrespiratorio o hemodinamico

Signos de aumento de la presion intracraneana o riesgo inminente de herniacin cerebral.


Historia o signos de un sindrome hemorragico. Trombocitopenia. Infeccion en el sitio donde se quiere puncionar.

DX DIFERENCIALES
Hemorragia subaracnoidea.

Las menigoencefalitis virales y tuberculosas.


Meningitis virales Meningitis por hongos Masas intracraneanas

TRATAMIENTO
El enfoque teraputico depende de las manifestaciones iniciales de la enfermedad: 1. 2. Nio con afectacin rpidamente progresiva en ausencia de aumento de PIC: Antibiticos despus de P.L. Si hay aumento de PIC : Antibiticos sin realizar P.L.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL


Tratamiento Empirico de Meningitis en Lactantes e Inmunocompetentes; Vancomicina 60mg/kG/ dia C/6 horas + Cefotaxima 200mg/Kg/dia C/ 6 horas Pacientes inmunocomprometidos y se sospecha Meningitis Ceftazidima + aminoglicocido

Ceftriazona 100mg/ kg/dia C/ 12 horas

DURACION DE TRATAMIENTO
S. Neumoniae no complicado y sensible a Penicilina: C/ 4-6 Cefalosporina de 3 Generacin o Pen Sodica 400,000 U/kg/24 horas horas por 10-14 das Vancomicina. N. Meningitidis no complicada: Pen Sodica 400000 u/kg/ da C/ 4-6 horas por 5 -7 das H. Influenzae no complicada : 7-10 das
Uso de Corticosteroides: Dexametasona 0.15 mg/ kg/dosis C/ 6 horas por 2 das administrados preferentemente 1-2 horas antes de antibitico

Si es resistente a Penicilina y Cefalosporina:

PROFILAXIS
N. Meningitidis Se recomienda para todas las personas que hayan estado en contacto con un paciente con meningitis por meningococo.

Rifampicina 10mg/kg dosis C/ 12 horas por 2 dias

H. Influenzae Tip B A todas las personas del hogar en contacto con un paciente con enfermedad invasiva por H. Influenzae y a cualquier miembro de la familia menor de 48 meses que no ha sido completamente inmunizado. Personas del Hogar: aquellas que viven con el caso o que hayan pasado como mnimo 4 horas durante al menos 5-7 das anteriores a hospitalizacin: Rifampicina 20mg/kg/24 horas una vez al da durante 4 das

COMPLICACIONES
Edema

Hipertension intracraneana
Empiema subdural Absceso cerebral Hidrocefalia Artritis

GRACIAS

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