E. M. I.

MARTIN CABALLERO JIMENEZ

Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes senil conocida anteriormente como diabetes noinsulino dependiente

es una enfermedad metablica caracterizada por altos niveles de glucosa en la sangre, no es debido a una resistencia celular a las acciones de la insulina, sino del glucagon, combinada con una deficiente secrecin de insulina por el pncreas.

La diabetes tipo 2 es la forma ms comn dentro de las diabetes mellitus y la diferencia con la diabetes mellitus tipo 1 es que sta se caracteriza por una destruccin autoinmune de las clulas secretoras de insulina obligando a los pacientes a depender de la administracin exgena de insulina para su supervivencia, aunque cerca del 30% de los pacientes con diabetes tipo 2 se ven beneficiados con la terapia de insulina para controlar el nivel de glucosa en sangre.

La deficiente disponibilidad de las funciones de la insulina conlleva a un deficiente metabolismo celular, resultando en un aumento en los cidos grasos, en los niveles circulantes de triglicridos y un descenso en la concentracin de la lipoprotena de alta densidad (HDL). La hiperglicemia de larga data causa daos en los nervios, ojos, riones, corazn y vasos sanguneos

La cetoacidosis puede ocurrir en estos pacientes como resultado de estrs, como una infeccin, la administracin de ciertos medicamentos como los corticosteroides, deshidratacin o deficiente control de la enfermedad. La resistencia a la insulina es un importante contribuyente a la progresin de la enfermedad y las complicaciones de la diabetes.

La diabetes tipo 2 es una enfermedad frecuente y subdiagnosticada que plantea desafos para su tratamiento. La introduccin de nuevos frmacos orales en los ltimos tres aos ha ampliado la gama de opciones disponibles para el tratamiento de la diabetes tipo 2. A pesar de la mayor seleccin de agentes farmacolgicos, es necesario destacar que el tratamiento de primera eleccin son los enfoques no farmacolgicos incluyendo la modificacin de la dieta, control de peso y ejercicio regular.

Una dieta combinada con ejercicio con el objeto de perder peso logra mejorar significativamente la sensibilidad celular a la insulina incluso antes de llegar al peso ideal. Se ha demostrado que el hacer ejercicio y perder peso en pacientes diabticos y prediabticos reduce su mortalidad y mejora su condicin de vida. Los abordajes farmacolgicos deben individualizarse, basndose en las caractersticas del paciente, el nivel de control de la glucosa y las consideraciones de costos.

Epidemiologa
La diabetes aparece por un problema en la forma en que el cuerpo produce o utiliza la insulina. Puede haber una resistencia a la insulina o una produccin insuficiente de insulina para la utilizacin en las clulas del cuerpo. Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla gradualmente, debido a que el pncreas se va deteriorando con el tiempo, por la sobreproduccin de insulina en primera instancia y el posteriormente el dficit.

Salvo en los pases escandinavos, la incidencia poblacional de diabetes mellitus tipo 2 es por una deficiencia de glucosa superior a la de tipo 1, con una relacin media de 85:15% entre ambas

Algunos factores de riesgo que predisponen a un individuo a desarrollar diabetes mellitus tipo 2 incluyen: Los antecedentes familiares y la gentica, juegan un papel importante Un bajo nivel de actividad (Sedentarismo) Una dieta deficiente Peso excesivo, especialmente alrededor de la cintura Etnia (las poblaciones de afroamericanos, hispanoamericanos e indgenas americanos tienen altos ndices de diabetes)

Edad superior a 45 aos Intolerancia a la glucosa identificada previamente por el mdico Presin arterial alta (Hipertensin) Colesterol HDL de menos de 35 mg/dL o niveles de triglicridos superiores a 250 mg/dL (Dislipidemia) Antecedentes de diabetes gestacional en las mujeres. De la poblacin total de diabticos, el mayor porcentaje ( 90%) corresponde a la Diabetes mellitus tipo 2.

Cuadro clnico
Con frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no presentan sntoma alguno, en particular en los estados iniciales de la enfermedad. Con el transcurso de la historia natural de la enfermedad, la diabetes est asociada con prdida de calidad de vida y, en caso de presentarse sntomas, stos pueden ser variados y afectar diversos rganos. Visin borrosa o cambios repentinos en la visin, formando minsculos cristales que se interponen en el campo visual formados por el desbalance osmtico en la diabetes mal controlada.

La disfuncin erctil suele presentarse en pacientes diabticos de larga data,[8] fundamentalmente por neuropata, como la aparicin de una polineuritis, o bien por disminucin del flujo sanguneo y factores psicolgicos como un incremento en el estrs provocado por la diabetes, peor control metablico y aumento muy importante en los sntomas depresivos. Algunos estudios han encontrado prdida del msculo liso del pene a nivel del tejido cavernoso de pacientes diabticos.

En algunos casos es posible que los niveles de xido ntrico sintetasa, una enzima que acelera en el cuerpo cavernoso el paso de la L-arginina en xido ntricopotente vasodilatador que interviene en uno de los pasos de la ereccin tanto del pene como del cltorisestn disminuidos en pacientes diabticos, fumadores y personas con deficiencia de testosterona

Algunas manifestaciones inespecficas incluyen fatiga, sensacin de cansancio, nuseas y vmitos. A menudo aparece un aumento del apetito excesivo a toda hora, tambin llamado polifagia, as como de la sed excesiva, llamada polidipsia, acompaados de un aumento de la frecuencia en la miccin, y en grandes cantidades; tambin llamado poliuria. Por su parte, la piel se torna seca, aparece picazn en la piel y genitales, hormigueo, entumecimiento en las manos y pies y las cortaduras o heridas que tardan en cicatrizar.

La diabetes tipo 2 (no insulino dependiente), puede pasar inadvertida por muchos aos, y en algunos casos sta es diagnosticada cuando ya se han producido daos irreversibles en el organismo. Por eso es recomendable que todas las personas se realicen un examen de glicemia por lo menos una vez al ao.

Diagnstico
El diagnstico de Diabetes Mellitus se establece por medio de la medicin de glicemias plasmticas, de acuerdo a alguno de los siguientes criterios estrictos: 1. Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, baja de peso no explicada o un aumento de peso, segn cada persona) asociada a glicemia tomada al azar > 200 mg/dl 2. Glicemia plasmtica en ayunas > 126 mg/dl 3. Glicemia plasmtica 2 horas despus de una carga de 75 g glucosa > 200 mg/dl

En ausencia de sntomas, estos resultados deben confirmarse en un segundo examen. La prueba de tolerancia a la glucosa no es recomendable para uso rutinario. En relacin a estos criterios existen condiciones intermedias como la glicemia anormal en ayunas (entre 110 y 125 mg/dl) y la intolerancia a la glucosa (glicemia 2 h postcarga entre 140 y 199 mg/dl).[3] Ambas situaciones se asocian a mayor riesgo de diabetes y de patologa cardiovascular.

Los valores de glicemia medidos con cintas reactivas en sangre capilar, o la medicin de hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) no son aceptables para confirmacin del diagnstico de diabetes.

ACANTHOSIS NIGRICANS

Aunque algunas sociedades cientficas an no lo han admitido, desde el ao 2010 se admite la utilizacin de la hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) para el diagnstico de diabetes mellitus, se consideran diagnsticos valores iguales o superiores a 6.5 %. En determinadas circunstancias, como hemoglobinopatas o situaciones con turn over de hemates alterado (gestacin, anemia ferropnica, hemlisis), en los que la vida media de la hemoglobina se modifica, el diagnstico debe hacerse slo con los criterios de glucemia.

Tratamiento
El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 requiere un equipo multidisciplinario y se fundamenta en eliminar los sntomas relacionados con la hiperglicemia, reducir el riesgo o tratar las complicaciones de microangiopata caracterstica de la diabetes de larga data y asegurar que el individuo consiga un estilo de vida tan normal como sea posible. Tiene especial importancia la reduccin del riesgo cardiovascular debido a que es la principal causa de muerte en pacientes diabticos tipo 2

La meta de un control metablico adecuado se obtiene con niveles de glicemia en ayuno de 72 a 108 mg/dl, glicemias postprandiales entre 90 y 144 mg/dl (180 mg/dl en > 60 aos) y concentraciones de hemoglobina glicosilada A1c menores a 6% 7% (8% en ancianos).

El tratamiento de la Diabetes Mellitus comprende etapas que secuencialmente son: 1. Rgimen nutricional, educacin diabetolgica y ejercicio 2. Drogas hipoglicemiantes orales 3. Asociacin de drogas orales 4. Insulinoterapia

Estas etapas deben cumplirse escalonadamente en esta secuencia, evaluando las respuesta metablica para avanzar o permanecer en esa etapa, debido a que se puede tener un buen control con cualquiera de estas etapas. La educacin en diabetes debe aplicarse paralelamente en cada una de estas instancias. Los pacientes diabticos reciben educacin sobre como mantener un rgimen con restriccin parcial de hidratos de carbono, prefiriendo aquellos con bajo ndice glicmico y distribuyndolos en las distintas comidas a lo largo del da. Debe considerarse la actividad fsica propia de cada paciente.

Debe estimularse el ejercicio fsico aerbico, regular, de intensidad moderada, al menos 3 veces a la semana, previa evaluacin cardiovascular, retinal y de la sensibilidad protectora de los pies. Estas medidas no farmacolgicas son recomendables durante toda la evolucin de la enfermedad, independiente si se requiere o no tratamiento farmacolgico asociado. Si el paciente demuestra mantener niveles elevados de glicemia o HbA1c con el tratamiento no farmacolgico, se recomienda iniciar hipoglicemiantes orales.

A todos los pacientes diabticos debe insistrseles en la creacin o mantencin de hbitos saludables de vida, eliminacin del hbito de fumar y restriccin del consumo de licor y sal. Debe buscarse dirigidamente la coexistencia de hipertensin arterial y dislipidemia, la cual ha de ser tratada agresivamente en caso de padecerla. Se recomienda mantener un control mdico regular.

Medicamentos
La mayora de los pacientes diabticos tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad, condicin que se asocia frecuentemente a la resistencia insulnica; por ello inicialmente se recomienda el uso de sensibilizadores a insulina como biguanidas (metformina).

Otro tipo de medicacin para un paciente diabtico tipo 2, pueden ser los secretagogos de insulina como las sulfonilureas (clorpropamida, glibenclamida, glipizida, glimepiride) o metiglinidas (repaglinida y nateglinida). Estos medicamentos tienen mejor efecto en pacientes cuyo comienzo diabtico es menor de 5 aos y que tienen un produccin endgena de insulina y tendencia a la obesidad. En el caso de que no se obtenga un control metablico adecuado es posible utilizar combinaciones de hipoglicemiantes orales con diferentes mecanismos de accin.

La evolucin natural de la diabetes tipo 2 es hacia un progresivo deterioro de la funcin secretora de insulina de la clula beta, de modo que un porcentaje importante de pacientes requerir en algn momento de su evolucin el uso de insulina, medida que inicialmente puede combinarse con hipoglicemiantes orales. La insulinoterapia en la diabetes tipo 2 es una alternativa teraputica adecuada en aquellos pacientes que no logran un adecuado control con dosis mximas de hipoglicemiantes orales o en caso de un stress agudo.

Los esquemas teraputicos de insulina deben permitir un adecuado control metablico, utilizando insulinas de accin lentas, ultralentas, intermedia, rpida o ultrarrpida, y cuya correcta indicacin depender del contexto clnico del paciente. Esta responsabilidad cae especficamente en el dominio del especialista o mdico.

Dieta y peso
La planificacin de comidas consiste en elegir alimentos saludables y en comer la cantidad adecuada, a la hora adecuada. Se recomienda trabajar en colaboracin con el nutricionista y mdico para aprender qu cantidades de grasa, protena y carbohidratos necesita en la dieta. Es necesario que los planes especficos de comidas se adapten a los hbitos y preferencias personales.

Es importante controlar el peso y comer una dieta bien equilibrada. Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden dejar de tomar medicamentos despus de una prdida de peso intencional, aunque la diabetes sigue estando presente. Un dietista certificado determinara las necesidades dietaras especficas.

Actividad fsica
El ejercicio en forma regular ayuda a controlar la cantidad de glucosa en la sangre y tambin ayuda a quemar el exceso de caloras y grasa para que la persona pueda controlar el peso, mejorar el flujo sanguneo y la presin arterial. El ejercicio disminuye la resistencia a la insulina incluso sin prdida de peso. El ejercicio tambin aumenta el nivel de energa del cuerpo, baja la tensin y mejora la capacidad para manejar el estrs.

Informacin que se debe tener en cuenta al momento de iniciar un programa de ejercicios: 1. Hablar con su mdico antes de iniciar un programa de ejercicios.
2. Escoger una actividad fsica que se disfrute y que sea apropiada para el estado fsico actual. 3. Hacer ejercicios diariamente y, de ser posible, a la misma hora. 4. Revisar en casa los niveles de azcar en la sangre antes y despus de hacer ejercicio.

1. Llevar alimentos que contengan un carbohidrato de rpida accin, en caso de que los niveles de glucosa en la sangre bajen demasiado durante o despus del ejercicio. 2. Portar una tarjeta de identificacin como diabtico y un telfono celular o monedas para hacer una llamada en caso de emergencia 3. Tomar abundante lquido que no contenga azcar antes, durante y despus del ejercicio. 4. Los cambios en la intensidad o duracin de los ejercicios pueden requerir una modificacin en la dieta o la medicacin para mantener los niveles de glucosa dentro de los lmites apropiados.

Ciruga
Aos de intervenciones de ciruga la obesidad han demostrado que estas tcnicas quirrgicas pueden tambin resultar efectivas en el tratamiento de la Diabetes. La ciruga de la diabetes tipo 2 consiste en modificar la anatoma del tubo digestivo, alejando los alimentos lo ms posible del pncreas, sin afectar su absorcin metablica por parte del intestino. Este tipo de intervencin quirrgica se realiza mediante ciruga laparoscpica para reducir el riesgo de infeccin y problemas en el post-operatorio.

CIRUGIA BARIATICA

Complicaciones
Hay tres tipos de complicaciones: Agudas:

Hipoglicemia: es la baja presencia de azcar en la sangre y un factor esencial en las personas con diabetes. Algunos de los indicios de la hipoglucemia son: temblores, mareos, sudoraciones, dolores de cabeza, palidez, cambios repentinos en estados de nimo, entre otros.

Hiperglicemia: es la alta presencia de azcar en la sangre y tambin es un factor influyente en las personas que tiene diabetes y deber mantenerse controlada, debido que la continua mantencin de este padecimiento traer complicaciones crnicas a largo plazo. Algunos sntomas incluyen aumento de sed, de hambre, respiracin acelerada, nusea o vmito, visin borrosa y resequedad de la boca.

Crnicas Las complicaciones a largo plazo, entre otras, son: Retinopata diabtica (enfermedad de los ojos): El riesgo de retinopata aumenta considerablemente en pacientes con niveles de glucosa en ayunas entre 109 a 116 mg/dL (6.05 a 6.45 mmol/L) o cuando el resultado de una glucosa posprandial est entre 150 y 180 mg/dL (8.3 a 10.0 mmol/L)[3]

1. Nefropata diabtica (enfermedad de los riones) 2. Neuropata diabtica (dao de los nervios) 3. Enfermedad vascular perifrica (dao en los vasos sanguneos/circulacin) 4. Colesterol alto (dislipidemia), hipertensin arterial, ateroesclerosis y arteriopata coronaria

Emergencias: Una gran complicacin de la diabetes mellitus tipo 2 es el coma diabtico hiperosmolar hiperglucmico

Cuidado de los pies

Las personas con diabetes son muy propensas a los problemas en los pies. La diabetes puede causar daos en los nervios, lo cual significa que la persona puede no sentir una herida en el pie hasta que aparezca una infeccin o una llaga grande. La diabetes tambin puede daar los vasos sanguneos, lo cual hace ms difcil para el cuerpo combatir las infecciones.

Para prevenir las lesiones en los pies, una persona con diabetes debe adoptar una rutina diaria de revisin y cuidado de los pies que consiste en lo siguiente: Revisarse los pies cada da e informar de cualquier lcera, cambio o signo de infeccin. Lavarse los pies todos los das con agua tibia y un jabn suave, y luego secarlos muy bien (especialmente entre los dedos).

Suavizar la piel seca con una locin o con vaselina. Protegerse los pies con zapatos cmodos, que ajusten bien y que no queden apretados. Ejercitarse a diario para promover una buena circulacin. Visitar a un podologo para que identifique problemas en los pies o para que extirpe callos o callosidades en los mismos (importante: nunca tratar de extirpar las callosidades uno mismo, debido a la posibilidad de producir heridas graves que posteriormente ser una complicacin por infeccin o gangrena)

Quitarse los zapatos y las medias durante la visita al mdico y recordarle que los examine. Dejar de fumar, pues el consumo de tabaco empeora el flujo de sangre a los pies

Cuidado continuo
Una persona con diabetes de tipo 2 debe visitar al mdico especialista en diabetes cada 3 meses y realizarse un examen completo que incluye: Hemoglobina glicosilada (HbA1c): es un promedio trimestral del nivel de glucosa en la sangre. Esta prueba mide cunta glucosa se ha estado adhiriendo a los glbulos rojos y a otras clulas. Un nivel alto de HbA1c es un indicador de riesgo de sufrir complicaciones a largo plazo.

Actualmente, la Asociacin Estadounidense para la Diabetes (ADA, por sus siglas en ingls) recomienda un nivel de HbA1c menor a 7% para protegerse de complicaciones. Esta prueba se debe realizar cada tres meses Control de la presin arterial Examen de pies y piel Oftalmoscopia

Examen neurolgico

Las siguientes evaluaciones se deben llevar a cabo al menos una vez al ao: Microalbmina aleatoria (anlisis de orina para detectar protenas) BUN y creatinina srica Colesterol, HDL y triglicridos en suero ECG Examen de la retina dilatada

Expectativas
Se pueden reducir los riesgos de complicaciones a largo plazo debido a la diabetes. Si se controla la glucosa en la sangre y la presin arterial, se puede reducir el riesgo de muerte, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca y otras complicaciones. La reduccin de HbA1c incluso al 1% puede disminuir el riesgo de complicaciones en un 25%.