BRUCELOSIS

La brucelosis es una patologa antropozoontica de distribucin mundial que contina siendo un problema sanitario y econmico de gran envergadura , para la cual no se ha establecido aun un panorama real de su prevalencia ni de los posibles vectores que colaboran con su diseminacin. No obstante, los animales aceptados hasta el momento como portadores tienen, en muchos casos, ntimo contacto con el hombre, lo que agregado a las vas conocidas de infeccin explica la dimensin del problema que plantea esta zoonosis. Adems, los productos derivados de los citados animales son objeto de una intensa manipulacin por parte del hombre, frecuentemente carente de un adecuado cuidado y prevencin. Por otra parte, la brucelosis no presenta un cuadro clnico caracterstico que permita una deteccin precoz del infectado, lo que favorece la evolucin a la cronicidad, complicando las alternativas teraputicas y la curacin definitiva

El gnero Brucella incluye seis especies diferentes: Brucella melitensis. B. abortus. B. suis. B. canis. B. ovis. B. neotomae y B. maris . De ellas, las cuatro primeras pueden infectar al hombre.

En base al aspecto de las colonias obtenidas en medio slido, las diferentes especies de Brucella se clasifican habitualmente como lisas (S) o rugosas(R). Dentro del primer grupo se encuentran B. abortus, B. melitensis, B. suis y B. neotomae Dentro del segundo grupo estan B. ovis y B. canis. El aspecto que adquieren las colonias se debe a la expresin del lipopolisacrido LPS en la superficie bacteriana, LPS-S en las lisas y LPS-R en las rugosas, No obstante,durante su crecimiento en los medios de cultivo pueden experimentar mutaciones que afectan la expresin del LPS . Las cepas de Brucella en fase lisa son las ms virulentas y su ultraestructura es semejante a la de algunas enterobacterias (Yersinia enterocoltica, Salmonella Iandau, Pseudomona maltophilia,

ESTRUCTURA EXTERNA:
La ME de Brucella es rica en fosfatidilcolina a diferencia de la perteneciente a las enterobacterias relacionadas con ella, que es rica en fosfatidiletanolamina. Su componente ms abundante y mejor estudiado es el LPS, que se conoce tambin con el nombre de endotoxina. En l LPS se distinguen tres regiones: - el lpido A, inserto en la hoja externa de la membrana. - un oligosacrido intermedio, llamado ncleo, y - el polisacrido O (PSO), tambin conocido como cadena O, ausente o presente con

Esquema simplificado de la membrana externa de la pared celular de Brucella.

ESTRUCTURA INTERNA:
Las protenas citoplasmticas de las bacterias del gnero Brucella son especficas de ese gnero . La mayora son compartidas por todas las especies . Algunas de estas protenas son de inters diagnstico, como por ejemplo: - la glicoprotena A2 termorresistente, una protena de 17 kDa, involucrada en la sntesis de riboflavina, que aparece en la fase activa de la infeccin ; y - la protena periplsmica BP26 . Todas estas protenas forman parte de un antgeno denominado CP, empleado en pruebas de ELISA.

 La fuente de infeccin la

constituyen los animales infectados que excretan gran cantidad de bacterias junto con los tejidos y productos de abortos, en la leche, y en menor medida en las secreciones genitales, contaminando de esta forma el suelo, los corrales, la paja de las camas, el agua de arroyos, canales y pozos. Brucella es capaz de sobrevivir en el medio ambiente, fuera del hospedador, por perodos relativamente largos

Patogenia
Las especies de Brucella

son patgenas intracelulares facultativas, propiedad que las mantiene protegidas de la accin de los antibiticos, y de los mecanismos efectores dependientes de anticuerpos. Esto explica la naturaleza crnica de la infeccin ya que son capaces de adherirse, penetrar y multiplicarse en una gran variedad de clulas eucariotas tanto fagociticas como no fagocticas.

Vas de contagio
El contagio de la

brucela se presenta como una antropozoonosis. No existe contagio hombre-hombre, salvo el contagio que pueda surgir como consecuencia de la manipulacin clnica de material humano

 Las brucelas son

eliminadas por animales infectados, tanto enfermos como asintomticos, al medio natural a travs de productos fetales, leche, sangre, heces, etc. presentando distintos perodos de supervivencia

Patogenia

Cuando estas bacterias ingresan al organismo pueden ser fagocitadas por los polimorfonucleares (PMN) y macrfagos como parte de la inmunidad innata. Si no son eliminadas llegan por va linftica a los ganglios regionales correspondientes pudiendo desde all invadir el torrente sanguneo, donde son fagocitadas por los PMN y macrfagos circulantes y transportadas, de esta manera, a los diversos rganos donde pueden sobrevivir y multiplicarse dentro de las vacuolas de los fagocitos circulantes y tisulares. Si bien los mecanismos de ingreso de la bacteria a estas clulas no estn suficientemente aclarados aunque se presume que el LPS y las protenas de la membrana externa podran participar en los mismos, mediante receptores tipo manosa o integrinas, respectivamente.

Patogenia La supervivencia de Brucella dentro de las clulas se ha asociado con la sntesis de enzimas antioxidantes y a la produccin de GMP (guanosina 5monofosfato) y adenina, que inhiben la fusin fagosomalisosoma, la desgranulacin, la activacin del sistema mieloperoxidasa-haluro y la produccin del

Respuesta inmune

El ingreso de Brucella en el organismo induce la activacin de los mecanismos de defensa que se inician con la participacin de algunos componentes de la inmunidad innata, como el complemento (C), los neutrfilos y los macrfagos. La activacin de la va clsica puede iniciarse con la presencia de bajas concentraciones de IgM e IgG anti-LPS, logrndose de esta forma la lisis bacteriana (25). Los neutrfilos son las primeras clulas del husped que se ponen en contacto con Brucella. La opsonizacin de las bacterias por anticuerpos y complemento facilita su fagocitosis. Como ya se ha mencionado, Brucella escapaz de sobrevivir y multiplicarse dentro de los neutrfilos durante el curso de la infeccin y de esta forma ser transportada a los tejidos linfoides. Para que se produzca la muerte de las bacterias intracelulares es necesaria la desgranulacin de los grnulos de los neutrfilos, Se ha demostrado que Brucella posee mecanismos que inhiben esta desgranulacin y evitan as su destruccin

Respuesta inmune

Otras clulas que reaccionan ante la presencia de Brucella son los macrfagos. El ingreso de la bacteria a los mismos se produce a travs de la interaccin entre la molcula CD14 y el LPS. Esta interaccin induce tambin la produccin de IL-12 que estimula las clulas NK y los linfocitos T colaboradores o helper (LTH) CD4+, que secretan IFN-, favoreciendo el desarrollo de una respuesta inmune predominantemente mediada por LTH1 (26). Este subgrupo de linfocitos T estimula fundamentalmente la respuesta de tipo celular y participa en forma directa en la proteccin contra microorganismos intracelulares, ya que su amplio patrn de citoquinas incluye IL 2, 3, 6, 12, TNF- y sobre todo IFN- , esencial para la activacin de macrfagos. Una vez fagocitada la bacteria, los macrfagos poseen la capacidad de destruirla inmediatamente pero del mismo modo que ha sido descripto para los neutrfilos, Brucella es capaz de inhibir estos mecanismos de destruccin.

Respuesta inmune

Los linfocitos tambin son impactados por distintos antgenos de Brucella. Las protenas de las bacterias son procesadas dentro de la clula presentadora de antgenos y sus pptidos asociados a molculas CMH clase I y II son presentados a los LTH CD4+ y LT citotxicos (LTC) CD8+. Estos ltimos son capaces de lisarmacrfagos y otras clulas infectadas con Brucella. El LPS es considerado un antgeno T independiente, capaz de activar a los linfocitos B (LB) sin la participacin de los LTH. Los primeros anticuerpos que se generan en el curso de una infeccin son de clase IgM, seguidos de IgG e IgA dependiendo de la especie animal. Pueden aparecer, dentro de la clase IgG, anticuerpos bloqueantes o no aglutinantes, tambin llamados asimtricos (29)(30), en especial en infecciones crnicas, donde suelen alcanzar ttulos elevados. Estos anticuerpos se diferencian de los anticuerpos completos en ciertas propiedades tanto in vitro como in vivo como, entre otras, la incapacidad de activar complemento por cualquiera de las vas o dar adecuadas reacciones de aglutinacin .

1.1 Brucelosis aguda Desde el inicio de la sintomatologa clnica hasta aproximadamente tres meses de evolucin de la enfermedad. Acompaado de ttulos elevados de seroaglutinacin desde el inicio y que alcanza el mximo en el primer mes de la enfermedad. 1.2 Brucelosis subaguda Con un perodo de evolucin de enfermedad de tres meses a un ao. 1.3 Brucelosis crnica Ttulos de seroaglutinacin bajos. Puede ser positivo a la prueba de Coombs, anticuerpos incompletos, anticuerpos bloqueadores o aislamiento del germen. Este trmino, utilizado para referirse a situaciones muy diversas, ha sido origen de cierta confusin. Debe reservarse para los pacientes cuya enfermedad lleva un perodo de evolucin de ms de un ao. Puede estar acompaado de Ttulos de seroaglutinacin bajos. Puede ser positivo a la prueba de Coombs, anticuerpos incompletos, anticuerpos bloqueadores o aislamiento del germen.

Complicaciones:
a) Osteoarticulares b) Neurolgicas c) Cardiovasculares d) Genitourinarias e) Del sistema respiratorio f) Oculares g) Esplenomegalia h) Hepatitis i) Hematolgicas

DIAGNSTICO DE LA BRUCELOSIS
El diagnstico de

certeza se establece aislando al microorganismo a partir de cultivos de sangre, mdula sea u otros tejidos. Los mtodos serolgicos slo aportan un diagnstico

DIAGNSTICO DE LA BRUCELOSIS
MTODOS DIRECTOS

El diagnstico definitivo requiere el aislamiento de la bacteria, frecuentemente a partir de hemocultivos. La tcnica ms utilizada para realizarlos es la de Ruiz Castaeda que consiste en la inoculacin de sangre en frascos hermticamente cerrados que contienen, simultneamente, un medio lquido (caldo triptosa) y un medio slido (agar triptosa).. Los cultivos deben mantenerse en incubacin un tiempo no menor a 30 das debido a que las bacterias del gnero Brucella son de crecimiento lento. Se han desarrollado sistemas de hemocultivo automticos o semiautomticos entre los que se destaca el Bactec, que permite detectar ms del 95% de los cultivos positivos antes del sptimo da de incubacin. A medida que progresa la enfermedad disminuye la probabilidad de positividad de los hemocultivos, por lo que se hace necesario el aislamiento a partir de ganglios linfticos, hgado o bazo.

COMPOSICIN Constituido por: Fase slida : Agar tripticasa soya y agar Fase lquida: Caldo tripticasa soya, gelatina y polianetolsulfato de sodio.

COM POSI CI N Cons tituid o por: Fase slid a : Agar triptic asa soya y agar Fase lquid a: Cald o triptic asa soya, gelati na y polia netol sulfat o de sodio . INDI CACI ONE S Medi o de culti v o de bacte rias como Staph yloco ccus, Sal m onell a, Pseu domo na, E. Coli, Enter ococ cus, Bruc ella, a partir de mues tras sang unea s y lquid o cfal oraqui deo PRE SEN TACI N Caja con 4 frasc os CON SER VACI N Tem perat

MTODOS DIRECTOS
Para estudiar la presencia de antgenos de Brucella en distintos tejidos pueden emplearse los mtodos de ELISA, inmunofluorescencia directa, hemaglutinacin reversa y reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). En particular, se ha diseado una tcnica de PCR ampliamente utilizada en la bsqueda de Brucella en alimentos , pero que registra muchos casos de falsos positivos debido a la presencia de la bacteria Ochrobactrum anthropi, muy relacionada genticamente con Brucella. Recientemente se ha descripto otra tcnica denominada PCR-ELISA que se emplea en el diagnstico de brucelosis humana .

Rosa de Bengala:
utiliza como antgeno en una

suspensin bacteriana a la que se ha aadido el colorante rosa de bengala, enfrentndola al suero sin diluir del enfermo. Proporciona una aproximacin diagnstica en pocos minutos con una sensibilidad y especificidad muy altas. Presenta elevado grado de correlacin con la seroaglutinacin y, por su simplicidad, es muy til como prueba de despistaje inicial o screening. Sus falsos negativos se limitan a enfermos con procesos de pocos das de evolucin y a algunos casos de enfermedad

Diagnstico diferencial
a) Fiebre tifoidea b) Malaria c) Tuberculosis d) Linfoma e) Dengue f) Leptospirosis

DIAGNSTICO DE LA BRUCELOSIS
Seroglutinacin en tubo o placa con pocillos:

Enfrenta diluciones crecientes del suero problema a una cantidad constante de B. abortus. Este antgeno reacciona tanto con anticuerpos de esa especie como frente a los de B. melitensis y B. suis, siendo las tres especies responsables en la practica de la totalidad de enfermos con brucelosis. El ttulo positivo de 1/160 se considera, en un pas endmico como Espaa, el punto de corte en el diagnstico de la enfermedad, no siendo raros los ttulos de 1/640 o superiores en las fases iniciales de la enfermedad. Su interpretacin requiere conocer los antecedentes del enfermo y valorar las caractersticas clnicas presentes puesto que, al inicio de la enfermedad o en casos muy avanzados de la misma, la prueba puede ser, como el Rosa de Bengala, negativa. Eloo se deberia a que los anticuerpos responsables de la seroaglutinacin son fundamentalmente de la clase IgM, los cuales irian descendiendo en el transcurso de 3-6 meses, con o sin curacin de la enfermedad

DIAGNSTICO DE LA BRUCELOSIS
Prueba de Coombs:

Se utiliza para demostrar la presencia de anticuerpos aglutinantes y no aglutinantes, fundamentalmente IgG. El suero de Coombs (inmunoglobulinahumana) se encargara de facilitar la aglutinacin de los anticuerpos no aglutinantes del suero problema, fijados a la suspensin antignica de B. abortus. El ttulo obtenido es, por ello, como mnimo el de la aglutinacin y generalmente es mucho ms elevado, tanto ms cuanto mayor es el tiempo de evolucin de la enfermedad. Pueden persistir en ocasiones de forma prolongada y con titulacin elevada, incluso en pacientes con tratamiento adecuado y buena evolucin clnica. Hay que citar como posibles falsos positivos las reacciones cruzadas con Vibrio cholerae, Francisella tularensis y Yersinia enterocoltica 09,

DIAGNSTICO DE LA BRUCELOSIS
Seroaglutinacin tras tratamiento del suero con 2mercaptoetanol:

Es una modificacin de la seroaglutinacin en la que se usa solucin salina al 0,85% con 0,1M de 2mercaptoetanol. Este compuesto es capaz de destruir las molculas de IgM, perdiendo stas su capacidad aglutinante, sin interferir con las de IgG que son las que se cuantifican. Aunque se consideraba la persistencia de anticuerpos resistentes al tratamiento con 2mercaptoetanol como indicativa de actividad de la enfermedad, esta afirmacin clsica es hoy muy cuestionable y en la actualidad prcticamente no se utiliza. En general, la prctica de la seroaglutinacin y la prueba de Coombs conjuntamente, permiten el diagnstico de la mayora de los casos. La negatividad de ambas pruebas, salvo en los primeros das de la enfermedad excluye la brucelosis. La limitacin ms importante de las pruebas de aglutinacin es que no permiten conocer el estado de actividad de la brucelosis.

DIAGNSTICO DE LA BRUCELOSIS
Enzimoinmunoanlisis
Con estas tcnicas podemos detectar la presencia de los anticuerpos especficos que seleccionemos (IgG, IgM o IgA), con unos valores excelentes de sensibilidad y especificidad. El antgeno absorbido sobre placas de poliestireno es, fundamentalemente, el lipopolisacrido de brucelas en fase lisa. Los anticuerpos IgM, por su rpida desaparicin son valorables, pero no puede olvidarse que los anticuerpos IgG pueden persistir en sujetos curados. Aunque permiten conocer con una mayor precisin el perfil de las inmunoglobulinas en el curso de la enfermedad, tampoco ofrecen la posibilidad de establecer un criterio para discernir entre curacin y

DIAGNSTICO DE LA BRUCELOSIS
Inmunofluorescencia indirecta y fijacin de complemento

Presentan una mayor

complejidad tcnica sin aportar nada a los mtodos anteriormente descritos, por lo que no suelen utilizarse.

TRATAMIENTO DE LA BRUCELLOSIS
En adultos:
Esquemas: Doxiciclina ms Rifampicina, por va oral, o Tetraciclina ms Rifampicina, por va oral Dosis: Doxiciclina 100mg. Cada 12 horas Oral Tetraciclina 500mg Cada 8 horas Oral Rifampicina 300mg. Cada 12 horas Oral

 Esquema de tratamiento en

nios mayores de 8 aos: Doxiciclina ms Rifampicina, por va oral, o

Tetraciclina ms Rifampicina,

por va oral
ANTIBIOTICO DOSIS

INTERVALO VIA Doxiciclina (2-4mg/Kg/dia) o 50mg Cada 12 horas Oral Tetraciclina (40mg/kg/dia) o 250mg. Cada 6 horas Oral Rifampicina (15-20mg/kg/dia) o 150mg.Cada 12 horas Oral

 Esquema de

tratamiento en nios menores de 8 aos: Cotrimoxazol ms Rifampicina, por va oral

ANTIBIOTICO DOSIS

INTERVALO VIA Rifampicina 15 20mg/Kg/dia. Cada 12 horas Oral Cotrimoxazol 10 mgr/kg/dia Cada 12 horas Oral

 Esquema de

tratamiento en embarazo y lactancia ANTIBIOTICO DOSIS INTERVALO VIA Cotrimoxazol 160/800 cada 12 horas Oral Rifampicina 300mg cada 12 horas Oral
Durante el embarazo es

imprescindible hacer un anlisis de riesgobeneficio y si es conveniente dar tratamiento.

Seguimiento Se recomienda realizar control clnico de los pacientes a fin efectuar ajustes en el tratamiento y verificar que el mismo se realiza adecuadamente, solicitar serologa y disminuir los riesgos de recidiva y recadas, hasta por dos aos, dejando abierta la consulta ante la reparacin de sntomas.

Recadas
Las recadas que se

pueden presentar an con el mejor esquema teraputico deben tratarse con el mismo esquema de medicamentos debido a que muy excepcionalmente estn relacionados a resistencia bacteriana

CASO RECIDIVANTE
Caso que vuelve a

presentarse dentro de un perodo de dos aos posteriores al cuadro inicial o tiene resultados positivos al aislamiento. En este caso se recomienda un segundo ciclo de tratamiento, con el mismo esquema, si al finalizar el tratamiento, no presenta mejora clnica, la antibioticoterapia se prolongara de acuerdo a evaluacin mdica. Puede tratarse tambin de una reinfeccin por antecedentes

BRUCELOSIS CURADA
Se definir al paciente como

recuperado clnicamente cuando exista ausencia de recurrencia durante dos aos inmediatos, posteriores al tratamiento. Tener presente que las aglutinaciones no ayudan en el diagnstico de recidiva porque la seroaglutinacin desciende lentamente y suele negativizarse entre seis y doce meses de la curacin clnica. La Rosa de Bengala es positiva durante mayor tiempo.

ABANDONO DE TRATAMIENTO.
Paciente que no ha

cumplido con el esquema de tratamiento indicado. Estos pacientes tendrn alta posibilidad de hacer recidiva