HERNIA NUCLEO PULPOSO LUMBAR

GUIA CLINICA

TRATAMIENTO KINESICO POST QUIRURGICO GES. MINSAL

Klgo.Ricardo Urrutia Q

 La hernia del ncleo pulposo ( HNP) es la protrusin del material gelatinoso central ( ncleo pulposo) de un disco intervertebral a travs de una fisura en el anillo fibroso externo que la rodea.

El anillo puede romperse completamente con salida del disco o puede permanecer intacto pero estirarse y dar lugar a una protrusin del disco.

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Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacin de las terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacin y/o compresin de la raz nerviosa y su ganglio,asociado a parestesias o debilidad de la pierna.

Las races nerviosas en la duramadre carecen de epi y perineuro ,lo que explicara su susceptibilidad a la deformacin mecnica. La compresin puede producir disfuncin vascular (alteracin de la microcirculacin del tejido neural por stasis venular y capilar ).

Las fibras sensitivas son ms vulnerables a la compresin que las fibras motoras.

Hernias Ncleo Pulposo:

Protruidas o Contenidas Cuadros irritativos

Extruidas o no Contenidas : - centrales - pstero - laterales - receso lateral - foraminales - migradas - secuestradas

Cuadros irritativos, deficitarios.

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Factores Etiolgicos de HNP

CONGENITOS

DEGENERATIVOS
MECANICOS METABOLICOS TRAUMATICOS

Disminucin de la respuesta celular

Envejecimiento
alteracin en expresin y trascripcin gentica

Cambios de la placa terminal

Apoptosis

Disminucin de vascularidad y porosidad por calcificacion de la placa terminal Eleva el nivel de H+ y reduccin del pH Apoptosis celular Adelgazamiento o micro fractura placa terminal Aumento en la permeabilidad y alteracin de propiedades hidrulicas Transferencia de carga no uniforme e incremento en las fuerzas de cizalla Degeneracin discal y dao anular

Procesos Bioqumicos
Desbalance Catabolismo-Anabolismo
Disminucin de Capacidad de Sintetizar nuevas molculas Alteracin en Composcin Proteica

Inhibidor de las Metaloproteinasas TIMP

Interleukina 1, Factor de Necrosis Tumoral

(Mediadores catablicos)

(-) (++)

Disminucin de Proteoglicanos

Metaloproteinasas MMP (Degradador de la Matriz) Disminucin de Puentes Cruzados de Colgeno

Ashok Biyani. MD, and Gunnar B.J. Andersson, MD, Phd. 2004. Low Back Pain: Pathophysiology and Management. Journal of the American Academy of Orthopedics Surgeons

La composicin histolgica de los fragmentos discales herniarios estara relacionada con el dolor y la clnica. Altos porcentajes de cartlago de la placa cartilaginosa y ncleo pulposo se correlacionan con dolor de mayor intensidad.

Roland E.Wilburger et al . Clinical Symptons in Lumbar Disc Herniations and Their Correlation toThe Histological Composition of the extruded disc material . Spine Vol 29,N15(1655-1661).2004

Epidemiologa

La prevalencia de vida de dolor a lo largo de la pierna asociado a lumbago podra llegar hasta un 40% pero si se aplican criterios clnicos estrictos para citicas radiculares la cifra baja a 4%-5%. La prevalencia de HNP sintomtica es alrededor de 1-3% de la poblacin en pases europeos y no se disponen de datos en poblacin chilena. La mayor prevalencia es en personas entre 30 y 50 aos. En las personas de entre 22 y 55 aos ,el 95% de las HNP ocurren en el nivel L4-L5 y L5-S1. En los mayores de 60 aos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3.

Alcance de la gua

La HNP considerada en la Gua es aquella que produce conflicto de espacio dentro del canal raqudeo con las estructuras nerviosas, y que determina un cuadro de dolor radicular refractario a tratamiento mdico y fisiokinsico y que se asocia a dficit neurolgico motor y sensitivo significativo y que probablemente requiere de reseccin quirrgica. Incluye el sindrome de cauda equina Excluye los cuadros a nivel cervical y dorsal.

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Extrusin + estenosis

Escenarios Clnicos
1.

Paciente que debuta con un sindrome doloroso radicular (lumbocrural o lumbocitico ) de caractersticas irritativas o compresivas. Paciente con sindrome doloroso radicular ( lumbocrural o lumbocitico ), con compromiso neurolgico ( sensitivo y/o motor ) cuya etiologa ms probable es una HNP,con pobre respuesta al tratamiento mdico-fisiokinsico bien formulado y realizado. Paciente que presenta sindrome de cauda equina. Paciente que presenta sindrome de dolor lumbar y banderas rojas.

2.

3.

4.

Objetivos de la Gua

Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con HNP lumbar sintomtica,bajo el rgimen de garantas explcitas (GES). En este contexto,sus objetivos son :
1. Mejorar la calidad del proceso diagnstico y teraputico de los pacientes portadores de una HNP lumbar sintomtica. Disminuir la variabilidad de la atencin en el manejo de los pacientes portadores de una HNP lumbar sintomtica. Apoyar la identificacin de estndares para la evaluacin de las estructuras,procesos y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con HNP lumbar sintomtica. Apoyar la definicin del rgimen de garantas explcitas en salud en lo que a la HNP se refiere. Aportar recomendaciones a los profesionales de la salud sobre el manejo de estos pacientes,basadas en la mejor evidencia cientfica disponible,el consenso de los expertos y adecuadas al contexto nacional.

2.
3.

4. 5.

Disectomas .-Tipos de ciruga

PERCUTANEAS

- ncleoplastias ( radiofrecuencia )

- nucleotomas percutneas

ABIERTAS CLASICAS : - hemisemi -laminectomas - microciruga ( con microscopio) - + ARTRODESIS (intersomtica / pedicular ) en inestabilidades.

MINIMAMENTE INVASIVAS : va lmina

PROTESIS DE NUCLEO
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Recomendaciones
Sntesis de la evidencia

Tratamiento quirrgico .
Disectoma : existe un ensayo que compar la disectoma con el tratamiento conservador en pacientes con indicacin quirrgica incierta, que mostr que en tales casos la ciruga es ms efectiva a 1 ao plazo ( buen resultado en 65% vs 35% de los casos ).

Otro ensayo aleatorio en pacientes con citica de 6 a 12 semanas de evolucin, compar el tratamiento quirrgico precoz versus mantener un tratamiento conservador prolongado. Si bien al ao el porcentaje de recuperacin fue igual entre los grupos, en el grupo intervenido la recuperacin y alivio del dolor fueron ms rpidos, en el grupo sometido a terapia conservadora un 40% requiri de todas formas ciruga.

Rehabilitacin post-operatoria Rehabilitacin precoz : Existen dos ECA que han mostrado resultados favorables en el corto y largo plazo, de la rehabilitacin precoz ( iniciada inmediatamente o dentro de las 2 semanas siguientes de la ciruga) respecto de la que se inicia ms tardamente.

 Antecedentes

relevantes para el diseo del tratamiento kinsico post-quirrgico.

Ciruga y dao muscular

En estudios realizados en modelos animales y humanos se encontraron lesiones musculares relacionadas directamente con el tiempo de retraccin y la compresin externa producida por el instrumental quirrgico ( el retractor ). La lesin producida puede deteriorar la calidad de la respuesta de la musculatura paraveretebral profunda y ser fuente de futuro dolor lumbar post operatorio.

Gejo R; Matsui H ;et al : Serial Changes in Trunk Performance After Posterior Lumbar Surgery. Spine, Vol 24 ,N 10 ( 1023-1028 ), 1999.
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Alteracin de la propiocepcin y control motor .

Los procesos dolorosos e inflamatorios generan alteracin de la funcin muscular local por va refleja con deterioro secundario de los procesos de retroalimentacin y anticipatorios de la musculatura ,fenmeno tiempodependiente y con repercusin en la capacidad estabilizadora del sistema activo.

Cada episodio doloroso produce inhibicin y atrofia rpida de los multfidos con tarda y parcial recuperacin una vez cesados los sntomas. La elongacin prolongada o cclica de los ligamentos del arco posterior produce disminucin de la actividad EMG de los multfidos ( posicin operatoria del paciente en flexin de tronco, caderas y rodillas).
Indahl,Solomonow y otros
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Hides y cols.1994-1996

Objetivos de la activacin post quirgica precoz

Minimizar el efecto deletreo sobre las estructuras locales producidos por la manipulacin y posturas quirrgicas. Activacin pronta de la musculatura de los sistemas de control local (propioceptiva y de sostn) y global ( postural) mediante la bipedestacin que genera demandas de ambos mecanismos a nivel cintura plvica y columna vertebral. Reseteo precoz de los mecanismos de reclutamiento muscular secuencial en las cadenas posterior , anterior y laterales.

Refuerzo psicolgico positivo sobre el paciente disminuyendo los niveles de temor al movimiento , ansiedad y sensacin de discapacidad .

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Protocolo Kinsico post-disectoma lumbar

I)

Paciente dentro de las primeras 24 hrs post ciruga (sin drenaje o con vol inf 20 cc)

Objetivos: 1. Activacin funcional precoz 2. Disminucin de la ansiedad y temor a la act fsica 3. Prevenir complicaciones vasculares secundarias a la inactividad 4. Prevenir alteraciones de tejidos blandos secundarias a la inactividad y posturas antilgicas 5. Educacin en normas bsicas de autocuidado en el hogar en el post operatorio inmediato

Acciones:
-

Supino: Ejercicio activo de EEII: dorsiflexin alternada de tobillos y flexoextensin alternada de rodillas y cadera (arrastrando talones en la superficie de la cama), con ambas rodillas flectadas y pies apoyados hacer extensin alternada de rodillas al mximo de la excursin posible. 10 repeticiones cada ejercicio.

- Con media elstica o vendaje compresivo elstico, adquirir posicin sedente al borde de la cama, movilizar pelvis y tronco en bloque. Mantener posicin con manos apoyadas detrs del tronco (inclinado hacia atrs en 60).

- Adquisicin de posicin bpeda y realizar transferencia de carga sobre EEII en el plano sagital y coronal.

- Deambulacin progresiva con menor asistencia e incrementando la tolerancia.

Instrucciones y educacin en autocuidado al alta hospitalaria:

- Enseanza de tcnicas manejo y uso discrecional de cargas axiales y torsionales.
-

Evitar posiciones sedentes con columna recta y sobretodo con flexin anterior, en sedente mantener columna con inclinacin posterior aproximadamente en 120 y apoyo blando en regin lumbar.

Preferir posiciones bpeda o supina que sedente prolongadas.

II)

Paciente en tratamiento ambulatorio:

PRIMERA SEMANA Objetivos 1) Evaluacin condicin fsica de ingreso (flexibilidad y elasticidad bsica) 2) Incremento de la flexoelasticidad de tronco, pelvis y EEII 3) Toma de conciencia de la funcin y formas eficientes de activacin de la musculatura estabilizadora espinal y suelo plvico 4) Reeducacin de la musculatura espinal y piso plvico

Acciones:
-

Ejercicios de flexibilizacin y elongacin progresiva de EEII y tronco, nfasis en Glteo Mayor, Psoas Mayor, Piramidal, Isquiotibiales, Erectores Espinales, Cuadrado Lumbar y Banda Iliotibial. 10 repeticiones de 7 segundos.

Inicio de reeducacin de musculatura estabilizadora de regin lumboplvica: nfasis en multfidos, transverso del abdomen y musculatura del piso plvico.

SEGUNDA SEMANA
Objetivos:
1) 2) 3)

4)
5)

Lograr flexibilidad y elasticidad de tronco, pelvis y extremidades en rangos funcionales Evaluacin de la resistencia de la musculatura anterior, posterior y lateral de tronco Evaluacin bsica de la capacidad aerbica Entrenamiento en resistencia de la musculatura de tronco Actividades con orientacin al entrenamiento aerbico

Acciones:
-

Incremento de rango de flexibilizacin y elongacin

Control especfico de la activacin de musculatura estabilizadora lumboplvica (mantener contraccin por 10 segundos)

Inicio de reeducacin en resistencia de musculatura de paredes anterior, posterior y lateral de tronco (contra gravedad 2 series 12 contracciones, manteniendo 7 segundos)

- Bicicleta esttica a bajas cargas y tiempos progresivos (iniciar 15 minutos con cargas en nivel 1 de resistencia) - Marcha de bajo impacto en cinta de marcha o similar por tiempo progresivamente crecientes

TERCERA SEMANA
Objetivos: 1) nfasis en mejora de la flexoelasticidad global, fuerza y resistencia de tronco y extremidades y capacidad aerbica. 2) Adquisicin y entrenamiento de habilidades y destrezas motrices acordes a las demandas fsicas propias de la actividad laboral y social del paciente. 3) Incorporacin de normas y tcnicas de autocuidado 4) Evaluacin de la condicin fsica

Acciones:
-

Se mantienen actividades sealadas en 2 semana. Incremento del nmero de repeticiones de los ejercicios de la musculatura de tronco y carga en bicicleta esttica (progresar a 3 series de 12 repeticiones manteniendo 7 seg. En bicicleta esttica incrementar a 30 minutos con nivel 2 de resistencia).

Se agregan a las actividades ya descritas:

-

Ejercicios de equilibrio y coordinacin global en posicin cuadrpeda, bpeda y sobre pelotas suizas.

- Entrenamiento en capacidad de respuestas rpidas en

tronco y extremidades manteniendo la regin lumboplvica estable. Ejercicios pliomtricos segn tolerancia.
- Trote en cinta de marcha o similar.

- Educacin en tcnicas de manejo y levantamiento de cargas, gestos y posiciones en actividades laborales, deportivas y otras relativas a la vida cotidiana.