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1. Articulacin normal. El revestimiento sinovial normal es una delgada membrana que rodea el espacio articular. En condiciones normales el espacio articular contiene lquido que baa la articulacin y reduce el roce producido por el movimiento.
ARTRITIS REUMATOIDEA
Enfermedad crnica articular, progresiva, a veces con manifestaciones extraarticulares, que cursa con remisiones y exacerbaciones, mayor incidencia en mujeres, adultos jvenes y de mediana edad y an en nios. Se desconoce etiologa.Conocida como Enf.autoinmunitaria.
ARTICULACIN NORMAL
SINOVITIS REUMATOIDEA
bursitis
tendinitis
sinovitis
ARTRITIS REUMATOIDEA
Patologa Serositis: 1. Sinovitis: articulaciones, vainas tendinosas, bolsas. 2. Serositis de pleura y pericardio. Ndulos Vasculitis
ARTRITIS REUMATOIDEA
Afectacin articular en la presentacin de la A. R. Poliarticular 75% Monoarticular 25% 60% 50% 30% 10% 50%
Pequeas articulaciones de manos y pies Rodilla Grandes articulaciones Grandes y pequeas articulaciones Hombros, cadera, muecas, tobillos, codos.
ARTRITIS REUMATOIDEA
Formas de Inicio Insidioso Agudo Subagudo Inusual 70% 10% 18% 2% (A. R. y parlisis Enf. Still)
ARTRITIS REUMATOIDEA
Marcadores de mal pronstico a) Precoces: inicio, edad 16-20 aos, sexo femenino, compromiso precoz de cadera. b) Intermedios: deformidades de instalacin rpida. Erosiones.
ARTRITIS REUMATOIDEA
Criterios
1. Rigidez matutina: Rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones, de por lo menos 1 hora de duracin hasta lograr mxima mejora.
Artritis de 3 o ms reas articulares: al menos 3 reas articulares comprometidas simultneamente (tumefaccin blanda o derrame) observadas por mdico. reas evaluables (14): IFPs, MCFs, Carpos, Codos, Rodillas, Tobillos y MTF (der. e izq.) Artritis en manos: al menos un rea tumefacta en Carpos, MCFs o IFPs. Artritis Simtrica: compromiso simultneo de las mismas reas articulares en ambos lados del cuerpo (compromiso bilateral de IFPs, MCFs y MTFs aceptado sin absoluta simetra).
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ARTRITIS REUMATOIDEA
Criterios
5. Ndulo Reumatoide: Ndulos subcutneos sobre prominencias seas, superficies extensoras o en regiones yuxtarticulares, observadas por mdico. Factor Reumatoide: demostracin de ttulos elevados de factor reumatoideo srico, por cualquier mtodo, el el que se haya demostrado resultados positivos en menos del 5% de sujetos controles normales. Cambios radiolgicos tpicos de AR en vista nteroposterior de manos y carpos, que deben incluir erosin o descalcificacin sea inequvoca localizada en reas articulares involucradas.
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ARTRITIS REUMATOIDEA
Simtrica Bilateral Aditiva Crnica Erosiva Deformante Luxante Anquilosante
INICIO DE LA ENFERMEDAD A. R.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Inicio tpico Poliartritis aguda Artritis monoarticular agudo Artritis monoarticular crnico Inicio con lesin de tejido blando Inicio con trastornos sensoriales Inicio con trastornos viscerales
MANIFESTACIONES CLNICAS
Musculoesquelticas:
1. Articulaciones dolorosas, tumefactas, rgidas, derrame de grandes articulaciones. 2. Rigidez matinal 3. Atrofia muscular 4. Deformidad 5. Ndulos subcutneos
MANIFESTACIONES CLNICAS
Manifestaciones extrarticulares:
1. Ndulos subcutneos y superisticos (granulomas reumatoideos).
2. Respiratorios: -Pleuresa con o sin derrame -Ndulos reumatoideos en pulmn -Neumoconiosis reumatoidea (Sndrome de Caplan) -Fibrosis intersticial progresiva
3. Cardiacos: -Pericarditis, ocasionalmente con sintomatologa. -Cardiomiopata con defectos de conduccin como resultado de granulomas reumatoideos en el miocardio. -Lesiones valvulares, principalmente articas (granulomas). 4..Oculares: ^ Epiescleritis y conjuntivitis ^ Escleritis ^ Escleromalacia perforante ^ Iridociclitis (En la ARJ) ^ Queratoconjuntivitis seaca (15% de los casos)
MANIFESTACIONES CLNICAS
MANIFESTACIONES CLNICAS
5. Sistema Nervioso: ^ Granulomas reumatoideos de la duramadre ^ Neuropata parifrica ^ Sndrome de compresin perifrica: Tnel del Carpo, Neuropata cubital, parlisis peroneal.
6. Complicaciones Sistmicas: ^ Anemia ^ Osteoporosis generalizada ^ Sndrome Felty ^ Sndrome de Syogren ^ Amiloidosis
MANIFESTACIONES CLNICAS
7. Manifestaciones asociadas a Vasculitis: ^ Fiebre, Arteritis Digital, Fenmeno de Raynaud ^ Lesiones cutaneas (erosin, gangrena) ^ lceras crnicas de las piernas ^ Neuropata perifrica ^ Erosiones de mucosa tracto gastrodigestivo, con hemorragia. ^ Arteritis Necrotizante, afectando a los vasos mesentricos, coronarios, renales, etc.
>250 >180
140 100
<55 <45
<9
<11
13
41
>27
>92
ARTROSIS
Habitualmente despus de 40 aos Insidioso
A. R.
Habitualmente entre los 20 y 45 aos Habitualmente insidioso, aunque puede ser brusco.
Rodillas, caderas, columna Toda art. Sin. + Mueca, codo, cervical y lumbar rodilla y tobillo Asimtrico Hab. Simtrico y aditivo
Desigual, dura, irregular; derrame mnimo con escasos signos de inflamacin Fusiforme; sinovitis pastosa con signos de inflamacin (dolor, tumefaccin, hipertermia, eritema)
ARTROSIS
A. R.
Atrofia muscular hab. Presente y que puede ser notable.
Ndulos presentes en un 15% Frecuentes sntomas somticos (fatiga, prdida de peso, fiebre, adenopatas, linfadenopatas) Habitualmente velocidad de sedimentacin elevada Factor reumatoide positivo en aproximadamente 85%
Laboratorio
Radiologa
Pinzamiento desigual del espacio articular Condensacin (esclerosis yuxtaarticular) Osteofitos Quistes subcondrales Ausencia de anquilosis exc. En dedos raras ocasiones.
Radiologa
ARTRITIS REUMATOIDEA
TRATAMIENTO MDICO 1. Es emprico (se desconoce el agente y los medicamento patognicos). 2. Debe ser individualizado, por curso y pronstico. 3. Debe ser educacional desde el inicio para paciente y familiar. 4. Se requiere varios profesionales, bajo el Reumatlogo. 5. Obligado a controles de la enfermedad para evitar efectos adversos o para cambios teraputicos.
ARTRITIS REUMATOIDEA
MEDIDAS GENERALES 1. Reposo. Adecuado, no mayor de 2 semanas, para evitar atrofias musculares y rigidez articular. Posiciones funcionales articulares. Usar frulas. 2. Rehabilitacin. Hacerlo cuando haya fase de remisin del brote inflamatorio. Utilizar calor local, hidroterapia. Terapia ocupacional + apoyo psicolgico. Reeducacin de la marcha, a veces usando bastn, muletas. 3. Aspectos laborales, sociales, culturales. Y de entorno familiar, se evaluarn de cada paciente.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES
Su uso est indicado cuando hay escaso componente inflamatorio. Mantenerlos 2-3 semanas antes de cambio o de asociacin con otro. La mayora son cido-orgnicos, lo que permite altas concentraciones en el tejido inflamado. Mecanismo de accin diversos: reducir sntesis de Prostaglandinas, inhibiendo la cicloxigenasa. Los efectos adversos mas frecuentes: a. Gstricos, ms que duodenal. b. Toxicidad heptica: transaminasas elevadas. c. Renal: GNF, Necrosis papilar, Nefritis Intersticial. d. SNC: indometacina. e. Hematolgicos: pirazolonas.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES
La eleccin del aine es emprica. Tener en cuenta la edad (ancianos), cefalea, tinnitus, existencia de HTA, Cardiopata, Nefropata, Diabetes, Hepatopata, lcera Gduodenal, Embarazo. La utilizacin del aine de vida media, corta o larga, depender del grado de actividad inflamatoria articular, de comodidad de administracin o de precio.
CLASIFICACIN DE ANTIINFLAMATORIOS
PIRMIDE TERAPUTICA
BAJANDO LA ESCALERA
Sulfasalazina
Conjugados de cido 5-aminosaliclico y sulfapiridina. Se usa con xitos en la enfermedad inflamatoria intestinal. Inhiben prostaglandinas. Dosis 2 g. diarios para AR. No son bien toleradas. Txico gastrointestinal. DPenicillamina Aminocido similar a la cistena, ms txico que el oro. Puede producir todo lo del oro. Dosis: 125 mg. Da oral, hasta 750 mg. Da.
SULFASALAZINA EN AR
Se incluyen 6 ensayos con 468 pacientes con diagnstico de AR y administracin de Sulfasalazina. Se comprob primer beneficio clnico y estadsticamente significativo sobre la actividad en pacientes con AR. Sus efectos sobre el estado de salud global y progresin radiolgica no estn aclarados en este trabajo.
Suarez, Almanzor. Revisin Cochrane Plus Oxford N03 2008.
Inmunosuspensores
CICLOSPORINA. Pptido producido por algunos hongos. Actividad inmunosupresora se basa en su capacidad para inhibir la produccin de IL-Z por los linfocitos T cooperadores, mejoran los parmetros clnicos de AR. Alta toxicidad renal. CORTICOIDES. Se asocian dcon DARALES a dosis de 5-10 mg/da de Prednisona o 4-8mg/da de 6-metil-Pednisolona, en aquellos pacientes que no responden bien al uso de AINES + DARALES. Se debe evitar su uso en lo posible. La toma nica matutina es menos txica que la dividida. Reduccin debe ser lenta. El uso de dosis medias y elevadas: AR con curso grave, sistmica y afeccin visceral. En la Vasculitis Necrotizante: O.5-1g. De MetilPrednisolona en pulso, asociado o no a la Ciclofamida.
CIRUGA
Se agrupan en 3 categoras:
Preventiva: Sinovectoma Correctiva: Tenorrafa, Osteotoma, Artrodesis Reemplazo: Artroplasta
La Sinovectoma se puede realizar en cualquier momento de la evolucin de AR, ayudando a prevenir deformacin.
PRONSTICO
La mayor parte cursan intermitente. 20-25% Remisin Prolongada 10% Anquilosan FR+ Ndulos, Mujer joven: manifestaciones sistmicas, Amiloidosis, Oseoporosis, Vasculitis, Linfoadenia: Mal Pronstico.
Aurothioglucosa
Mychrysin e
Fco-amp 500mg/10cc.
IM
1dosis:10mg.
2dosis:25mg.
Aurothioglucosa
Solganal
Artropata proristica
Fco-amp 500mg/10cc.
IM
3dosis a 20 d: 50mg.
Cloroquina
Aralen
Oral
4mg/kg/d
Hidroxicloroquin a
Plaquenil
Cap.x 200mg.
Oral
6mg/kg/d
Dermatomiositis juv.
D-Penicilina
Cuprimire
Cap.x250mg.
Oral
250-750mg/d
GI dermatolgica, hematolgicas
GI dermatolgica, hematolgicas
Metotrexat o
7.5a15mg./sem
GI dermatolgica, hematolgicas
DOSIS RECOMENDADA
1 dosis de IM de 10mg. Seguida de 25mg. 1 sem. Despus para probar hipersensibilidad, mantenimiento 50mg./sem. X 20 sem., luego disminuir a cada 4 sem. Igual que el anterior 3-9mg. Diario. Disponible en tab. De 3 mg.
10mg/kg/d. x la noche. Disponible en tab. De 400mg. 6mg/kg/d. x la noche. Disponible en tab. De 250 mg. 125-250mg/da, aumentando a un mx. de 750-1000mg. Disponible en tab. De 250mg. 7.5-15mg/sem. Se puede a 17.5-25mg. Disponible en tab. De 2.5mg. En pacientes que no responden o en pacientes con toxicidad gstrica, cambiar a va subcut. IM o EV.
DOSIS RECOMENDADA
50-100mg/da. Dosis mxima 2.5mg/kg/da, disponible en tab. De 50mg. 500mg/da, luego aumentar a 300mg/da en 2 dosis divididas, con alimentos. Disponible en tab. Con capa entrica. 500-100mg/d. Dosis mxima 2.5mg/g/d. disponible en tab. 50mg. En caso de intolerancia o severidad de cuadro clnico utilizar en pulso IV. 2.5-5mg/kg/da. Disponible en c`sulas de 50mg., 100mg. Solucin oral 2mg. Por ml.
CICLOSPORINA
SINDROME DE SJOGREN
DEFINICIN
1. Queratoconjuntivitis Sicca. Test Schirmer. Test Rojo de Bengala. Ex. Lmpara Hendidura. 2. Xerostoma: Estudio flujo salival. Sialografa. 3. Enfermedad de Colgeno: AR, LES, ESP, DM, DPM, Poliarteritis nodosa. 4. Trastornos linfoproliferativos: Linfomas, Seudolinfomas, Macroglobulinemia de Waldestrom.
SINDROME DE SJOGREN
OCASIONALMENTE ASOCIADAS S. S.
Prpura no trombocitopnica Fenmeno de Raynand Miositis Focal Arteritis Necrotizante Neuropata Perifrica Nefritis Intersticial
SINDROME DE SJOGREN
PATOLOGA El epietelio de los jugos prolifera y asume una apariencia estratificada y polimorfa, perdiendo el citoplasma su oxifilia normal, mostrando los ductos apariencia slida con clulas amontonadas conocidas como islotes epidermoepiteliales. Existe infiltracin d linfocitos alrededor de los ductos interlobulares y obliteracin de los acinis. La biopsia de glndulas salivales labiales, demuestra linfoides localizados y sialoadenitis. En algunas glndulas lacrimales examinadas histolgicamente se ha encontrado infiltracin intralobular de linfocitos.
SINDROME DE SJOGREN
HALLAZGOS EN GLANDULAS SALIVALES Y BOCA -Sequedad de labios y cavidad oral, dificultad para formar saliva y para deglutir aumento de la ingesta de lquidos y tendencia a caries dental. -Crecimiento de las glndulas partidas en 50% de los casos, episdica o crnica, a menudo bilateral y simtrica. Ocasionalmente -crecimiento de submaxilares. -Disminucin del flujo salival colectado (normal en reposo y estimulacin: 0.1 y 0.5 ml. Por minuto, respectivamente.
SINDROME DE SJOGREN
HALLAZGOS OCULARES -Sensacin de cuerpo extrao en los ojos, ardor,
prurito, fotosensibilidad. -Exceso de secrecin mucosa espesa, especialmente en el ngulo interno del ojo. Imposibilidad de produccin de lgrimas, an con estmulo. -Disminucin de la secrecin lacrimal: Test de Schirmer (humedad de papel a los 5 minutos: 15mm.) -Alteraciones conjuntivales o corneales, demostradas por el Test de Rojo de Bengala. -Queratitis filamentosa o punteada.
SINDROME DE SJOGREN
LABORATORIO Leucopenia eventual-Eosinofilia:40% Anemia rara. VSG: acelerada, Hipergammaglobulinemia. Inmunoglobulinas aumento policional. F. R. positivo. Factores antinucleares moteado y nucleolar. Fenmeno y clulas I. E. Anticuerpos precipitantes no rgano especfico. Autoanticuerpos rgano especfico. Autoanticuerpos rgano especfico: Antiglandular, salivales, antitiroideos, antiglandular lagrimales, etc.
SINDROME DE SJOGREN
TRATAMIENTO La mayora no necesita terapia sistmica. La queratoconjuntivitis: lgrimas artificiales. La Xerostoma: metilcelulosa en enjuagatorios, alimentos con abundantes lquidos, Artritis, con AINES. El severo crecimiento de las glndulas partidas responde a la radioterapia.
Queratoconjuntivitis Sicca. Disminucin secrecin lacrimal. Xerostoma. Disminucin de saliva. Sinusitis, rinitis, faringitis. Sequedad de mucosas. Otitis. Disminucin de secrecin mucosa y oclusin de trompa de Eustaquio. Traqueobronquitis, Pleuritis, neumonitis y atelectasias. Disminucin de secreciones y sequedad de mucosas del tracto resp. Inferior. Disfagia, aclorhidria, gastritis atrfica. Disminucin de secreciones de aparto gastrointestinal. Lesiones cutneas. Sequedad de piel sin sudor. Dispareunia y vaginitis agtrfica. Dism. De secreciones. Alteracin de funcin renal. Defecto en concentracin, acidosis hiperclormica y aminociduria. Hipersensibilidad a drogas. Oro y Penicillamina. Presencia de anticuerpos circulantes.