PERICARDITIS Y TAMPONADE

Maricela Garca Garcs R3MI

Introduccin
PERICARDIO Funciones
- Evita la dilatacin de las cavidades del corazn - Restringe la posicin anatmica del corazn - Impide el desplazamiento del corazn - Proteccin contra infecciones

No hay enfermedades clnicamente evidentes por su

ausencia

Fauci: Harrisons, The Principles of Internal Medicine, 17 ed. P

Introduccin
PERICARDIO Saco 2 capas Visceral membrana serosa Parietal membrana fibrosa 15-50 ml de lquido pericrdico (ultrafiltrado del plasma)

Fauci: Harrisons, The Principles of Internal Medicine, 17 ed. P

Definicin

Signos y sntomas que resultan de la inflamacin del

pericardio de 1-2 semanas de duracin, que puede ser resultado de una enfermedad sistmica o ser una entidad aislada.

Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202 Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.

Clasificacin
Aguda (< 6 semanas)
Clnica Subagudas (6 sem-6 meses) Crnica (> 6 meses) Etiolgica
Fauci: Harrisons, The Principles of Internal Medicine, 17 ed. P

Pericarditis

Mltiples

Etiologa
IDIOPTICA MAYORA INFECCIOSAS INFLAMATORIO INMUNE
LEG, AR, EII Post IAM Sndrome Dressler Post cardiotoma/ toracotoma tarda Drogas
(Procainamida, IZN, ciclosporina, hidralazina)

Virales (Eco
Bacteriana Hongos Micobacterias

CMV, Coxsackie adeno, HIV)

Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.

Etiologa

NEOPLASIAS

HEMOPERICARDIO Trauma cerrado o penetrante Post Angiografa, marcapaso, ablacin AA disecado

MISCELANEO Urmica Quilopericardio Hipo / Hipertiroidismo Amiloidosis Post RT Post RCP, qx cardaca

Primarias: mesotelioma, fibrosarcoma, lipoma Secundarias: Ca mama, pulmn, sarcomas y linfomas

Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.

Epidemiologa

Incidencia difcil de precisar por ser enfermedad

subdiagnosticada Autopsias: frecuencia es 1% Pacientes que llegan a Urgencias, constituye el 5% Pacientes con dolor torcico no isqumico son el 1%

Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202

Fisiopatologa
Inflamacin del pericardio
- No complicada - Complicada - Asociada a Miocarditis

Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.

Presentacin clnica

Dolor torcico, retroesternal, epigstrico Intenso Punzante, pleurtico, no opresivo Evolucin rpida, en algunos caso de inicio sbito Irradiado a cuello, hombro, TRAPEZIO Exacerba con la posicin decbito supino Alivia sentndose hacia adelante Sntomas asociados: disnea, tos, antecedente de infeccin viral, hx de cncer, enfermedad autoinmune, fiebre, rash

** TB, neoplasia, urmica, post RT suelen cursar sin dolor

Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452. Hunter, M. Pericardial disease and pericardial tamponade. Crit Care Med, Vol 35, Ago 2007

Exploracin fsica
Paciente ansioso, febrcula, taquicrdico
Frote pericrdico
Tres componentes: sstole ventricular, distole temprana y contraccin atrial Patognomnico Se presenta en el 85% Sonido alto, raposo y spero Dinmico, aparece y desaparece Se ausculta mejor cuando el paciente se inclina hacia adelante y en la espiracin Se ausculta en todo el ciclo respiratorio
Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202 Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.

Diagnstico
Electrocardiograma: 4 etapas

Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202

Diagnstico
Otros patrones elctricos

- Bloqueo AV: Enfermedad de Lyme - Q patolgicas: IAM - Voltaje bajo y alternancia elctrica: derrame pericrdico

importante

Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202 Fauci: Harrisons, The Principles of Internal Medicine, 17 ed. P

Diagnstico
Electrocardiogramas subsecuentes
- Normal en das incluso semanas - Los cambios en el ST, inversin de la onda T pueden durar

semanas o meses - Si estos cambios se presentan tardamente con curso clnico desfavorable , se requiere investigar isquemia.

Fauci: Harrisons, The Principles of Internal Medicine, 17 ed. P

Diagnstico

BH: leucocitosis (11-13 mil) con ligera linfocitosis VSG: elevada CPK MB y Troponina I elevadas: miocarditis o IAM Troponina I elevada con CPK MB normal sugiere epicardio inflamado

Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202 Fauci: Harrisons, The Principles of Internal Medicine, 17 ed. P

Diagnstico
Rx trax: normal, derrame pleural, infiltrados

pulmonares, derrame pericardico

Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.

Diagnstico
Ecocardiograma transtorcico: excluir derrame silente RM y TAC: derrame tabicado, engrosamiento pleural o

tumoraciones pericrdicas

Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.

Diagnsticos diferenciales

Neumona / Neumonitis, puede coexistir TEP / Infarto Pulmonar Costocondritis ERGE IAM Diseccin artica Neumotrax Procesos intraabdominales Herpes Zoster, sin lesiones en piel

Fauci: Harrisons, The Principles of Internal Medicine, 17 ed. P

Dx Dif, Dolor
Caractersticas Localizacin Inicio Carcter Cambio con respiracin Cambios con la posicin IAM / ISQUEMIA Retroesternal Sbito Opresivo No No PERICARDITIS Retroesternal Sbito, evolucin rpida Punzante, pleuritico Aumenta S TEP Anterior, posterior o lateral Sbito Punzante Aumenta o no No

Irradiacin

Mandbula, cuello, hombro, brazos

Mandbula, cuello, hombro, brazos Irradiacin al trapecio

Horas a das Sin cambio

Hombro

Duracin Respuesta a NTG

Minutos / horas Mejora

Horas a das Sin cambio

Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202 Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452. Hunter, Pericardial disease an pericardial tamponade. Crit Care Med Vol 35, Ago 2007

Dx Dif, EF, EKG

Caractersticas Frote pericrdico S3, congestin ST elevacin Depresin PR Ondas Q Onda T IAM / ISQUEMIA Ausente, amenos que coexista Puede estar presente Convexo y localizado Raro Puede estar presente Inversin con ST elevado Comun Puede PERICARDITIS Presente Ausente Cnvaco y difuso Frecuente Ausente Inversin sin ST elevado No Puede TEP Raro, frote pleural en 3% Ausente DIII, aVF, V1 No DIII o aVF Invertidas en II, a VF o V1-V4 con ST elevado No Puede

Bloqueos, arritmias FA

Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202 Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452. Hunter, Pericardial disease an pericardial tamponade. Crit Care Med Vol 35, Ago 2007

Historia Natural y Tratamiento

Pericarditis aguda idioptica se autolimita, sin

complicaciones ni recurrencias en 70-90% Requiere tratamiento sintomtico y ambulatorio

- AINES (Responden 85-90%)

Ibuprofeno 600 800 mg cada 8 horas por dos semanas Aspirina 2 a 4 g al da Indometacina 75 a 225 mg al da
Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4510

Historia Natural y Tratamiento

Narcticos Colchicina 2-3 mg vo en carga, y posteriormente 1 mg al

da durante 14 das Prednisona 60 mg vo por dos das, iniciar dosis de reduccin Azatioprina, ciclosporina, inmunoglobulina humana IV Interferon alfa Coxsackie B Pericardiectoma para pericarditis recurrente

Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202

Tratamiento
Hospitalizacin
- Fiebre mayor de 38.5 grados - Inmunosupresin

- Historia de anticoagulacin
- Asociado a trauma - Miopericarditis

- No responde al tratamiento inicial

- Derrame pericrdico de moderado a importante - Sospecha de etiologa diferente a la idioptica

Observacin, estudio y manejo Ketorolaco IV

Fauci: Harrisons, The Principles of Internal Medicine, 17 ed. P Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4515

Recurrencia
15-30% de los pacientes con pericarditis aguda,

aparentemente idioptica con buena respuesta inicial al tratamiento sintomtico, sufren recurrencia Buscar otra etiologa Tx emprico
- AINES por dos semanas ms
- Colchicina a dosis mencionadas - Esteroides menos efectivos

Fauci: Harrisons, The Principles of Internal Medicine, 17 ed. P Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4515

Complicaciones

Derrame pericrdico Tamponade Pericarditis constrictiva

- < 5% moderado a importante

Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4520

TAMPONADE

Definicin

Acumulacin de lquido en el pericardio en cantidad

suficiente como para producir obstruccin grave de la entrada de la sangre en ambos ventrculos que condiciona disminucin del GC

Jacob, s. Pericardial Effusion impneding tamponade a look beyond Becks triad Am J Emerg Med, Febrero 2009, 27(2) 216. Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5 ed, 2009

Causas
Neoplasias - 20% es el nico signo Pericarditis - Infecciosas (Bacterias, Micobacterias, Hongos, VIH) - Idiopticas Secundario a insuficiencia renal
Post Ciruga Cardaca Traumatismos Hemopericardio

Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5 ed, 2009

Fisiopatologa
Inflamacin que produce aumento del lquido pericrdico Algunas otras causas se desconoce el mecanismo

Urmica Linfomas con compromiso mediastinal, con obstruccin del drenaje linftico pericrdico

Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540

Fisiopatologa y Hemodinamia
Determinantes de las consecuencias hemodinmicas
- Presin en el saco pericrdico Cantidad de volumen acumulado Tiempo de la acumulacin Relacin presin - volumen - Capacidad corazn para adaptarse al aumento de presin Estimulacin simptica / Disminucin parasimptica Reflejo depresor paradjico bradicardia

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5 ed, 2009

Cambios hemodinmicos
Mecanismos Compen sadores

Aumento de lquido pericrdi co

Aumento de la presin intraperic rdica

Aumento de la presin del miocardio

Compresi n de atrio, vena cava, venas pulmonare s

Disminuye volumen telediastli co final, derecho

Disminuye volumen y gasto cardaco

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5 ed, 2009

Mecanismos compensadores

Mecanismo inicial

Resultados tempranos

Vasoconstriccin: venosa y arterial Aumenta volumen telediastlico final Aumenta GC No impacta en la contractilidad

Resultados tardos

ACTIVIDAD SIMPTICA

FC GC

Disminucin de la presin de perfusin coronaria

Isquemia miocrdica
Disminuye funcin ventricular izquierda Hipotensin

Jacob, s. Pericardial Effusion impneding tamponade a look beyond Becks triad Am J Emerg Med, Febrero 2009, 27(2) 216.

Cambios hemodinmicos

Presin auricular aumenta Mecanismos fallan Repercusin en todo el Sistema Presin Plateau Colapso ventricuar derecho

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5 ed, 2009

Pulso paradjico

Disminucin de la PSA de ms de 10 mmHg, durante la inspiracin, incluso el pulso desaparece con la inspiracin Aumento de la precarga y volumen del VD durante la inspiracin desviacin del tabique IV, disminuye excesivamente el volumen del VI NO es Patognomnico
Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5 ed, 2009

No pulso paradjico
En condiciones en las que preexiste aumento de la

presin o volumen diastlicas, el tamponade se presenta SIN pulso paradjico

- Disfuncin del VI - Regurgitacin artica - Defecto del tabique atrial - Diseccin artica

Alteracin vlvula Ao con regurgitacin

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5 ed, 2009 Fauci: Harrisons, The Principles of Internal Medicine, 17 ed. P

Tamponade con baja presin

Taponamiento leve en el que la presin intrapericrdica

aumenta desde su nivel subatmosfrico a cifras de +5 a +10 mmHg, coexiste con hipovolemia PVC normal o ligeramente elevada Presin arterial sistmica no se afecta No hay pulso paradjico Ligera debilidad y disnea

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5 ed, 2009 Fauci: Harrisons, The Principles of Internal Medicine, 17 ed. P

Presentacin clnica

Disnea Bajo gasto Malestar no especfico Dolor precordial Mejora su condicin sentndose inclinados hacia adelante

Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5 ed, 2009

Exploracin fsica
Trada de Beck (1935)
- Hipotensin, ruidos cardiacos disminuidos o ausentes y

Mal estado general Taquipnea, diaforesis, extremidades fras, cianosis

distensin de las venas yugulares agudo (1/3, tardo) - Aumento de PVC, ascitis, disminucin de RsCs crnico

perifrica, alteraciones de las FM Taquicardia Pulso paradjico Choque

Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5 ed, 2009

Grados de Tamponade
Grado I II III Volumen < 200 ml > = 200 > 200 IC Normal o PAM Nl Nl > 12 30-40 PVC FC Triada Beck Puede o no Puede o no s

Pericardial disease and pericardial tamponade, Crit Care Med, vol 35, agosto 2007 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5 ed, 2009

Laboratorios y Gabinete
Electrocardiograma: alternancia elctrica y disminucin

del voltaje

Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5 ed, 2009

Rx trax

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5 ed, 2009

Ecocardiograma

Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5 ed, 2009

Tratamiento

Emergencia mdica Hidratacin enrgica Inotrpicos positivos Pericardiocentesis Pericardiotoma

Jacob, s. Pericardial Effusion impneding tamponade a look beyond Becks triad Am J Emerg Med, Febrero 2009, 27(2) 216.

Tamponade no Traumtico
CVC, liquidos IV PVC O2 alto flujo Confirmar dx

Deterioro de la TA o conciencia?

S
Pericardiocentesis

No
Funcin renal?

S
Mejoro la presin arterial

No

Dilisis
No S No

S
Monitoreo Admisin
Funcin renal?

Monitoreo Rx torax
Ingreso

Reposicin lquidos Simpaticomimticos Pericardiotoma ECOTT Preparar para Ciruga

Tamponade Traumtico

Dos lineas IV CVC O2 a alto flujo

moribundo

S
Va area Toracotoma Urg

No
Deterioro TA o conciencia?

S
Nemotrax a tensin Reposicin IV Simpaticomimtico ECOTT

No
Mejor
Monitoreo Rayos X ECG ECOTT

No Mejora S Inconsciente No
Pericardiocentesis
Toracotoma o pericardiotom a

X hipotensin

Ciruga Si Dx (+)