Maria Angela de C.

Gianni Mdica Fisiatra

 Os homens deveriam saber que do encfalo, e apenas do encfalo,vm nossos prazeres, alegrias, sorrisos e gracejos, assim como nossas mgoas, dores, sofrimentos e lgrimas. Por meio dele, em particular, ns pensamos, vemos, ouvimos e distinguimos o feio do bonito, o prazer do desprazer... a mesma coisa que nos torna loucos ou delirantes, que nos inspira temor e medo, seja durante a noite ou durante o dia, nos torna sonolentos, gera erros inoportunos, ansiedades sem razo, distraes e atos contrrios aos nossos hbitos. Essas coisas que ns sofremos vm todas do encfalo, quando no est saudvel...ou quando sofre qualquer outra leso no natural a qual no estava acostumado.
Hipcrates, sc Va.C.

Qualquer agresso ao SNC causada por determinado evento passvel de tratamento, que aps o mesmo no est mais atuante, porm deixa sequelas, constitui uma LESO ENCEFLICA ADQUIRIDA.

Leso Enceflica Infantil Adquirida (Brain Injury

Association)= leso ps-natal, no relacionada a eventos do parto, doenas congnitas, hereditrias ou degenerativas, do SNC em desenvolvimento.

PC ps-natal = no h limite superior de idade especificado, presumindo-se que a leso deva ocorrer antes que a funo afetada tenha se desenvolvido.

LEA = leso no SNC completamente desenvolvido (aps

16a11m).

DESENVOLVIMENTO DO ENCFALO PS NATAL:

Encfalo do RN = 100 bilhes de neurnios
25% do tamanho do adulto 5 anos de idade = 90% do tamanho do adulto Crescimento = mudanas individuais nos neurnios: dendritos se desenvolvem e ramificam, axnios se desenvolvem, sinaptognese se intensifica ( incio na 23 sem IU at adolescncia). Encfalo imaturo = nmero muito maior de sinapses do que poder manter. Grande potencial para o desenvolvimento X conexes redundantes e desnecessrias (encfalo ineficiente). Porm, h poda gradual das sinapses desnecessrias, permitindo maior eficincia ao funcionamento enceflico.

Estmulo ambiental= fundamental para definir que sinapses devem ser mantidas.

Leso nesta fase = danos estruturais e funcionais para o crtex, com consequncias graves para o desenvolvimento cognitivo. MIELINIZAO: Incio cerca de 2 meses antes do nascimento e est concluida aos 2 anos no tronco enceflico e medula e aos 20 anos no crtex pr-frontal. A mielina permite maior velocidade de conduo aos estmulos eltricos. O tronco enceflico, que controla a respirao e os batimentos cardacos, funes vitais que precisam estar prontas o mais cedo possvel, est completamente mielinizado precocemente; o crtex, com suas funes mais sofisticadas, leva muito mais tempo para completar esse processo.

NEUROPLASTICIDADE:
Capacidade dos circuitos neurais se moldarem em resposta aos estmulos ambientais. Ocorre durante toda a vida, mas mais atuante na criana: porm, a criana muito pequena tem a desvantagem de um encfalo pobre em contedo, com poucos circuitos j estabelecidos; pr-adolescentes e adolescentes tm a grande maioria dos circuitos corticais bem estabelecidos, o que auxilia no processo de reabilitao, quando h uma leso. Base do aprendizado = define a seleo de conexes sinpticas que moldam habilidades e comportamentos. Perante uma leso, o encfalo utiliza os mecanismos da neuroplasticidade para se reorganizar. Reabilitao = estimula essa reorganizao = auxilia a moldar novos circuitos ou resgatar circuitos antigos.

MECANISMOS DE RETORNO NEUROLGICO:

1. Resoluo dos mecanismos secundrios= adequado aporte de O2, controle clnico, preveno de convulses.

2. Neuro-regenerao= crescimento dendrtico e axonal, restabelecimento de conexes neurais. 3. Neuroplasticidade* 4. Alteraes sinpticas= alteraes de neurotransmissores e seus receptores, perda de estmulos aferentes levando a diminuio da atividade cerebral como um todo. 5. Substituio funcional=estratgias alternativas para a realizao de determinada tarefa cuja rea responsvel foi lesada. Quanto menos especializada a rea, maior a chance de compensao. 6. Reaprendizado funcional=treinamento especfico para que novos circuitos se moldem na aquisio de habilidades e comportamentos.

ETIOLOGIA DAS LEAs: CRiANA

TCE
AVC Anxia Infeco Tumor

ADULTO
TCE
AVC Anxia Infeco Tumor

1
4 2 3 5

2
1 4 3 5

TRAUMATISMO CRNIO ENCEFLICO :

Fora fsica externa forte o suficiente para causar leso anatmica ou comprometimento de couro cabeludo, crnio, meninges e/ou encfalo. Pode ser aberto (armas de fogo, armas brancas) ou fechado ( Shaken Baby Syndrom, quedas). Principal agente de incapacidade adquirida na infncia (<5 anos; adolescncia). 2-3M:1F

Mecanismos de leso: primrios = ao direta da fora agressora:fraturas, contuses, laceraes da substncia cinzenta, leso axonal difusa(coma prolongado e prog. reservado; + em cas por maior rel.
cabea/corpo,>mielinizao e musc. paravert. mais fraca)

enceflicas decorrentes da leso 1 + alteraes sistmicas decorrentes do traumatismo: HIC, leso hipxico-isqumica, hematomas

secundrios = alteraes estruturais

Geralmente quadro de politraumatismo. Leses associadas: LM (510%), leses nervosas perifricas, fraturas, lacerao de vsceras, etc. Evoluo: de forma geral, crianas apresentam melhor prognstico motor que adultos, mas maiores problemas cognitivos e de comportamento. Prognstico:escalas que tentam padronizar fatores preditores, porm todas tm falhas: Escala de Prognstico de Glasgow, Escala de Classificao da incapacidade, FIM( especfica para adultos), Escala Rancho Los Amigos. Quadro clnico das sequelas: extremamente varivel, de acordo com rea, local e extenso da leso, alm da idade do paciente. Podem ocorrer alteraes cognitivas, de linguagem, memria, ateno, raciocnio, capacidade de abstrao, julgamento; perda de habilidades motoras, sensitivas e perceptivas; dficits no comportamento e no processamento da informao, alm de complicaes associadas.

Classificao: Leve: Sndrome ps-concussional = sem dficit neurolgico focal

nem alteraes de imagem na TC/RNM. Sintomas mais comuns: cefalia, vertigem, fadiga, alteraes de memria e irritabilidade; podem desaperecer poucas semanas aps o trauma. Quando crnicos, caracterizam a sndrome, com dficits cognitivos (ateno/memria) , afetivo-comportamentais ( irritabilidade/depresso/ansiedade) e somticos(cefalia/tontura/insnia/fadiga), que interfere na vida do paciente e exige reabilitao especfica.

Moderado Grave
Glasgow Leve Mod. Grave Mto. Grave Extrema/ grave 13-15 9-12 3-8 Gravidade ( fase aguda): Coma >30min 30 min-6h <6hs Amnsia 5-60 min 1-24hs 1-7d 1-4sem + de 4sem

Escala de nveis cognitivos do Rancho Los Amigos:

I- No responsivo II- Resposta generalizada III- Resposta localizada IV- Confuso e agitado V- Confuso e inapropropriado VI- Confuso e apropriado VII- Automtico e apropriado VIII- Intencional e apropriado

LESO ENCEFLICA ADQUIRIDA INFANTIL etiologia 2002 a 2004

outros tumor vascular infeco anxia TCE 0 10 20 30 40 50

232 pac

Acidente auto 35,8% Atropelamento 31,7% Queda altura 22,5%

TCE (98 pac.)

Alonso,G., AACD Central. Jul 2005

ENCEFALOPATIA ANXICA:
Encfalo cerca de 2% da massa corprea 20% do O2 total

25% da glicose total

Falncia crdio-pulmonar 10-15 seg = perda de conscincia 5 min= leso enceflica irreversvel Comprometimento difuso, alguma regies mais susceptveis por demandas metablicas variveis( maiores taxas = substncia cinzenta; menores taxas = tronco enceflico). Causas: quase afogamento, sufocao, corpo estranho em vias areas, choque eltrico seguido de PCR, intoxicao por monxido de carbono, leses traumticas do sistema respiratrio, complicaes anestsicas ou cirrgicas causando PCR, PCR secundria a doenas sistmicas. Anxia (49pac.) Afogamento 34,7%

ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO:

OMS = quadro agudo, decorrente de alteraes vasculares, isqumicas ou hemorrgicas, no SNC, com sinais e sintomas neurolgicos que persistem por mais de 24hs. Principal causa de incapacidade em pacientes acima de 65 anos. Isqumico= 80% dos casos no adulto. Por hipoperfuso sistmica, trombose in situ ou embolismo vascular ou cardaco. Na criana, so fatores de risco as doenas cardacas, as vasculites, a anemia falciforme, as doenas metablicas, a sindrome de Moya-Moya. Hemorrgico= 20% dos casos no adulto, leve predomnio na criana. Principais causas so as MFs arterio-venosas e os aneurismas. O maior fator de risco modificvel o tabagismo.

Fatores de risco no modificveis: idade, sexo

masculino, hereditariedade, raa negra, evento prveo.

Fatores de risco modificveis: HAS, fibrilao atrial,

doena valvar reumtica, miocardiopatia, DM, tabagismo, obesidade, sedentarismo, obesidade, dislididemias, alcoolismo, obstruo de cartidas, episdio isqumico transitrio. CAMPANHAS DE PREVENO X INCIDNCIA 85% casos = > 65 anos Mortalidade = 25% 1 ms 40% 1 ano Recorrncia = crianas 10% adultos 15%

(40% dos sobreviventes com sequelas)

Recuperao:maior nos 1s 3-6meses(neuroplasticidade)

Encaminhamento tardio para o CR: 3,3% = 1 ms 49% = at 6 meses Fatores de Prognstico: principal = capacidade funcional na chegada ao CR Preditores negativos: coma no incio, incontinncia persistente, cognitivo pobre, hemiplegia grave, nenhum retorno motor aps 1 ms, dficit visuo-perceptivo, AVC prveo, heminegligencia, doena CV significativa, leso cerebral extensa, hemianopsia, plegia de MS ( fatores muito influenciados por aspectos scioeconmicos, suporte familiar, acesso reabilitao, etc.) Quanto marcha: pacientes que desenvolvem espasticidade extensora de MI precocemente deambulam mais cedo. Experincia da AACD- fatores de pior prognstico: anosognosia, dficit de memria de fixao, dficit de iniciativa, dficit visual grave, falta de suporte familiar.

Particularidades na criana:
2/3 = hemiplegia aguda Crianas < 2 anos: alteraes de comportamento, crises convulsivas.

Crianas que iniciaram silabao = ausncia de emisso de sons, choro, alteraes dos movimentos culo-ceflicos, cegueira cortical, letargia e coma nos casos graves.
Hemorrgicos = menor sobrevivncia. Isqumicos = sequelas mais graves: dificuldades relacionadas aquisio do apredizado escolar por falhas cognitivas, especialmente em habilidades especficas de leitura, escrita e raciocnio matemtico, e tambm para a aquisio de linguagem, dependendo da rea afetada. Portanto, a longo prazo, fundamental a avaliao das funes corticais superiores, do comportamento e do aprendizado.

QUADRO CLNICO DAS LEAs EM GERAL MUITO VARIVEL: desde quadros gravssimos at quase a
normalidade.

Evoluo muito varivel, dependente de idade, local da leso, extenso, etiologia, etc. Piores sequelas cognitivas para crianas entre 1 e 5 anos ( auge da sinaptognese). Mudanas clnicas do paciente freqentes e rpidas, com recuperao neurolgica principalmente nos 1 s meses, at 2 anos; depois podem continuar a acontecer, mas de forma mais lenta. Algumas alteraes aparecem logo aps a leso e logo desaparecem, outras no desaparecem, e outras ainda s aparecem tardiamente. reas lesadas # funes especficas Metas de tratamento variam com o tempo = estabelecer prioridades e flexibilizar objetivos.

RICARDO, TCE, Hemiparesia espstica D + afasia mista

Richard, TCE, ataxia global 19/09/07 06/02/08

Moiss, anxia ps PCR

Luiz, AVE, hemiparesia D + afasia

ALTERAES NEUROLGICAS:
Espasticidade = hipertonia elstica
Tetraparesia, diparesia, hemiparesia, dupla hemiparesia, monoparesia

1.Motoras

Paresia=

diminuio ou ausncia do movimento ativo

Distonia/coreoatetose=movimentos involuntrios
Ataxia=alteraes do equilbrio e coordenao

2. Sensitivo/sensoriais = visual, auditiva, sensibilidade superficial e profunda

3. Fala/linguagem =desordens motoras da fala, desordens cog.-comunicativas... 4. Cognitivas =
memria, organizao, execuo, raciocnio lgico, abstrao

5. Comportamentais= impulsividade, irritabilidade, apatia, isolamento, desmotiv.. 6. Psico-afetivas=depresso, ansiedade, transtornos fbicos, distrbios do sono... 7. Funes corticais superiores=
apraxias, afasias, agnosias

DISTRBIOS ASSOCIADOS:
1. Neurolgicos= convulses, hidrocefalia, colees enceflicas crnicas, fstulas
liquricas, alteraes de pares cranianos...

2. Respiratrios=traqueomalcia, estenose de traquia, paralisia de cordas vocais, BCPs,

atelectasias...

3. Nutricionais/ gastrointestinais=DOF, DRGE, desnutrio, necessidade de via

alternativa para alimentao...

4. Metablicos= disfuno HH, D inspidus, obesidade, puberdade precoce, amenorria

secundria, disfunes sexuais...

5. Dermatolgicos= lceras de presso 6. Msculo-esquelticos=encurtamentos musculares, deformidades, fraturas,

ossificao heterotpica...

7. Esfincterianos=

incontinncia vesical e intestinal por perda da inibio voluntria (cortical), urgncia miccional... secundria a outros distrbios associados ( sindrome mio-fascial, osteoartrose), ombro doloroso, quedas...

8. Variados= dor por alterao das vias sensitivas e leso cortical ( dor central), dor

REABILITAO: obj= sobrevida,promover sade e

independncia, poupar energia, proporcionar prazer, qualidade de vida e reintegrao sociedade. Equipe multidisciplinar= os profissionais devem fazer diagnstico preciso das incapacidadesfsicas, cognitivas e comportamentais e ter percepo das capacidades remanescentes. Estabilizao clnica = a nica prioridade em relao funo a manuteno da vida. To logo esta esteja assegurada, devem-se iniciar os cuidados que vo permitir, no futuro, que o paciente tenha o melhor desempenho funcional possvel dentro de seu quadro sequelar. Precoce = a reabilitao deve comear no evento agudo e ir at o momento em que se atinja a mxima funo possvel, independente do tempo que isso possa demorar.

Individual= o plano de tratamento deve ser flexvel e acompanhar as mudanas do quadro do paciente.
Prevenir/evitar complicaes(TVP, lceras de presso, deformidades, iniciar treino esfinc e ortostatismo precoce...), observar aspectos respiratrio/ alimentar/metablico...

ETAPAS:
(baseadas didaticamente na escala do Rancho Los Amigos)

Nveis I,II e III= posicionamento, rteses, estmulo sensorial, orientao famlia, ambiente adequado, incio precoce por perodos breves. Aproveitar a neuroplasticidade.
Nveis IV, V e VI= adequar as respostas do paciente as suas capacidades atuais, trabalhando especialmente cognitivo e habilidades funcionais. Manter rotina, orientando paciente no tempo e espao, estimulando memria, antecipao e planejamento. Repetio com variao, atividade significativa direcionada para metas= estmulo do aprendizado. Nveis VII e VIII= trabalhar habilidades mais especficas, cognitivas e motoras, para reorganizar o paciente. Planejamento motor e qualidade dos movimentos funcionais. Estimular ateno, planejamento, tomadas de deciso, organizao, seqncia, estratgias para resoluo de problemas. Na criana, usar o

brincar com finalidade teraputica.