HOMBRO Y NUCA

GENERALIDADES.
La

region cervical y el hombro representan las mas moviles del cuerpo. a tra vez de estas pasa el paquete neuromuscular del miembro superior. por sus caracteristicas de estabilidad, movilidad, inervacion y vascularizacion puede presentar diferentes modelos de dolor. para fines practicos el hombro no es solo una articulacion, es una region.

INTERROGATORIO.
CAUSAS

O PROBLEMAS MAS FRECUENTES DE CONSULTA:

Dolor Deformidad Compromiso Articular:
Inestabilidad,

Rigidez, Disminucion d ela movilidad

Parlisis o debilidad.

DOLOR.
a)

Localizacion: se pueden describir los siguientes esquemas de localizacion:

Dolor Dolor Dolor Dolor Dolor en la nuca escapular en el hombro irradiado referido

b) Caracteristicas: dolor difuso, sordo y cronico usualmente se debe a lesiones cervicales y/o posturales dolores agudos que alternan con periodos incapacitantes de dolor sordo usualmente se asocian con lesiones tendinosas. las crisis agudas lancinantes intermitentes con radiculopatias dolor difuso acompaado de adormecimiento, hormigueo y debilidad suele ser vascular.

c) Relacion con el movimiento.

d) Relacion con la postura y ocupacion:

 ademas

de lo ya mencionado se debe anotar tambien, factores desencadenantes, agravantes y atenuantes, ademas de su irradiacion, intensidad y sintomas concomitantes o asociados que pueden ser:
del aparato musculotendinoso. radiculares. medulares. vasculares.

DEFORMIDADES.
CONGENITAS.

TRAUMATICAS.

COMPROMISO DE LA FUNCIN.
a)

INESTABILIDAD: se debe determinar.

GRADO. DIRECCION CRONOLOGIA CAUSA

b) RIGIDEZ: el hombro es una de las articulaciones que mas teinde a presentarla, por retraccion de la capsula de la articulacion glenohumeral.
esta

rigidez no siempre la nota el paciente pues la articulacion escapulotoracica logra compensar.

c) DISMINUCION DE LA MOVILIDAD: es sugestiva de tendinitis cuando es en una o dos direcciones. si hay disminucion de movilidad tanto activa como pasiva se puede confirmar un hombro congelado. si la restriccion es en dos o ma splanos se puede pensar en sinovitis.

PARALISIS O DEBILIDAD.
es

la causa menos freq: existen 5 formas principales:

paralisis del trapecio paralisis del m. serrato anterior paralisis del m. deltoides atrofia del hombro debilidad.

EXAMEN FISICO
1)

inspeccion:
a) Actitudes antalgicas. (segun modelos de dolor)

 Dolor

cervical.

 Dolor

entre la nuca y el hombro.

 Dolor

solo en el hombro.

 Dolor

irradiado.

 b)

modificaciones en relieves normales:

luxacion acromio-clavicular:

 luxacion

esterno-clavicular

 Luxacion

anterior del hombro:

signo de charretera, depresion en hachazo, brazo en abduccion, prominencia de la cabeza humeral.

 luxacion

posterior del hombro.

 fractura

de la clavicula

 fractura

del cuello humeral

 torticolis

infantil

 paralisis

del trapecio.

 paralisis

del deltoides

 paralisis

obstetrica

 escapula

alada

 ruptura

del tendon bicipital

2) PALPACION. examen sistematico de:

relieves oseos y musc. puntos dolorosos
region

anterior region lateral region superior region posterior (escapular)

fosa supraclavicular

3) EXAMEN FUNCIONAL. a) Movilidad articular. region cervical.

 Movilidad

Desault

del hombro. Maniobra de

 Abduccion

y aduccion

 Flexion

y extension:

 Rotaciones:

 b)

EXAMEN MUSCULAR: se deben distinguir dos grupos musculares

grupo escapular
serrato

anterior trapecio

grupo glenohumeral
deltoides

(fasciculos) pectoral mayor y menor subescapular infraespinoso y redondo menor supraespinoso

MANGITO ROTADOR

 SERRATO

ANTERIOR

 TRAPECIO

 DELTOIDES

 PECTORALES

 MANGUITO

ROTADOR.

 d)

MANIOBRAS ESPECIALES. de gran importancia en la region del hombro.

signo de Putti Maniobra de Desault Maniobras para buscar inestabilidad. Maniobra de Yergason Sind. del arco anterior doloroso (friccion, pinzamiento) Infiltracion anestesica del espacio subacromial Ruptura del manguito rotador Maniobras para detectar subluxacion del tendon bicipital otras.

EXAMEN DE LA INESTABILIDAD DEL HOMBRO

Cronologa y frecuencia (aguda vs. crnica o recurrente) Direccin:

Anterior Posterior Multidireccional (inferior)

Causa:
Traumtica Atraumtica Sobreuso Hiperlaxitud

Voluntaria o involuntaria Grado

HISTORIA CLNICA
Presentacin

aguda. Mecanismo y evolucin. La radiografa confirma el diagnostico. Inestabilidad recurrente: Las quejas del paciente pueden ser:
Se me sale el hombro Tengo el hombro suelto Dolor, asociado a tendonitis por sobreuso o, con el sindrome del brazo muerto. Miedo a ciertas posiciones del brazo que provocan la inestabilidad (aprehensin).

EXAMEN FISICO
1.

EXAMEN DE LA INESTABILIDAD DEL HOMBRO. Signo de la aprehensin y sus variedades.

Signo de la aprehensin. Prueba de la recolocacin o signo de Fowler. Prueba de la liberacin sbita. Signo de fulcro.

EXAMEN FISICO
EXAMEN DE LA INESTABILIDAD DEL HOMBRO
Signo

de la aprehensin.

EXAMEN FISICO
EXAMEN DE LA INESTABILIDAD DEL HOMBRO
Prueba

Fowler.

de la recolocacin o signo de

EXAMEN FISICO
EXAMEN DE LA INESTABILIDAD DEL HOMBRO
Prueba

de la liberacin sbita.

EXAMEN FISICO
EXAMEN DE LA INESTABILIDAD DEL HOMBRO
Signo

de fulcro.

EXAMEN FISICO

PRUEBAS DE TRASLACION

Signo del cajn con el paciente sentado Signo del cajn con el paciente acostado
Inestabilidad posterior Signo de la aprehensin Inestabilidad inferior

posterior

EXAMEN FISICO
2.

PRUEBAS PARA DETECTAR EL SINDROME DEL PINZAMIENTO ANTERIOR DEL HOMBRO

Etapa I: Tendinitis o bursitis. Etapa II: Ruptura de espesor parcial. Etapa III: Ruptura completa.

EXAMEN FISICO
2.

PRUEBAS PARA DETECTAR EL SINDROME DEL PINZAMIENTO ANTERIOR DEL HOMBRO

A) Signos inflamatorios B) Signos de ruptura

PRUEBAS PARA DETECTAR EL SINDROME DEL PINZAMIENTO ANTERIOR DEL HOMBRO

A)

EXAMEN FISICO

Signos inflamatorios
Dolor Arco doloroso Signo del pinzamiento Prueba anestsica Limitacin funcional (contractura)

PRUEBAS PARA DETECTAR EL SINDROME DEL PINZAMIENTO ANTERIOR DEL HOMBRO

A)

EXAMEN FISICO

Signos inflamatorios Signo del pinzamiento:

Signo de Neer Signo de Hawkins Signo de Yocum Prueba de la infiltracin anestsica Prueba de Yergason

PRUEBAS PARA DETECTAR EL SINDROME DEL PINZAMIENTO ANTERIOR DEL HOMBRO

A)

EXAMEN FISICO

Signos inflamatorios Signo del pinzamiento:

Signo de Neer

PRUEBAS PARA DETECTAR EL SINDROME DEL PINZAMIENTO ANTERIOR DEL HOMBRO

A)

EXAMEN FISICO

Signos inflamatorios Signo del pinzamiento:

Signo de Hawkins

PRUEBAS PARA DETECTAR EL SINDROME DEL PINZAMIENTO ANTERIOR DEL HOMBRO

A)

EXAMEN FISICO

Signos inflamatorios Signo del pinzamiento:

Signo de Yocum

PRUEBAS PARA DETECTAR EL SINDROME DEL PINZAMIENTO ANTERIOR DEL HOMBRO

A)

EXAMEN FISICO

Signos inflamatorios Signo del pinzamiento:

Prueba de la infiltracin anestsica

PRUEBAS PARA DETECTAR EL SINDROME DEL PINZAMIENTO ANTERIOR DEL HOMBRO

A)

EXAMEN FISICO

Signos inflamatorios Signo del pinzamiento:

Prueba de Yergason

PRUEBAS PARA DIAGNOSTICAR CLINICAMENTE RUPTURA DEL MANGUITO ROTADOR

EXAMEN FISICO

Ruptura parcial (etapa II)

Arco doloroso de la abduccin entre 90-120. Debilidad de los rotadores externos con los brazos colocados al lado del tronco. Debilidad de los abductores colocando los brazos en 90 de abduccin. Crepitacin subacromial con las rotaciones del brazo en 90 de abduccin. Ruptura de la porcin larga del bceps. Signos del pinzamiento anterior del hombro positivos Atrofia de los msculos supra e infraespinoso. Movilidad pasiva superior a la activa.

PRUEBAS PARA DIAGNOSTICAR CLINICAMENTE RUPTURA DEL MANGUITO ROTADOR

EXAMEN FISICO

Ruptura Total (etapa III)

Signo de la cada del brazo Incapacidad total para hacer la abduccin con movilidad pasiva superior a la activa. Debilidad muscular comparativa para la abduccin y la rotacin externa. Atrofia de los msculos escapulares. Crepitacin.

EXAMEN FISICO
3.

Maniobra para diagnosticar la subluxacin del tendn bicipital.

EXAMEN FISICO
4.

Diagnostico diferencial del dolor irradiado.

Sndrome de raz cervical. Atrapamiento del nervio supraescapular Diagnostico diferencial de los sndromes de la abertura torcica.
Sndrome

del escaleno anterior Sndrome costoclavicular Sndrome de hiperabduccin o sndrome del pectoral menor.

EXAMEN FISICO
5.

examen neurolgico de los miembros superiores.

Examen motor Examen de la sensibilidad Examen de los reflejos Exploracin por niveles neurolgicos
Localizacin

del dolor y su irradiacin Examen muscular Examen de la sensibilidad Examen de los reflejos

EXAMEN FISICO
5.

examen neurolgico de los miembros superiores.

Examen motor

EXAMEN FISICO
5.

examen neurolgico de los miembros superiores.

Examen de la sensibilidad

EXAMEN FISICO
5.

examen neurolgico de los miembros superiores.

Examen de los reflejos

EXAMEN FISICO
5.

examen neurolgico de los miembros superiores.

Exploracin por niveles neurolgicos

EXAMEN FISICO
5.

examen neurolgico de los miembros superiores.

Resumen de las lesiones radiculares de los miembros superiores.
Raz
Raz Raz

Raz
Raz

C5 C6 C7 C8 T1

EXAMEN FISICO
5.

examen neurolgico de los miembros superiores.

Resumen de las lesiones radiculares de los miembros superiores.
Raz C5 Dolor: borde superior de la escpula Irradiacin: borde anterolateral del brazo Examen motor: msculo deltoideo (abduccin del hombro): nervio axilar, bceps (flexin + supinacin): C5-6 nervio musculocutneo Reflejos: bicipital disminudo o abolido. Sensibilidad Cara lateral del brazo (N. axilar)

EXAMEN FISICO
5.

examen neurolgico de los miembros superiores.

Resumen de las lesiones radiculares de los miembros superiores.
Raz C6 Dolor: parte superomedial de la escpula Irradiacin: borde lateral del brazo Examen motor: bceps: C5-6. Extensores de la mueca C67; nervio radial. Reflejos: Braquiorradial: Bicipital. Sensibilidad: parte lateral del antebrazo (N. musculocutneo). Pulgar e ndice.

EXAMEN FISICO
5.

examen neurolgico de los miembros superiores.

Resumen de las lesiones radiculares de los miembros superiores.
Raz C7 Dolor: escpula Irradiacin: parte posterolateral del brazo Examen motor: trceps: nervio radial. Extensores de los dedos. Flexores de la mueca Reflejos: tricipital. Sensibilidad: dedo medio

EXAMEN FISICO
5.

examen neurolgico de los miembros superiores.

Resumen de las lesiones radiculares de los miembros superiores.
Raz C8 Dolor: espina de la escpula Irradiacin: posteromedial del brazo Examen motor: msculos flexores de los dedos. Msculos interseos. Reflejos: normales Sensibilidad: lado ulnar del antebrazo, dedos anular y meique.

EXAMEN FISICO
5.

examen neurolgico de los miembros superiores.

Resumen de las lesiones radiculares de los miembros superiores.
Raz

T1

Examen motor: msculos interseos. Sensibilidad Cara medial del brazo.

EXAMEN FISICO
6.

Examen vascular.
Color Temperatura

Comparar:

Pulsos

radiales

BRAZO Y CODO

INTERROGATORIO

Causas mas frecuentes de consulta - Localizado - Irradiado - Referido

1.

DOLOR

- Congnita 2. DEFORMIDAD - Adquirida

3. COMPROMISO ARTICULAR: Inestabilidad Sndrome estiramiento del codo Disminucin de la movilidad rigidez

4. PARALISIS
EXAMEN FISICO Inspeccin Cbito valgo fisiolgico abduccin del antebrazo en relacin con brazo de 15. El cndilo medial visible. Posicin de relajacin: flexin codo 3040 x Fx.

1.

Si sostiene un brazo con el otro: Fx hmero, supracondlea. Abombamiento del codo Bursitis crnica.

2. Palpacin - Cara anterior Los relieves musculares bceps. Surco medial-art. Humeral y n. mediano. Surco lateral-n. radial

Cara posterior 3 puntos seos: punta alcranon, epicndilo lateral, epicndilo medial. Surco o gotera n. ulnar. Ventana del codo punciones articulares. Depresin transversal en la ulna Fx olcranon. Epicondilitis dorxiflexin de mueca. Fx. Cabeza radio dolor pronosupinacin en flexin 90.
-

3. Funcin Movilidad articular: dos arcos. - flexin-extensin articulacin hmero ulnar. - Prono-supinacin articulacin radio ulnar. - Ambos articulacin radio humeral. Examen muscular: contra resistencia, gravedad, sin esta.

Flexin: bceps braquial Extensin: trceps Supinacin: bceps braquial, supinador, braquiorradial Pronacin: pronador teres y cuadrado

 Medidas

y permetros - Longitud MS extremo acromin hasta proceso estiloideo del radio. - Punto de referencia - olcranon. Maniobras especiales evaluar dolor - Prueba de la silla: positiva dolor epicndilo lateral (mus. Extensotes mueca), debilidad prensin, dorsilexin max. - Prueba de hiperextensin de la mueca: tensin en los mus. Extensores y causa dolor.

Prueba de hiperflexin de la mueca: dolor en epicndilo medial extendiendose a mus. Flexores (s. golfista). Prueba para la reduccin del codo pronado: (codo de nodriza). Pruebas de inestabilidad del codo: evalua ligamentos colateral radial y medial. Inestabilidad posterolateral del codo:

4. Otros examenes Neurolgico: evaluar nervios perifricos. - Neuropatas por atrapamiento * S. del pronador. Dolor alrededor del codo que aumenta con actividad-disminucin sensibilidad territorio n. mediano. * s. del tnel cubital. Compromiso n. ulnar

CAPITULO VII
MUECA

INTERROGATORIO

DOLOR
DORSO

MUECA:

Tenosinovitis
Tendinitis Fractura Necrosis

estenosante de DeQervain.

de extensores del carpo.

del escafoideo. avascular del lunado.

DOLOR
Ganglion

oculto. escafolunada

Inestabilidad REGION

PALMAR: de los flexores de la mueca.

Tendinitis

DEFORMIDAD
Congenita

o adquirida. Mano zamba: ausencia total o parcial del radio. Deformidad Madelung: subluxacion radioulnar distal. Fractura de Colles. Fx Smith. Luxofractura de Bennet.

TUMORACION
Quiste

sinovial dorso-radial de la mueca ganglin. definido, firme.

Ndulo Dolor

en la mueca. de la mueca para el agarre. qustica.

Debilidad

Tumoracin

PARESTESIAS
Sens. Rama

Adormecimiento N. mediano, ulnar, radial. sen distal radial (sind Wartenberg)

Pulgar
Dedo Dedo

e ndice C5-6.

medio C7. anular y meique C8.

< MOVILIDAD
Cualquier Todo

lesin del carpo.

los procesos inflamatorios y traumticos que comprometen art. Radicarpianas, radioulnar, distal, intercarpiana y carpometacarpiana. fuerza prensin.

<

EXAMEN FISICO

A) INSPECCION
DEFORMIDAD

GLOBAL DE LA MUECA

 TUMEFACCION

LOCALIZADA

 TUMEFACCION

LOCALIZADA

 DESVIACION

DEL EJE DE LA MUECA

 DESVIACION Suluxacion Enf.

DEL EJE DE LA MUECA

radioulnar.

De Madelung.

Postraumtica.

B) PALPACION
Puntos

referencia: estiloideo de ulna. estiloideo radio. anatomica.

Proceso Proceso

Tabaquera

 PUNTOS

DOLOROSOS:

ZONA
FX

RADIAL DORSAL:

ESCAFOIDEO: Fondo Enf de DeQuervain

ENF DE DEQUERVAIN:

Tenosinovitis estenosamente cronica.

Adultos. Dolor vaina tendionosa comun al abductor largo y extensor corto pulgar.

Dolor mueca irradia pulgar o codo.

Prueba Finkelstein.

 ZONA

CENTRAL DORSAL: Enf Kiembock

Subluxacion Ganglion

rotatoria del escafoideo.

oculto.

Protuberancia

carpiana: hinchazon y dolor; art metacarpocarpianas x esguinces agudos o crnicos= osteofitos dorsales.

 ZONA

ULNAR DORSAL: Inestabilidad o artrosis radio-ulnar distal.

Tendinitis Ind

extensor ulnar carpo.

impacatacion lunar sobre lunado. recidivante del ext ulnar del carpo.

Luxacion

 ZONA Dolor Door

ULNAR VOLAR: flexor ulnar del carpo.

region hipotenar: gancho hematal.

 ZONA

RADIAL VOLAR: del flexor radial del carpo.

Tenosinovitis

C) FUNCION
MOVILIDAD

ARTICULAR DE LA MUECA: flexion palmar 80 dorsiflexion 70 desviacion ulnar 30 desviacion radial 20 se mide con la mueca en pronacion

 MANIOBRAS

ESPECIALES:

Sindrome tunel del carpo: neuropatia compresiva, n. mediano, ligamento transverso del carpo adormecimiento de la mano, hormigueo en dedos, irradia a veces a antebrazo u hombro asociado con AR, o Fx colles mal consolidadas, embarazo, DM, enf. tiroidea. Mayoria idiopatica o aumento de volumen de sus componentes.

maniobra de phalen

signo de tinel

 Dx

DIFERENCIAL:

compresion radicular C5-C6 sind. del pronador

MANIOBRA

PARA COMPROBAR ARTROSIS TRAPECIO-METACARPANA

MANIOBRAS PARA DEMOSTRAR INESTABILIDAD DINAMICA DEL CARPO: Maniobra de watson

 MANIOBRA

KLEINMAN

DE CIZALLAMIENTO DE

 MANIOBRA

DE LINSCHEID

 TECLA

distal

DE PIANO: articulacion radio-ulnar

inestabilidades dorsales o volares depresion cabeza ulnar, mientras antebrazo en pronacion reflja esguince severo a ese nivel

 COMPRESION

TRIANGULAR:

DEL FIBROCARTILAGO

desviacion ulnar mueca, crepitacion dolorosa

MANIOBRA

PARA DEMOSTRAR LA SUBLUXACION ULNAR DEL CARPO:

examinar dorso mueca con antebrazo en supinacion. desviacion ulnar vs resistencia subluxacion visible y palpable + chasquido.

OTROS EXAMENES.
VASCULAR:

prueba de allen NEUROLOGICO:

t.carpiano: disturbios sensitivos area del mediano sind. del tunel ulnar:
tipo

I: deficit motor y sensitivo del nervio tipo II: deficit solo rama motora tipo III: solo rama sensitiva

EXAMEN

MUSCULAR.

MANO

MANO
INTERROGATORIO
Deformidades congnitas, adquiridas. Piel, tendones, nervios, vasos, huesos, ligamentos. superficial o Profunda

EXAMEN FISICO
INSPECCIN

PALPACIN FUNCIN
CAUSAS F. DE CONSULTA

Movilidad, examen ms. Maniobras especiales, ex. Neurolgico, examen vascular.

TERMINOLGIA
Superficie

dorsal Superficie palmar o volar

Tenar Palmar media hipotenar
Bordes:

Radial Cubital

Interrogatorio

Cmo ocurri?, Cul fue el mecanismo y postura de la mano.

Cuando ocurri la lesin y tiempo transcurrido? Donde ocurri la lesin y en que condiciones (ambiente sucio o limpio)? Qu tratamiento ha recibido?

TRAUMTICO

Cundo empez el dolor, cambio de sensibilidad, contractura.

Cmo se altera la funcin en las actividades diarias? Qu actividades empeoran el dolor? Existen otras articulaciones o tendones afectados?

NO TRAUMTICOS

CAUSAS DE CONSULTA
LOCALIZADO DOLOR DIFUSO DEFORMIDADES PARESTESIAS DEBILIDAD M. RIGIDEZ

Piel, sistema msculotendinoso, sistema osteoarticular.

Vascular y Neurognico

Congnitas o adquiridas Compresiones radicular o perifrico. Por motoneurona superior o inferior.

TUMORACIONES

EXAMEN FISICO:

DEFORMIDADES CONGNITAS

Fallas en la formacin de partes (desarrollo) Fallas de diferenciacin (separacin) Duplicacin Sobrecrecimiento (gigantismo) Subdesarrollo (hipoplasia) Anomalas esquelticas generalizadas.

Fallas en la formacin de partes

Falla de detencin en la formacin de un miembro en forma completa o parcial.
TRANSVERSALES

Amputaciones congnitas. Afalangia (ausencia de dedos) a la amelia (no extremidad). LONGITUDINALES

Incluyen el resto de deficiencias. Separacin de partes preaxiales (radial) y posaxiales (ulnar) del miembro e incluyen fallas de formacin de todo el segmento.

FOCOMELIA

Fallas en la formacin de partes

Ausencia de partes del lado radial (preaxial) varan:

Deficiencia de m. tenares hasta el pulgar flotante. Y las deficiencias carpianas, metacarpianas y del radio (mano zamba radial.

Fallas en la formacin de partes

Deficiencias incluyen:

centrales

Ausencia de dedos ndice Medio Anular Huesos del carpo.

El dedo medio se pierde en la llamada mano cangrejo o mano hendida. Deficiencias ulnares: faltan los dedos meique y anular, asociados con ausencia total o parcial de la ulna.

Fallas en la diferenciacin (separacin)

Unidades bsicas se desarrollan, pero la forma final no se complet.

sinostosis: en antebrazo, fusin de huesos que normalmante estan separados. Sinfalagismo: articulacin proximal. falta de interfalngica

Sindactilia: falla la separacin de la piel entre los dedos.

Fallas en la diferenciacin (separacin)

Clinodactilia: desviaciones debidas a asimtricas dedos.

laterales, anomalas de los

Duplicacin

Varan desde la polidactilia hasta la mano en espejo. Se clasifican segn las partes o tejidos duplicados:
Polidactilia mas comn Radial Central Ulnar

Frecuentes las del pulgar y las del meique.

Sobrecrecimiento (gigantismo)

De todo el miembro o de una parte. Frecuente la macrodactilia, que puede asociarse con sindactilia.

SUBDESARROLLO (hipoplasia) Compromete todo el miembro o piel, uas, msculo-tendinoso o neurovascular. Braquifalangia: falanges medias anormalmente cortas.

Sndrome de la banda constrictora

Las formas parciales estrangulaciones de los dedos Las totales producen amputaciones

determinan

Dicondroplasia Enfermedad de Ollier Exstosis mltiples Aracnodactilia Acondroplasia Osteognesis imperfecta

Deformidades adquiridas
Piel

Tendones
Nervios Vasos Huesos Articulaciones

 Heridas

Lesiones en piel

Cortantes , limpias (elementos cortantes, de borde limpio y ntido). Contusas, sucias (patrn de aplastamiento o contusin, por armas de fuego, quemaduras. Aspecto irregular, necrtico y sucio). Recientes y tardias.

Cicatrices

retractiles alt funcin deformandola al igual que los dedos.

Contractura de Dupuytren

mano

Infecciones

Panadizos o infecciones de los dedos Flemones o inf de la palma o dorso mano Tenosinovitis pigenas, cuando se afectan las vainas sinoviales

de la mano

CONTRACTURA DE DUPUYTREN
Debida

a proliferacin fibroblstica de la fascia palmar.

Produce

contractura en flexin del dedo meique o ulnar.

PANADIZO
Superficial:

Comprometen la piel la cual si est enrojecida para a hacer un panadizo eritematoso.

Si pus visible = flictenular.

Si existe forunclo = antracoide. En ua acumulo de pus puede ser periungueal (paroniquia)

PANADIZOS
PROFUNDOS Se caracteriza por aumento del volumen de las falanges, calientes y enrojecidas.
Mas

en pulpejos

Drenar

para que presin del pus no ocluya vasos terminales = isquemia.

ESPACIO TENAR
Infeccin

entre los msculos de la eminencia tenar y deforma regin radial de la palma. ubicado en la mitad radial de la palma limitado por aductor del pulgar y por los flexores.

Espacio

ESPACIO PLAMAR MEDIO

Situado

en la mitad interna de la palma de la mano. el absceso est debajo de la aponeurosis palmar existe borramiento de la concavidad de la palma.

Cuando

TENOSINOVITIS
Las

vainas sinoviales afectadas son las palmares. dividen en digito carpianas y digitales.

Se

Digitales: son tendones flexores del ndice, medio y anular. Digito carpianas: pulgar y meique

SIGNOS Y SNTOMAS
Ttrada de kanavel: Dedo uniforme hinchado (en salchicha) Dedo en ligera flexin Extensin limitada por dolor. Dolor en vaina sinuvial (signo mas importante)

LESIONES DEL APARATO EXTENSOR

Seccin o ruptura del extensor en inserccin distal:
Falanges

distal del dedo flexionada y no permite extensin voluntaria. en martillo

Dedo

Seccin del extensor a nivel de la IFP Deformidad en ojal Deformidad en flexin a nivel de IFP Prdida de la extensin voluntaria e hiperextensin de falange distal.

Seccin del extensor en la articulacin metacarpofalngica:

Flexin

completa del dedo en ausencia del extensor.

Mano en saludo militar:

El

pulgar ligeramente flexionado en la palma. extensin voluntaria por lesin en extensor largo del pulgar.

No

Lesiones del aparato flexor

Al

seccionar dos tendones flexores de un dedo = extensin anormal. de mov activo de flexin

Prdida

Lesiones estenosantes del aparato flexor Dedo en resorte o en gatillo. Tenosinovitis estenosante con tendn flexor aprisionado en vaina sinovial. Botn edematoso distal a la polea metacarpofalngica que limita la flexin.

Retracciones de los msculos intrnsecos

Tendones

interoseos y lumbricales son flexores en articulacin metacarpofalngica y extensores en las interfalngicas. En lesin existe:
Flexin de MF Extensin IF Aduccin del pulgar

NERVIOS

Lesin alta del nervio radial:

Lesin proximal a cabeza radial donde inerva al braquioradial. Parlisis de borracho

Lesin alta del nervio mediano

Actitud de bendicin:
Existe

posicin de extensin del ndice y flexin progresiva de los otros dedos.

Lesin del nervio ulnar

En

lesin reciente existe ligera abduccin del meique. antigua genera garra ulnar. ulnar consiste en que entre mas alta la lesin < deformidad.

Lesin

Paradoja

VASOS
Sndrome de volkmann: Contratuctura isqumica de los flexores de la mano.
No

existe extensin de los dedos excepto en hiperflexin de la mueca.

LESIONES OSTEOARTICULARES
Fractura Luxo

de los metacarpianos

fractura de Bennett diafisarias de las falanges

Fractura Luxacin

de la articulacin metacarpofalngicas.

PALPACIN SUPERFICIAL Y PROFUNDA

Superficial: Temperatura: con procesos inflamatorio, su hace parte de la obstruccin circulatoria. Edema: asociado infecciones en el dorso, y con la distrofia simpatica refleja, donde existe rigidez dolorosa de toda la mano. Cambios trficos: sequedad piel, dism de la sudoracin.

Profunda: Dolor: en procesos infecciosos lx como: Tenosinovitis a lo largo de vaina sinovial donde el dolor hace parte de la ttrada de kanavel. El dolor a nivel de las articulaciones MF e IFP es sugestivo de artritis reumatoidea. Dolor en articulaciones IFD = artritis degenerativa.

FUNCIN
Movilidad

articular Examen muscular Medidas Maniobras especiales Examen neurolgico Examen vascular

MOVILIDAD ARTICULAR
Movilidad del pulgar:
Interfalngicas Metacarpofalngicas Carpo-metacarpiana

Movimientos del pulgar

Flexin-extensin Abduccin-aduccin oposicin

Abduccin: <entre MC del pulgar y del ndice.

aduccin: arco de movimiento de 45. Oposicin: pulgar extendido en lnea con ndice. Movimiento completo cuando punta del pulgar toca pulpejo del ndice. Flexion extencin: Dedo neutro: 0 Dedo en hiperextensin 15 Articulacin metacarpofalngica 0- 50 Articulacin carpo metacarpiana: 0- 15

MOVILIDAD DE LOS DEDOS

Flexin

de los dedos:

Interfalngica distal: flexin 80-90, extensin 10 Interfalngica proximal: flexin de 100-120, extensin 0. Metacarpofalngicas: flexin 90 extensin 30

MOVILIDAD DE LOS DEDOS

Extensin e hiperextensin:
Articulacin metacarpofalngica (extencin natural) Interfalnges distales, existen 10 de hiperextensin

Abduccin y aduccin:
Plano de la palma Se utiliza como eje el dedo medio Se mide distancia interdigital en centimetros

ALTERACIONES DE LA MOVILIDAD
Anquilosis:

pasiva. Bloqueo: permite movimientos en un sector que son detenidos sin presencia de dolor. Rigidez: no permite movilidad articular por limitacin con dolor.

no permite movilidad activa o

LIMITACIN DEL MOVIMIENTO

Si el tendn no trabaja se ve en movilidad pasiva > movimiento voluntario. En flexin de IFP se debe a: limitada adherencia en extensores en las articulaciones interfalngicas proximal, permite movimiento pasivo de extensores, relaja mecanismo extensor con > flexin. Adherencias en palma: la flexin articular se facilitar por extensin de dedos.

EXAMEN MUSCULAR
NERVIO RADIAL

TRIPCES BRAQUIAL SUPINADOR LARGO PRIMER Y SEGUNDO RADIAL SUPINADOR CORTO CUBITAL POSTERIOR EXTENSOR COMUN DE LOS DE DEDOS EXTENSOR PROPIO DEL MEIQUE ABDUCTOR LARGO DEL PULGAR EXTENSOR LARGO DEL PULGAR EXTENSOR CORTO DEL PULGAR EXTENSOR PROPIO DEL INDICE

PARALISIS DEL NERVIO RADIAL

Fracturas Herida

del tercio medio del hmero

corto punzante de axila

Sentarse

con el brazo suspendido por detrs del borde superior de una silla.

SIGNOS DE LESIN DEL NERVIO RADIAL

Si la lesin es debajo del tercio superior del hmero: triceps conserva funcin. Lesin 5 cm por arriba del codo: braquioradial conserva funcin. Lesin posterior a expansin de rama interosea: afectan: extensor del pulgar, extensor del ndice, extensor de los dedos, extensor ulnar del carpo. Lesin en dorso de mueca: trastorno sensitivos. Lesiones altas: mano cada

NERVIO MEDIANO

PRONADOR REDONDO PALMAR MAYOR Y MENOR FLEXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS FLEXOR PROFUNDO DEL SEGUNDO Y TERCER DEDO. PRONADOR CUADRADO ABDUCTOR CORTO DEL PULGAR OPONENTE DEL PULGAR FLEXOR CORTO DEL PULGAR LUMBRICALES

PARALISIS DEL NERVIO MEDIANO

Nervio

mediano inerva msculos flexores y pronadores de antebrazo y mano. expuesto en fosa antecubital.

Nervio Pocas

lesiones en antebrazo por proteccin muscular. de > lesin previa o en la fosa antecubital.

Sitios

MANIFESTACIN DE LESIONES
Slo

existe flexin de meique y anular. Existe atrofia de eminencia tenar. Pulgar en aduccin. Trastornos motores
Prdida en flexin de articulaciones proximales y distales del ndice. Evaluado por prueba de Ochsner.

MANIFESTACIN DE LESIONES
Prdida de movimiento del flexor largo del pulgar: estabilizar articulacin metacarpofalngica y pedir que doble el dedo pulgar en flexin. Prdida de la abduccin del pulgar: colocar mano sobre la mesa y levantar dedo en ngulo recto hacia la mano y arriba. Lesin baja del mediano (mueca): evaluar abductor corto y oponente del pulgar.
Trastornos

sensitivos: no puede tomar los elementos sin verlos .

NERVIO CUBITAL
CUBITAL

ANTERIOR FLEXOR PROFUNDO OPOSICION DEL MEIQUE FLEXOR COTRO DEL MEIQUE ABDUCTOR DEL MEIQUE INTEROSEOS DORSALES INTEROSEOS PALMARES LUMBRICALES 3 Y 4 ADUCTOR DEL PULGAR

PARALISIS DEL NERVIO CUBITAL

Garra ulnar: Hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas de los dedos anular y meique y ligera flexin de las interfalngicas. Atrofia muscular de la eminencia tena

PARALISIS DEL NERVIO CUBITAL

Prdida de los movimientos finos de la mano: evaluar interoseos con signo de tarjeta y aplicando resistencia al extraer la tarjeta. Dficit del aductor del pulgar. Signo del peridico. Trastornos sensitivos:
Hipoestesia de borde ulnar de mano en meique y anular.

MANIOBRAS ESPECIALES

Seccin de tendones flexores: hiperextensin pasiva de la mueca. Si la lesin es distal a la mueca se estabiliza el dedo para movimientos digitales especficos. Seccin de tendn flexor profundo.
No existe movimiento en la articulalcin interfalngica distal al inmovilizarla proximal. Si no existe flexin activa interfalngica proximal y distal es por seccin de los dos tendones.

MANIOBRA DE APLEY

Evala funcin flexor superficial del dedo. Colocar mano sobre mesa e inmovilizar dedos en extensin exceptuando el que se desea examinar. Se solicita flexin de dedo libre. Si se conserva el flexor superficial existe flexin de la articulacin IFP con la IFP en extensin.

MANIOBRA DE BUNNELL
Evala retraccin de intrnsecos. Los intrnsecos se colocan en tensin para bloquear la articulacin metacarpofalngica en extensin. Se intenta flexionar las articulaciones interfalngicas de forma pasiva. Existe retraccin si no se flexiona la articulacin de forma pasiva.

MANIOBRA DE PINZA:
Evala retraccin intrnsecos. de los

Se observa actitud del pulgar y del ndice durante la pinza. Con parlisis del nervio interoseo anterior el ndice se encuentra en hiperextensin de IFD y en hiperflexin de IFP.

OTROS EXAMENES
Examen

neurolgico:

Estudio de la sensibilidad: en seccin nerviosa existe zona central con prdida de sensibilidad y zona intermedia. La zona intermedia con el tiempo se extiende y la central se reduce.

GNOSIS TCTIL (P.MOBERG)

Evala

valor funcional de la senbilidad.

Emplea

la prueba de pinza donde el sujeto sostiene con el pulgar y los otros dedos objetos que pasan de un lugar a otro, primero con los ojos abiertos y luego cerrados. mide la velocidad de la maniobra. a la interpretacin tctil de los objetos.

Se

Ayuda

PRUEBA DISCRIMINATIVA DE DOS PUNTOS

Examinador

evaluar.

sostiene dedo que se va a

Se

le aplica puntos simultneamente en eje longitudinal del dedo con un comps o click.

Se

le pregunta al examinador cuantos puntos siente.

EXAMEN VASCULAR
Con

el antebrazo en flexin de 90 se palpa la Art. Braquial en cara media del brazo. la mueca se aprecia el pulso de la Art. Radial.

En

La

permeabilidad de las arterias radial y ulnar se evala con la maniobra de Allen.

MANIOBRA DE ALLEN

Compresin de arteria radial y ulnar.

Se le solicita al pte que haga puo para exsanguinar la mano.

Se deja la mano abierta en posicin relajada.

Liberar art radial, si la palma se llena de sangre, la art radial est permeable con flujo al sistema ulnar
Repetir maniobra 1 y 2 Liberar slo art ulnar. Si se enrojece la mano no existe obstruccin de art ulnar.