UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL UNIJUI DCVida DEPARTAMENTO DE CINCIAS DA VIDA ENFERMAGEM PRTICA DO CUIDADO

DO EM ENFERMAGEM JOSEILA SONEGO GOMES E MARINEZ KOLLER PETTENON

Ana Paula Marquesin Luana Criciele A. da Silva

Iju, 30 de outubro de 2012

Histrico de Enfermagem
1. Entrevista: Realizada em 21 de setembro de 2012, s 11h20min, na Clinica Geral 5 piso, no Hospital de Caridade de Iju HCI, com acompanhante;

Paciente S.B.G., 76 anos e 10 meses, sexo masculino, cor branca, casado h 50 anos, oito filhos, agricultor aposentado, praticante da religio Catlica Apostlica Romana, brasileiro, nascido em 30 de Agosto de 1936, residente de Bozano RS, em casa prpria, com saneamento bsico;

1.1.Histrico Familiar: Segundo relato do acompanhante, no h antecedentes familiares de doenas crnicas, exceto asma, motivo do bito do pai do paciente.

A me do Sr. S.B.G., veio a bito por causas naturais, aos 97 anos. Sr. S.B.G. mora atualmente com sua esposa, portadora de Diabetes Mellitus Tipo II (controlada) e um de seus filhos, que solteiro.

1.2. Histria Pregressa: 2008: Esquecimentos significativos, sem investigao. Acidente Vascular Enceflico: diagnstico de Alzheimer. "Nervos amortecidos, duros", agressividade, nervosismo, emagrecimento e desidratao rpida: diagnstico de Doena de Parkinson. 2010: Implante de marca-passo apresentava falhas no corao. H mais ou menos um ano, encontra-se acamado.

1.3. Histrico da Internao: Chegou ao Pronto Socorro s 11h45min, do dia 11 de setembro de 2012, normotenso, taquicrdico, dispneico por broncoaspirao, afebril, apresentando disfagia.

Sinais: SPO: 88%, PA: 110/60mmHg, FC: 118bpm, T:37,7C.

Sr. S.B.G. no se alimentava havia dois dias, pois se engasgava. Primeiros atendimentos: O via culos nasal (3l/min), puno de acesso venoso perifrico em MSE com cateter n 20 em fluidoterapia (SF 0,9% 1000 ml), administrado Dipirona 1g EV.

 Aps realizao de exames laboratoriais e RX de trax: diagnstico de Pneumonia Aspirativa Direita Encaminhado internao na Clnica Geral 5 piso, leito 520B pelo Sistema nico de Sade SUS s 13h. Chegou unidade agitado, desorientado, no verbalizando, fazendo uso de fraldas, normotenso, taquicrdico, afebril, dispneico e com disfagia. Sinais: SPO: 95%, PA: 100/70mmHg, FC: 101bpm, T: 37,2C e sinais de piora neurolgica.

 O paciente tem lapsos de memria: lembra de fatos ocorridos apresentando comportamento normal, como conversar e rir, porm logo volta a ter esquecimentos e falar apenas do passado, no reconhecendo familiares e amigos. No momento da entrevista, o paciente apresentava-se calmo, em boas condies de higiene, confuso, desorientado, abatido, verbalizando com alguma dificuldade e em Italiano. Fazia uso de sonda nasogstrica com nutrio enteral 5x/dia. Parcialmente colaborativo.

Segundo relato do acompanhante, o paciente estava tendo dificuldade para dormir noite, permanecendo sonolento durante o dia.

1.4. Exames:
11/09: Hemocultura Bastes: 736mm - 8% (referncia: 36 550mm, 1 5%) Segmentados: 7176mm - 78% (referncia: 1440 7150mm, 40 65%) Plaquetas: 94.000 (referncia: 150.000 400.000) 13/09: Hemocultura Albumina: 2,9g/dL (referncia: 3,5 5,5g/dL) 14/09: Hemocultura Hemcias: 3,89 milhes/mm (referncia: 4,00 5,40 milhes/mm) Hemoglobina: 10,7g/dL (referncia: 11,1 16,1g/dL) Hematcrito: 32,7% (referncia: 35 47%) Bastes: 810mm - 18% (referncia: 36 550mm, 1 5%) Plaquetas: 130.000 (referncia: 150.000 400.000) 17/09: Hemocultura Hemcias: 3,65 milhes/mm (referncia: 4,00 5,40 milhes/mm) Hemoglobina: 10,3g/dL (referncia: 11,1 16,1g/dL) Hematcrito: 30,8% (referncia: 35 47%) Bastes: 330mm - 6% (referncia: 36 550mm, 1 5%) Segmentados: 75% (referncia: 40 65%) 19/09: Eletrocardiograma

1.5. Medicamentos:
Em casa: Sifrol (antiparkinsoniano) Biperideno (antiparkinsoniano) Ranitidina (antiulceroso) Amantadina (antiparkinsoniano e antiviral) Sinvastatina (antilipmico) No hospital: 11/09: Levodopa (antiparkinsoniano) 500mg 1comp. 1x/dia SNG Clindamicina (antibitico) 300mg 2comp. 8/8h SNG Soro Fisiolgico 0,9% 1000ml 40gts/min 14/09: Clindamicina 300mg 2comp. 8/8h SNG Piperacilina + Tazobactam (antibiticos) + coleta de cultura

 19/09: Dipirona (analgsico, antitrmico) 1g/2ml EV S/N Plasil (antiemtico) 10g/1ml 2ml EV S/N Ranitidina (antiulceroso) 1comp. 12/12h SNG Heparina Sdica (anticoagulante) 5.000UI 0,25ml 12/12h SC Insulina Regular (hormnio) SC C.O.M Glicose Hipertnica 50%/10ml EV livre se HGT < 80mg/dL Soro Fisiolgico 0,9% 1000ml + NaCl 20%/20ml (2amp) + KCl 10%/10ml (1amp) EV 20gts/min contnuo. Biperideno (antiparkinsoniano) 2mg 1comp. 1x/dia SNG Sinvastatina (antilipmico) 40mg comp. 1x/dia noite SNG Pramipexol (antiparkinsoniano) 0,125mg 1comp. 2x/dia SNG Piperacilina + Tazobactam 4,5g/frasco 1 frasco 8/8h EV Amantadina (antiparkinsoniano e antiviral) 100mg 1comp. 2xdia SNG Vancomicina (antibitico) 500mg/frasco 2 frascos 12/12h EV

2. Exame Fsico: GERAL: Apresenta-se em boas condies de higiene, consciente, calmo, no verbaliza, desorientado. NVEL DE CONSCINCIA: Acordado, confuso, desorientado, apresenta falhas de memria, responde pouco a estmulos verbais. MOVIMENTAO: No deambula, acamado, sai do leito apenas com auxlio. No momento da entrevista, encontrava-se sentado em uma poltrona ao lado do leito. PELE E TECIDOS: Pele clara, ressecada, pouca quantidade de pelos, apresenta pequenas leses em MSE (dificuldade de acesso venoso perifrico), apresenta linhas de expresso. Segundo relato do acompanhante, o paciente possui lcera por presso estgio I na regio sacra.

 CABEA E COURO CABELUDO: Apresenta cabea simtrica, sem leses, calvo. OLHOS: ris de cor clara, pupilas simtricas, acuidade visual diminuda, apresentava esclera esquerda avermelhada, a qual passou por procedimento cirrgico de Catarata. Clios e sobrancelhas bem distribudos, plpebras flcidas.

OUVIDOS: Orelhas de mesmo tamanho, acuidade auditiva prejudicada.

NARIZ: Apresenta formato e tamanho normal, sem desvio de septo, fossas nasais simtricas, faz uso de sonda nasogstrica apresentando pequena quantidade de secreo ao redor da mesma. BOCA: Lbios com pele ntegra, ressecada, apresentando cianose. Lngua saburrosa, falhas na arcada dentria, cries, halitose. No fazia uso de prtese no momento da entrevista.

 PESCOO: Gnglios e tireoide no palpveis, sem anormalidades. TRAX: Sem alteraes anatmicas, pele ntegra, faz uso de marcapasso. Ausculta torcica normal. SISTEMA RESPIRATRIO: Movimentos respiratrios regulares e de mesma amplitude, apresentando tosse produtiva em pequena quantidade. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Frequncia cardaca normal, batimentos fortes e rtmicos, pulso radial palpvel com frequncia normal, cheio e ritmo regular. SISTEMA GATROINTESTINAL: Pele ntegra, indolor, distendido, resistente palpao, rudos hidroareos audveis, fgado e bao no palpveis. Apresentando episdios de diarreia. Faz uso de sonda nasogstrica com nutrio enteral 5x/dia.

 SISTEMA GENITOURINRIO: Uso de fralda, eliminaes vesicais e intestinais presentes.

MEMBROS SUPERIORES: Simtricos, pele ntegra, apresentando pequenas leses e edema em MSE devido dificuldade de acesso venoso perifrico. Apresenta sensibilidade ao toque, Mos limpas, unhas curtas e limpas. Mantm cateter n 20 em puno de acesso venoso perifrico no dorso da mo esquerda.
MEMBROS INFERIORES: Sensibilidade e fora motora prejudicada, sem presena de pelos, apresentando leso de pequeno porte no calcneo esquerdo. Pulsos perifricos palpveis, respondendo a estmulos tteis.

2.1. Sinais Vitais:

PRESSO ARTERIAL: 110/70mmHg (normotenso). FREQUNCIA CARDACA: 77 batimentos por minuto, pulso forte, cheio e rtmico. FREQUNCIA RESPIRATRIA: 20 movimentos por minuto, predominantemente torcicos e superficiais. TEMPERATURA: 36,2 C (normotrmico).

3. Diagnsticos de Enfermagem:
1. Manuteno ineficaz da sade relacionado a habilidades de comunicao deficientes, incapacidade de realizar julgamentos adequados, prejuzo cognitivo e prejuzo perceptivo evidenciado por incapacidade de assumir a responsabilidade de atender a prticas bsicas de sade. (NANDA, pg. 94) 2. Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais, relacionado capacidade prejudicada de ingerir os alimentos e fatores biolgicos, evidenciado por diarreia e incapacidade percebida de ingerir comida. (NANDA, pg. 101) 3. Risco de desequilbrio eletroltico evidenciado por diarreia. (NANDA, pg.106) 4. Diarreia relacionado a alimentao com sonda e efeitos adversos de medicaes evidenciado por rudos intestinais hiperativos. (NANDA, pg. 130)

 5. Insnia relacionada ansiedade, desconforto fsico, dormidas frequentes durante o dia e medicamentos, evidenciados por distrbios do sono que produzem consequncias no dia seguinte, estado de sade diminudo e qualidade de vida diminuda. (NANDA, pg. 139)

6. Confuso crnica relacionada a acidente vascular cerebral e Doena de Alzheimer evidenciado por evidncia clinica de prejuzo orgnico e memria recente prejudicada. (NANDA, pg. 196) 7. Memria prejudicada relacionada a distrbios neurolgicos evidenciada por experincias de esquecimento, incapacidade de recordar eventos e incapacidade de recordar informaes factuais. (NANDA, pg. 199)
8. Comunicao verbal prejudicada relacionada alterao no sistema nervoso central, evidenciada por desorientao no tempo e dificuldade para verbalizar. (NANDA, pg. 201)

 9. Disfuno Sexual relacionado funo corporal alterada, evidenciada por limitaes reais impostas pela doena. (NANDA, pg. 249) 10. Risco de sofrimento espiritual evidenciado por doena crnica. (NANDA, pg. 319) 11. Risco de infeco evidenciado por defesas secundrias inadequadas e procedimentos invasivos. (NANDA, pg. 329) 12. Risco de aspirao evidenciado por administrao de medicao e alimentao por sonda. (NANDA, pg. 330)

 13. Risco de integridade de pele prejudicada evidenciado por fatores mecnicos (ex.: foras abrasivas, presso, conteno). (NANDA, pg. 334)

14. Conforto prejudicado evidenciado por inquietao e padro de sono perturbado. (NANDA, pg. 374)
15. Isolamento social relacionado a alteraes no estado mental, evidenciado por doena. (NANDA, pg. 378)

4. Prescrio de Enfermagem:
Nome: S.B.G
INTERVENES 1. Verificar sinais vitais;
Obs.: Presso arterial, frequncia cardaca, frequncia respiratria, temperatura e dor.

Data: 21/09/2012
APRAZAMENTO 07:30 13:30 19:30 01:30

2. Realizar higiene corporal total no leito e medidas de 08 conforto, observando aspectos da pele;
Obs.: observar hiperemia, edema, leses, manchas.

3. Realizar higiene oral com antissptico bucal, e 09 15 21 aplicar emoliente nos lbios, observando cavidade oral;
Obs.: observar presena de leses, sangue, halitose, aspecto dos dentes.

4. Realizar higiene em meato urinrio com clorexidine aquoso;

Obs.: Observar presena de secreo odor, leso.

08 14 20

5. Observar eliminaes fisiolgicas;

Obs.: Observar forma, colorao, quantidade e registrar no pronturio.

06 12 18 24

6. Realizar curativo de lcera por presso Estgio 10 16 22 I, regio sacral;

Obs.: Utilizar cidos graxos, observando aspecto, colorao, odor, fibrose, necrose. Comunicar alteraes enfermeira e registrar no pronturio;

7. Realizar troca de equipo;

Obs.: Identificar com data e assinatura do responsvel.

07:30
07:30 13:30 19:30 01:30

8. Controlar de gotejo de solues observando acesso de puno venosa;

Obs.: observar aspectos da puno: edema, extravasamento, hematoma.

9. Rotular frascos de fluidoterapia;

Obs.: n quarto/leito, soluo, inicio e trmino e assinatura do responsvel.

7:30

10. Trocar fixao de cateter venoso;

10 SN

11. Trocar fixao de sonda nasogstrica; 12. Colcho piramidal; 13. Realizar mudana de decbito;
Obs.: Observar proeminncias sseas, utilizar cidos graxos.

10 SN Manter 02 04 08 10 12 14 16 18 20 22 24 10 16

14. Retirar paciente do leito;

15. Orientar familiares e prestar apoio psicolgico. Sempre

Ana Paula Marquesin Acadmica de Enfermagem UNIJU

Luana Criciele Aguiar da Silva Acadmica de Enfermagem UNIJU