TERAPIA MIOFUNCIONAL EN FISURADOS

Adolfo Bravo Diego Gallegos Barbara Galdames Toms Ramos

FISURA LABIO PALATINA

Es una de las malformacion es congnitas ms frecuentes

Se produce por una alteracin en la fusin de los tejidos que darn origen al labio superior y al paladar durante el desarrollo embrionario(4-8 semana)

TIPOS

Fisura del Paladar Anterior:

Labio con o sin alveolo.

Labio, alveolo, paladar duro y paladar blando. Paladar duro y blando

Fisura del paladar Anterior y Posterior:

Fisura del paladar Posterior:

IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA

Los pacientes con fisura palatina alteraciones de la comunicacin oral;

suelen

presentar

Trastornos de habla relacionados con problemas mdicos y anatmicos, maloclusiones, y prdida auditiva. Estn propensos a presentar desrdenes del lenguaje y del desarrollo articulatorio; sin embargo, lo central en el abordaje fonoaudiolgico del paciente con fisura palatina son los errores del habla y voz asociados a Insuficiencia Velofarngea. (Golding-Kushner, K., 1996).

El tratamiento logopdico comienza antes de la operacin y est encaminado a:

Mejorar motricidad articulatoria labial y lingual.

Confeccionar plan de estimulacin cognitivo general que abarque diferentes esferas como son la motora, la social, la cognoscitiva y la del lenguaje, se trabaja tambin en el reforzamiento del uso de los rganos articulatorios ejercitando la succin, la masticacin, movilidad lingual en las 4 direcciones, etc.

Estimular y ampliar el vocabulario activo y pasivo del nio.

TERAPIA MIOFUNCIONAL
Esta terapia se aplica en patologas como dislalia, fisuras labio-palatinas, degluciones atpicas, respiraciones bucales, entre otras.

Definicin: terapia orientada a la rehabilitacin de la funcionalidad de los msculos orofacialesque interfieren en el habla; trata los problemas de deglucin, masticacin y respiracin.

TERAPIA MIOFUNCIONAL
Tcnica teraputica que se encarga de prevenir, valorar, diagnosticar y corregir las disfunciones orofaciales que pueden interferir, tanto en la produccin del habla, como sobre la estructura de los dientes y las relaciones maxilares. Uso del conocimiento sobre el crecimiento facial y su interaccin con tejidos blandos (lengua, labios, musculatura orofacial). Destinadas a:
Equilibrar o compensar las estructuras seas implicadas y las estructuras musculares a nivel orofacial y contiguas a stas.

Crear nuevos patrones neuromotores de comportamiento y llegar a una generalizacin.

Reducir las parafunciones .

Mejorar la esttica del paciente.

OBJETIVOS TERAPIA MIOFUNCIONAL

Explorar y valorar las alteraciones que pueden aparecer

Hacer un diagnstico miofuncional

Disear el plan de intervencin individualizado para cada caso

La TMF no debe quedar limitada nicamente al campo de las alteraciones oclusales, puesto que existen alteraciones en respiracin, masticacin y deglucin asociadas a sndromes y malformaciones que pueden tener consecuencias sobre el aparato dentario.

FASES PARA LA APLICACIN DE TMF

rganos fono articulatorios, musculatura orofacial,

Observacin clnica: Esttica y dinmica Evaluacin Evaluacin instrumental

Funciones preorales

Radiografas, rinofibroscoa, electromiografas, etc.

Tonicidad

rganos fonoarticulatorios
Movilidad Rehabilitacin miofuncional Deglucin Funciones preorales Respiracin

Labios, lengua, masteros, bucinadores y velo del paladar

Labios, lengua

Estimulacin boca abierta y cerrada

Tipo y modo

ACTIVIDADES

Tonicidad
Labios
El paciente sostiene una cuchara por el mango con los labios, mantenindola en posicin horizontal. Una vez logrado se le agrega peso. Se debe observar que el paciente no adelante la mandbula.

Lengua

El paciente debe empujar con la punta de la lengua un depresor lingual situado frente a su boca. El terapeuta debe ejercer fuerza opuesta.

Maseteros

El paciente debe masticar una goma tubular frente los molares. Se deben intercambiar los lados de la masticacin

Bucinadores y velo del paladar

El paciente debe succionar agua de una jeringa introducida parcialmente en su boca. Se lanza un pequeo chorro de agua fra mientras el paciente emite el fonema /a/ (chorros cortos y repetitivos). Bostezo (ejercitar el velo del paladar)

Movilidad
Ejercicios de vibracin de labios, protrusin , retrusin y movimientos laterales.

Labios

Lengua

Con la ayuda de aros metlicos de diferentes dimetros el paciente debe introducir la punta de la lengua sin tocar labios ni dientes.

FUNCIONES PREORALES DEGLUCIN

Boca abierta Boca cerrada

Utilizando lquidos, se echa con una jeringa un poco de agua en la boca del paciente, el cual debe retenerla al centro de la lengua. Luego debe adosar la punta de la lengua en los pliegues palatinos y tragar sin cerrar la boca. La lengua realiza un movimiento ondulatorio de delante hacia atrs.

Una vez dominada la fase de boca abierta se realiza el ejercicio con boca cerrada Se debe estar seguro de la posicin lingual.

RESPIRACIN Modo Nasal

Se utiliza un espejo de Glatzel que se ubica debajo de la nariz del paciente, el cual haciendo varias inspiraciones y espiraciones debe empaar el espejo. Luego se deben alternar las narinas

Tipo

Se realiza entrenamiento de respiracin costo diafragmtico. Comenzando en posicin de cubito dorsal y luego sentado.

Ejercicios de soplo: Para fijar la direccin de la

corriente de aire durante el soplo. En los ms pequeos se utilizan ejercicios estimulantes que al principio ensean a dirigir el aire y despus a mantenerlo durante un tiempo.

CASO CLNICO

CASO CLNICO
La paciente RCG de 9 aos de edad, afectada de labio leporino y fisura palatina submucosa, fue intervenida de su labio leporino el 8 -3-93 (Lualek-90). Queda pendiente la intervencin de su fisura palatina submucosa (DPSS). El cirujano maxilo-facial realiza revisiones anuales de la paciente y est a la espera de observar cul es la evolucin a nivel de articulacin y voz, ya que no puede dar completas garantas de que una palatoplasta mejore incluso podra empeorar- sus dificultades de habla y voz. Se ha planteado la posibilidad de realizar palatoplastia reparadora e incluso faringoplastia posterior, en caso de que el tratamiento logopdico no mejore suficientemente la voz y articulacin de la paciente

ODONTOLOGA Y ORTODONCIA
Examen Frontal
El ndice craneal es dolicoceflico, con el tercio inferior aumentado. Se observa una pequea cicatriz correspondiente a labio superior leporino. Se aprecia tensin hipertnica en labio superior. La funcin de deglucin es anmala Arcadas dentarias. Ausencia de ambos caninos superiores, as como del incisivo lateral superior derecho. La oclusin molar derecha es clase I y la molar izquierda clase II. Se aprecia ligera sobremordida. Los incisivos superiores e inferiores estn retruidos. Maxilar superior e inferior. No se aprecian asimetras. Articulacin temporomandibular. No se aprecia ningn dficit. Normotensin. El movimiento es normal. Respiracin nasal diurna y nocturna, asimtrica, con mayor permeabilidad en narina izquierda. El tipo respiratorio es clavicular. Masticacin bilateral y en ocasiones con la boca abierta. Deglucin atpica con apoyo en arcada inferior y aplanamiento lateral. Se aprecia contraccin peribucal cuando traga con la boca cerrada.

Exploracin del habla

Vertiente Expresiva: Hipernasalidad. Rinolalia abierta que, en habla espontnea, en ocasiones se hace incomprensible. Escape nasal, sobretodo en vocales, oclusivas y fricativas. Deformacin de la vibracin en la vibrante mltiple y simple. Deformacin de la /s/ Nasalizacin de oclusivas: /p/, /t/, /k/, /b/, /d/. Sustitucin de la /k/ por un golpe de glotis. Oclusivizacin de fricativas Omisin de consonantes intervoclicas Aspiracin de la /s/ Omisin de segunda consonante en slabas mixtas

Exploracin del habla

Vertiente Receptiva Dificultades de discriminacin entre las oclusivas bilabiales /p/ y /b/ Dificultades en la discriminacin de la oclusiva bilabial sonora y la nasal bilabial /b/ y /m/ Dificultades en la discriminacin y produccin de la /ll/, que es sustituida por la semiconsonante /i/ En la tarea de repeticin, presenta dificultades en los fonemas vibrantes y lquidos /R/, /r/ y /l/. Sin embargo, en la tarea de decidir si son iguales o diferentes, no comete errores, por lo que estamos frente a dficits articulatorios, ms que auditivos.

Exploracin de la voz

Las mayores diferencias de la voz de la paciente con labio leporino y fisura palatina (LLFP), comparada con una nia de su edad, se centra en las medidas que hacen referencia al control del rea, tanto fonatorio como fono. Desde un punto de vista subjetivo, la voz se muestra sobre todo soplada, con hipernasalidad y mucho ruido en todo el espectrograma.

Objetivos de la rehabilitacin Logopdica

Normalizar es proceso masticatorio Instaurar deglucin normal Reducir la hipernasalidad de la paciente, tanto a nivel de voz como a nivel de habla (mejorando su cierre velo-farngeo y el GAP) Producir correctamente todos los fonemas oclusivos Mejorar la produccin de fricativas. (Aparecer siempre una resonancia anmala debida a la fisura submucosa) Lograr una correcta ejecucin de la vibrante mltiple Evitar la omisiones de fonemas. Lograr la produccin de todos los fonemas en los diferentes tipos de slabas y en todas las posiciones

Ejercicios de Rehabilitacin
Normalizacin de la masticacin Jugamos a comer (1) Comemos con el espejo (10) -Seguimos el dedo (12) Normalizacin de la deglucin Lengua en el techo (14) -Sostener la gomita (15) Marcamos la gomita (17) -Hacemos chasquidos (18) Que no se salga (21) -Tragamos enseando los dientes (22) Tragamos con la boca abierta (24) -Tragamos con la /n/ (25) Mira como tragas (26) -Relajamos los labios (27) Nos sujetamos el labio (30) -Fabricamos recordatorios (34) Comemos con ritmo (13) Potenciacin y mejora de la musculatura Sostenemos el palo (35) -El botn (37) A mover los labios (38) -Masajes labiales (40) Diferenciacin de soplo y respiracin nasal de la oral Vamos a soplar (1) -Cantamos con la nariz (3) Hacemos el perrito (5) -Pegamos los labios (6)

Ejercicios de rehabilitacin
Diferenciacin de sonidos nasales y orales Estimular el paladar (46) -Nasal no nasal (47) El espejito mojado (48) -Grgaras (49) Inflar y soplar (50) Ejercicios de vocales cortas con /k/ en slabas directas + pushing. Utilizar el espejito para visualizar el escape nasal. Ir alargando las vocales. Produccin correcta de todas las oclusivas Se trabajar la mejora del tono muscular y el aumento del contacto de los rganos articulatorios en la produccin de oclusivas, anteriorizando en la medida de lo posible la presin area en la produccin Es conveniente la utilizacin del espejo nasal para discriminar posible escape nasal Hay que comenzar por las oclusivas anteriores sordas, en slabas directas; continuar con las oclusivas dentales y velares sordas en slabas directas, y, posteriormente, introducir las sonoras. Cuando mejore la produccin en slabas directas, pasaremos a las inversas, primero sordas y despus sonoras. Acabaremos con las oclusivas mixtas Por ltimo, trabajaremos la produccin de palabras con fonemas oclusivos en todas las posiciones.

Ejercicios de rehabilitacin
Mejora en la produccin de las fricativas La paciente presenta dificultades sobretodo en la produccin de la /s/, debido a su escape nasal. Se trabajar el molde articulatorio correcto de la /s/, observando las diferentes posibilidades de produccin correcta y eliminando la palatizacin y/o dentalizacin Aumentar la presin area anterior en la fricacin Por ltimo, trabajaremos la produccin de palabras con /s/ en todas las posiciones Produccin correcta de la vibrante mltiple Realizacin de praxias linguales favorecedoras de la elevacin y vibracin linguales Realizacin de agilizaciones Concienciacin de la posicin esttica correcta de la /R/: lengua en incisivos y cierre lateral lingual en molares. Friccin + vibracin lingual Produccin de vibraciones mltiples a partir de sinfones en /r/ y alargamientos de /r/ en slaba inversa Produccin de palabras con /R/ en todas las posiciones Evitar omisiones de fonemas Para ello, es necesario trabajar los distintos fonemas en distintas posiciones, tanto en palabras como en pseudopalabras.

EVOLUCIN DE LA PACIENTE

Despus de un ao de rehabilitacin, la paciente ha mejorado y potenciado el cierre labial, as como el cierre velo -farngeo, reduciendo el escape nasal y la hipernasalidad, aunque todava persiste, ya que el cierre sigue siendo incompleto. La paciente produce todos los fonemas en todas las posiciones, realizando en ocasiones una hiperoclusin en oclusivas, marcando demasiado estos sonidos, por lo que necesita reducir la fuerza de la oclusin. La paciente produce una vibracin mltiple palatalizada e incorrecta que est en fase de rehabilitacin. La deglucin es adecuada y sigue con el plan teraputico de la ortodoncista de forma satisfactoria.

R E S U M E N _ C R O N O G R A M A D E L T R ATA M I E N T O ( G U A G E S )

Gua Ges

BIBLIOGRAFA
Fundacin Gantz: http://www.gantz.cl/fisura_labial .php Logopedia y Psicopedagoga (2005) Publicado en: http://www.fonemal ogopedia.com/detallenoti cias.php?item=NDI Borras Sanchiz S; Rosell Clari V. Gua para la reeducacin de la deglucin atpica y trastornos asociados. Manual de Procedimientos de Terapia Miofuncional (2009).Publicado en: http://terapiamiofunci onal procedimientos.bl ogspot.com/2008/06/terapia -mi ofunci onal.html Terapia Miofuncional (2008) Publicado en: http://www.espaci ol ogopedi co.com/ar ti cul os/ar ticul os2.php?Id_ar ticul o=1 596 Gua GES, Gua Clnica Fisura Labiopalatina (2005).