Los bloqueadores Neuromusculares pueden : Actuar sobre el Cerebro o

Actuar sobre la mdula espinal

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA PLACA MIONEURAL: Elementos de la placa mioneural :

MEMBRANA PRESINAPTICA :

Es la membrana terminal del axon que provienen de las Motoneuronas alfa, localizadas en el asta anterior de la mdula espinal, y tienen 2 partes: La zona de Liberacin de la Ach Barra densa , relacionada a un sistema de captacin de Ca++ que facilita la liberacin cuantal de la Ach

MEMBRANA POSTSINPTICA : o placa Motora Terminal , que es la porcin de membrana muscular inervada por la motoneurona. Tiene una serie de repliegues que amplia su superficie de contacto con la terminacin nerviosa. All se encuentran los receptores Nicotnicos
ESPACIO SINPTICO : situado entre ambas membranas, en el se encuentra la lmina basal, que es una capa delgada de fibras reticulares esponjosas permebles al liqudo extracelular, donde se encuentra la AchE que metaboliza a la Ach

Ca++

Ach

Na+ y K+ Despolarizacin

CLASIFICACION DE LOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

A) BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES : Actan por antagonismo competitivo *NATURALES : - TUBOCURARINA

*SINTETICOS : - Accin Breve

: MIVACURIO

- Accin Intermedia Breve : ROCURONIO - Accin Intermedia : ATRACURIO y VECURONIO - Accin prolongada : GALAMINA, PIPECURIO PANCURONIO Y DOXACURIO B) BLOQUEADORES DESPOLARIZANTES : no competitivos Se une y activa los receptores nicotnicos, manteniendo a la placa motora terminal en un estado de DESPOLARIZACION persistenmte, tomndola refractaria a los impulsos posteriores . Entre ellos : SUCCINILCOLINA ( SUXAMETONIO) de accin ultrabreve DECAMETONIO : actualmente en desuso.

MECANISMO DE ACCION :
A) BNM NO DESPOLARIZANTES : Actan por Antagonismo competitivo : no tienen accin intrnseca y bloquean el receptor . Asi : El BNM no despolarizante se une al receptor nicotinico de la PLACA MOTORA impidiendo que la Ach se una a ellos y los active, evitando as la apertura de los Canales del Nicotnicos impidiendo la despolarizacin El BNM deprime progresivamente el potencial de PLACA MOTORA, evitando que alcance el valor de Umbral de Excitacin, sobreviniendo la PARALISIS MUSCULAR

B) BNM DESPOLARIZANTE: Aqu la Succinilcolina y el Decametonio tienen mucha semejanza a la Ach, por lo que presentan mayor afinidad por los receptores Nicotnicos y gozan de una potente accin intrnseca, actuando como AGONISTAS de la Ach, por lo que se unen alostricamente : A los sitios de Alta afinidad : unin con la subunidad Beta, la cual es especfica, por ello el bloqueo es irreversible Sitios mltiples de baja afinidad

FASES DEL BLOQUEO DESPOLARIZANTE : FASE I (BLOQUEO DESPOLARIZANTE) :

El BNM despolarizarte se une a los receptores Nicotnicos de la placa motora Terminal y produce una apertura sostenida del canal nicotnico favoreciendo la entrada de Na+ : EXCITACIN REPETIDA, lo que explica las fasciculaciones transitorias que se presentan a nivel abdominal y trax

FASE II

(DESENSIBILIZACION DE RECEPTORES NICOTINICOS) :

La despolarizacin persistente hace que producida la contraccin muscular , se produzca un flujo de K+ fuera de la fibra muscular, desencadenando el proceso de despolarizacion. Al persistir el flujo hace que la fibra quede repolarizada y REFRACTARIA a otros estmulos y sobreviene la RELAJACION MUSCULAR por desensibilizacin de los receptores

FARMACOCINETICA
ABSORCION: No se absorben bien por TGI, es buena la absorcin por va IM y SC pero es inconstante por lo que se recomienda la Va EV o Parenteral. DISTRIBUCION: Circula unido a las Proteinas en porcentajes variable y se distribuyen el EC, alcanzando todos los tejidos, por ser electroltos muy ionizados no atraviezn la BHE y la Placenta. PERIODO DE LATENCIA La mayora tiene un periodo de latencia de 4 a 6 minutos, mientras que la Succinilcolina y Rocuronio tienen un periodo de latencia de 30 METATABOLISMO Y EXCRECION La Galamina y el decametonio : se eliminan intactos . El 65% de Galamina se elimina en las primeras 5 horas

METABOLISMO Y EXCRECION . La Tubocurarina, pancuronio y vecuronio, se hidrolizan parcialmente en el Hgado, siendo eliminado en parte sin cambios La Succinilcolina es metabolizada por la BUTIRILCOLINESTERASA El Pipecuronio y doxacurio se depuran lentamente por el Higado El Atracurio y su ismero el Mesatracurio se metaboliza en elplasma por la BUTIRILCOLINESTERASA. Tambin pierde electrones y se debilita producindose su eliminacin espontnea, esto explica porque se usa cuando hat dao heptico y a su corto tiempo de accin o TVM es de : 30 minutos El Mivacurio es sensible a la catalisis por Colinesterasas, lo cual explica su breve accin 12 a 18 minutos

EFECTOS FARMACOLOGICOS A) BNM NO DESPOLARIZANTES : I) MUSCULO ESTRIADO: La d-Tubocurarina produce PARALISIS FLACCIDA TOTAL que afecta a los musculospequeos y de accin rpida : ojos, manos, pies, miembros etc.y alcanza unos 20 a 30 minutos

II) GANGLIOS AUTONOMICOS: segn la magnitud de sus efectos : Bloqueadores Ganglionares : Tubocurarina y Pancuronio . Dosis usuales de Tubocurarina pueden bloquear los receptores nicotinicos, a nivel de ganglios simpticos, produciendo hipotensin arterial y Bradicardia. Menor bloqueo Ganglionar : Atracurio, Mivacurio

GANGLIOS AUTONOMICOS :

Bloqueo muscarnico : Galamina y Pancuronio: a dosis clnicas pueden bloquear los receptores muscarnicos cardacos (Bloqueo Vagal tipo atropnico) produciendo un ligero aumento de la PA por Taquicardia Sin efectos Cardiovasculares : Atracurio, Vecuronio, Doxacurio, Mivacurio, Piperacurio y Rocuronio a dosis clnicas no ejercen efectos significativos a nivel Cardiovascular y son ms estables desde el punto de vista de Bloqueo Ganglionar

III) LIBERACION DE HISTAMINA : La d-Tubocurarina estimula la liberacin de Histamina produciendo disminucin de la PA por Vasodilatacin, Broncoespasmo, aumento de la secrecin bronquial y salival. Exacerba las Reacciones alrgicas El Atracurio estimula levemente la eliminacin de Histamina : Cuidado La Galamina, Pancuronio, Vecuronio, Pipecuronio y Rocuronio slo liberan cantidades detectables de Histamina cuando se administran en dosis muy elevadas.

IV) ACCION ANTIARRITMICA : La d Tubocurarina y la Galamina protegen al corazn de las arritmias cardiacas producidas por anestsicos generales como el Ciclopropano. En anestesia general el trauma quirrgico descenadena liberacin de Catecolaminas y los Anestsicos generales sensibilizan a la fibra cardiaca a las catecolaminas. Los BNM mencionados son disrritmicos por mecanismos no aclarados

ACCION FARMACOLOGICA :
B) BNM DESPOLARIZANTES :
I) MUSCULO ESQUELETICO :

Produce paraisis flaccida que dura 3 a 5 minutos, pero que esta porecedida de fasciculaciones musculares que duran fracciones de segundo, aveces se pueden dar contracturas que ocasiona elevacin de extremidades o arcamiento de la columna, que luego desaparecen al producirse la relajacin.

II) HIPEKALEMIA :

Para compensar el ingreso de Na+ se produce salida de k+ al extracelular produciendo Hiperkalemia que no causa problemas al paciente si tiene buena funcin renal y no esta deshidratado (alteraciones

III) AUMENTO DE LA PRESION INTRACAVITARIA La Despolarizacin sostenida produce un aumento del tono muscular general lo que produce leve aumento de la presin INTRAGSTRICA en el momento de la fascculaciones, y produce vmitos con peligro de aspiracin El aumento de la Presin intratorxica puede producir ruptura de bulas El aumento de la presin intraocular por contraccin de los msculos extrinsecos del ojo, puede producir problemas en los pacientes con GLAUCOMA, o en los que estan operando por lesin del ojo , el cual dura unos 5 minutos.

IV) GANGLIOS AUTONOMICOS : Cierta accin sobre los receptores nicotnicos Ganglionares y ninguna a nivel del SNC, debido a que atraviezan la BHE.
V) HISTAMINA : Produce leve estimulacin de la liberacin de Histamina

USO TERAPEUTICO : Se usan como auxiliar de la anestesia Quirrgica, principalmente de la musculatura abdominal, y favorecer el trabajo quirrgico y usar menor cantidad de anestsico general y evitar la depresin del SNC, corazn y respiratoria. Los BNM de corta duracin sirve para el tratamiento de estados espsticos. En traumatologa para corregir luxaciones y fracturas (relajacin) Para favorecer la intubacin Oro traqueal . Par favorecer la Laringoscopia, Broncoscopa y Esofagoscopia Para la terapia de Electroshock (no usada ya)

Anestesia general
Estado reversible de depresin del SNC, caracterizado por prdida de la sensibilidad y la conciencia , as como la actividad refleja y la actividad voluntaria, que permita realizar Diagnsticos o tratamientos quirrgicos OBJETIVOS: Insensibilidad al dolor (analgsica) Prdida de la conciencia Amnesia Relajacin muscular o parlisis flccida Desaparicin de los Reflejos.

MEDICACION PREANESTESICA Atropina para disminuir las secreciones Relajantes musculares : Succinilcolina Sedantes (Tipo Diazepn ) para aliviar la ansiedad Anestsicos de base ( Ejm. Tiopental) para una rpida induccin

Clasificacin: a) AG INHALATORIOS : AG Volatiles : * Eter : inflamable * Metoxiflurano : lquido voltiles * Cloroformo : toxicidad orgnica, e inflamable * Halotano : lquido Volatil AG Gaseosos : * Oxido Nitroso : un gas a temperatura y presin
ambiente, el ms importante en los regmenes anestsicos

* Ciclopropano: muy inflamable

b) AG ENDOVENOSA .
Barbitricos :
TIOPENTAL (Pentotal sdico) de accin ultracorta METOHEXITAL

Benzodiazepinas : MIDAZOLAM Y DIAZEPAN Analgsicos Opioides : MORFINA, FENTANIL,

SUFENTANIL, ALFENTANIL Y REMIFENTANIL

Propofol

Ketamina :que produce un estado denominado anestsia

disociativa

Frmacos diversos : PROPERIDOL, ETOMIDATO,

DEXMEDETOMIDINA

ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL

PERIODO I : INDUCCION Y ANALGESIA Accin del frmaco sobre los Centros superiores, aqui el paciente no pierde la conciencia. 1) Transtorno de la percepcin, aqu no pierde la conciencia, disminuyen las sensaciones dolorosas y a medida que avanza el efecto se pierde el dolor (sin prdida del tacto y otros sentidos) Esta etapa se puede usar para extracciones dentarias y analgsia obstetrica.

2)

PERIODO II : EXCITACIN Y DELIRIO

1) Accin depresora sobre Centros corticales y se inhiben los Centros motores superiores y liberacin de los Centros motores inferiores con descontrol de los movimientos. 2) Se deprime el Sistema Activador Reticular ascendente con prdida de la conciencia y sueo. Esta empieza con la prdida de conciencia y termina en la anestesia quirrgica.

PERIODO III : ANESTESIA QUIRURGICA Corresponde a la abolicin de los Centros voluntarios del Tronco Cerebral y principalmente de la Mdula espinal. Este periodo empieza con una Respiracin rtmica y con prdida del reflejo palpebral (tras levantar el parpado y soltarlo, el no se cierra ) y termina con la aparicin de parlisis respiratoria. 1) 2) 3) Hay respiracin amplia y rtmica, con pupilas miticas y secrecin lacrimal presente. Movimientos oculares que disminuyen progresivamente, desapareciendo el reflejo palpebral y conjuntival. Tono muscular con relajacin ligera

4)
5) 6)

Pulso y presin arterial normales

Utilidad : Aqu se realiza la Ciruga Plstica, Neurociruga y se operan Fracturas y Hernias Luego va disminuyendo la frecuencia respiratoria hasta la Parlisis, cursa con Hipotensin arterial y pulso aumentado. Relajacin acentuada y arreflexia. A este nivel debe revertirse la anestesia : PELIGRO

PERIODO IV : PARALISIS BULBAR

Corresponde a una depresin generalizada de los Centros Bulbares, lo que en pone en peligro de muerte al paciente.

Este periodo empieza con la Parlisis respiratoria y termina con el Paro Cardiaco.
1) La Respiracin detenida

2) Midriasis paraltica (III Perodo todava hay respuesta a la luz)

3) Secrecin lacrimal ausente

4) Movimientos oculares ausentes

5) Flaccidez extrema 6) Pulso y Presin desaparecen

Anestesia general
Componentes: Hipnosis Analgesia Relajacin muscular Amnesia Abolicin de reflejos

Anestesia general Etapas

Induccin: ENDOVENOSA: se usa para inducir la anestsia inh. INHALATORIA MIXTA Mantencin Despertar

Anestesia general ENDOVENOSA

Hipnticos: Rpida instauracin del efecto Efecto breve, sin acumulacin Propiedades analgsicas Amnesia antergrada (no retrgrada) Recuperacin conciencia rpida y tranquila

Hipnticos
Tiopental: el ms antiguo, de accin ultracorta Atravieza rpido BHE. Se metaboliza 12% a 16% / hora Etomidato: rpido, corta duracin, escasos efectos CV y respiratorios, produce mioclonas, tromboflebitis , trombosis venosa. apnea.No tiene efectos analgsicos, hay que asociarlo a un Opioide. Su recuperacin es entre 3 a 5 min Propofol: Es un anstesico rpido, suave, corta duracin, estabilidad hemodinmica. Produce anestesia rapidamente como los Barbituricos EV , pero recuperacin rpida .

Hipnticos
Midazolam: efecto ms lento, corta durac., alta unin a proteinas, estabilidad HD, depresin resp. a dosis altas, FSC y PIC . Ketamina: rpida (IV), corta duracin,anest. disociativa, alucinaciones, HTA, sialorrea.

ANESTESIA GENERAL AGENTES INHALATORIOS

Mecanismo de accin an poco claro Interrumpen transmisin neuronal en muchas reas SNC Producen o de la transmisin excitatoria o inhibitoria a travs de axones o regiones sinpticas. Siempre actan sobre membrana celular, es posible que acten con 2 mensajero.

ANESTESIA GENERAL AGENTES INHALATORIOS

Correlacin entre liposolubilidad y potencia sugiere sitio de accin hidrfobo. Se unen a lpidos y proteinas de membranas alterndolas, no se sabe qu componente es ms importante y cmo llegan a estado anestsico.

FARMACOCINETICA:
La velocidad de la anestesia se determina por la concentracin de anestsico en el SNC., y esta depende de muchos factores

Farmacocinticos que influyen

en la Captacin y distribucin del anestsico.

CAPTACION Y DISTRIBUCION :
La concentracin de un Gas es proporcional a su presin parcial o tensin, Adems, ingresar desde el alveolo al torrente circulatorio y luego al SNC depende de su Solubilidad, la concentracin en el aire inspirado, la frecuencia de la ventilacin pulmonar y el Gradiente de Concentracin o presin parcial entre la sangre venosa y arterial

CONCENTRACION DEL FARMACO EN EL SNC :

Depender de : A) SOLUBILIDAD: COEFICIENTE DE PARTICION SANGRE/GAS B) CONCENTRACION DE ANESTESICO EN EL AIRE INSPIRADO

C) VENTILACION PULMONAR
D) FLUJO SANGUINEO PULMONAR

E) GRADIENTE DE CONNCENTRACION ARTERIOVENOSA

LA CAPTACION : Depende de los siguientes factores :

Captacin = S . Q ( Pa Pv ) PB S = Coeficiente de solubilidad del gas Q = Gasto cardiaco Pa Pv = Diferencia P. alveolar- P. venosa PB = Presin Baromtrica

MECANISMO DE ACCION DE AG INHALATORIOS : Proceso fsico (estructuras diferentes) FERGUNSON : por proceso TERMODINAMICO : * Aumentan la permabilidad al Na+ y al K+ * Modulan la permeabilidad del Ca++ y Clindirectamente Alteran el estado fsico de la membrana. Producen interrupcin de la transmisin sinptica general Disminuye la actividad de recambio de Ach, disminuye la Catecolaminas, Serotoninas y modifica la produccin de 3er mensjeros.

CLASIFICACION DE AG. INHALATORIOS

PRIMERA GENERACION : oxido nitroso se usa

* Oxido nitrosos

* ter dietilico

* Cloroformo

SEGUNDA GENERACION : no se usan : explosivos * Etileno * Ciclopropano *Fluroxano

TERCERA GENERACION : Halotano + importante * Halotano * Metoxiflurano * Enflurano

CUARTA GENERACION : + seguros

* Isoflurano * Desflurano * Sevoflurano

AGENTES INHALATORIOS
Efectos CARDIOVASCULARS: PA: PAM en relac. directa a [ ] dada GC: con halotano RVS: con isofluorano en forma importante => hipotensin sin bajar GC. FC: con halotano por: - Fx barorrefleja - Act. simptica - cronotropismo(-)

AGENTES INHALATORIOS
Miocardio: todos lo deprimen a determinadas [ ] => compensacin simptica que en el tiempo. Consumo O2 : lo Arritmias : halotano sensibiliza a arritmias Halotano, Desflurano,enflurano, isoflurano y sevoflurano: disminuyen la PAM en relacin al CAM (CONCENTRACION DE ANESTSICO MNIMO EN EL ALVEOLO)

AGENTES INHALATORIOS
Sistema respiratorio: Tono broncomotor: son broncodilatadores (> halotano). RVP: vasoconstriccin pulmonar hipxica pO2 y diferencia A-a. (Isof.). Funcin mucociliar: la motilidad ciliar por gas seco, cuff inflado, FIO2 alta, ventilacin a presin (+).

AGENTES INHALATORIOS
Control respiracin: todos la respuesta ventilatoria a aumento de pCO2. respuesta ventilatoria a hipoxia (a [ ] subanestsicas).

Importante suministrar O2 en el postop.

AGENTES INHALATORIOS
Efectos hepticos: Por ayuno autorregulacin FSHeptico FSH total, sin anoxia heptica por de sus necesidades de O2. Dao heptico tiene variable gravedad y mecanismos asociados de dao (sepsis, quemaduras, hepatopatas previas,etc)

AGENTES INHALATORIOS
Halotano e hgado: Exposicin repetida en < 6 semanas Edad media Sexo femenino Obesidad Inmunolgico?

AGENTES INHALATORIOS
SNC: FSC: vasodilatacin FSC consumo O2 cerebral Efectos renales: flujo orina, FSR y VFG (reversibles) Dao por produccin de flor ( IR polirica hiperNa*, hiperosm pl. NU y creat.)

TOXICIDAD
HEPATOTOXICIDAD : Halotano y el Cloroformo producian Ictericia Postoperatoria y Necrosis Heptica : 7:250,000 o 1:35,000 NEFROTOXICIDAD : Metoxiflurano, Enflurano y Sevoflurano : producen iones Fluoruro inorgnico : cambios en la concentaracin renal-

HIPERTERMIA MALIGNA raro, pero se da en los ag inhalados , producen un sindrome : Taquicardia e Hipertensin arterial, Acidosis metablica, Hiperpotasemia, rigidez muscular e Hipertermia
TOXICIDAD CRONICA : Mutagenicidad, Carcinogenicidad y Reproduccin : abortos