TRATAMENTO FARMACOLGICO DA OBESIDADE

Joo Carlos Gonalves Jr.

Plano de Aula
1. Questes fundamentais demarcando territrio 2. Introduo aos Consensos de Obesidade 3. Consenso Latino-Americano 4. Consenso Canadense 5. Consenso Norte-Americano 6. Avaliando o obeso e planejando a teraputica 7. Patognese da obesidade e criao de drogas 8. Viso geral das principais drogas disponveis 9. Manuteno e falha teraputica 10. Dissecando um cadver: a frmula

PERGUNTAS FUNDAMENTAIS

Quem quem? Quem faz o qu? O que cada um quer? Qual a atitude mdica? Por que somos e agimos assim? Afinal, existe espao para os mdicos e seus medicamentos?

 Quem quem?

Ator principal - o (suposto) obeso Ator coadjuvante - o profissional de sade Figurantes - famlia (com sua gentica e cultura) - plano de sade (e suas limitaes) - farmcia (e seus balconistas) - agentes econmicos

QUEM FAZ O QU?

Paciente Figurantes Mdico Nutricionista Educador fsico Fisioterapeuta Psiclogo

O que cada um quer?

Paciente Figurantes Mdico Nutricionista Educador fsico Fisioterapeuta Psiclogo

Expectativa - sf 1) Situao

de quem espera uma probabilidade ou uma realizao em tempo anunciado ou conhecido. 2) Esperana, baseada em supostos direitos, probabilidades ou promessas. 3) Estado de quem espera um bem que se deseja e cuja realizao se julga provvel. 4) Probabilidade.

Estudos com expectativas sobre peso corporal:

53 obesas referiram expectativa de reduzir 28% do peso inicial, durante 1 ano de tratamento com sibutramina. A informao de que o plano seria reduo de 5 a 15% teve pouco impacto para modificar estas expectativas. Fonte: J Consult Clin Psychol 2003 Dec; 71(6): 1084-9

Estudos com expectativas sobre peso corporal: (2)

Apenas 42% de 254 mulheres saudveis de 14-55 anos estavam satisfeitas com o peso Das com IMC <20, 35% estavam descontentes, e destas, 69% queriam emagrecer e s 19% engordar Das com IMC 20-25, 71% estavam descontentes, e destas, 95% queriam emagrecer Quando IMC >25, s 13% de satisfao com o peso Preocupao maior com coxas, quadris, ndegas, abdome Mtodos usados: cortar lanches (54%), exerccio (53%), LCD (33%). S 19% foi a um especialista. Nutr Hosp 1998 Jul-Aug; 13(4): 172-6

Estudos com expectativas sobre peso corporal: (3)

420 escolares irlandeses foram investigadas quanto fatness phobia 59% queriam emagrecer, e 68% j haviam tentado, independente do peso inicial Int J Obes Relat Metab Disord 1998 May; 22(5): 485-7

Para pensar: atendemos obesidade ou dismorfia corporal? Pior que isto, estamos perpetuando a existncia de uma viso dismrfica em nossa sociedade?

ATITUDE MDICA

Atividade limitada no campo coletivo. Atendimento de massa aplicado ao indivduo. Pragmatismo mdico.

Por que somos e agimos assim?

Prepotncia mdica. Dificuldade de trabalhar em equipe. Convenincia do paciente e lenincia do mdico. Limitao dos planos de sade. (planos de doena?) Razes econmicas, como remunerao insuficiente no servio pblico e pelos planos de doena. Falta de preparo tcnico.

Emagrecimento fcil

Concluindo, mdico = medicamento

Resultado de longo prazo incerto

Satisfao imediata garantida

Afinal, existe espao para os mdicos e seus medicamentos?

Perspectiva histrica Consideraes de custo-benefcio Correlao entre etiopatogenia da obesidade e mecanismo de ao das drogas Critrios para uso dos medicamentos

I - PERSPECTIVA HISTRICA

Incio do sculo XX usava-se hormnio tireoideano; as profisses da rea de sade restringiam-se medicina e enfermagem Dcada de 30, empregou-se anfetamina. At os anos 80, anfetaminas modificadas, surgiu o mazindol e os serotoninrgicos, como fenfluramina. Nos anos 90 surgiram estudos de mdio e longo prazo, e novas drogas, como sibutramina e orlistat.

II - Consideraes de custo-benefcio para uso de medicamentos na obesidade

Componente custo: - Custo financeiro - Potenciais efeitos adversos - Risco para a imagem do mdico

Componente benefcio: - Emagrecimento significativo em estudos clnicos (intensidade/rapidez), alm do oferecido por dieta, atividade fsica e terapia comportamental - Diminuio do impacto das co-morbidades - Potencial aumento da adeso

III - Correlao entre etiopatogenia da obesidade e mecanismo de ao das drogas

Balano energtico (ganho X gasto) Ganho de energia = alimentao necessidade nutricional (fome/precisar) desejo, gula (prazer/querer) ansiedade/compulso (transtorno psicolgico com conflito de interesses) Gasto de energia Trabalho e exerccio Metabolismo basal/termognese Efeito trmico do alimento

IV CRITRIOS PARA USO DOS MEDICAMENTOS

Critrios pessoais: - Empricos - Embasados em princpios cientficos - Embasados em evidncias Critrios coletivos: - Condutas de servios - Consensos, guidelines ou similares

INTRODUO AOS CONSENSOS DE OBESIDADE

Utilidade Aplicabilidade

Temporalidade Conflitos de interesses - polticos - econmicos Cerceamento/limitao da atividade clnica Generalizao imprpria

Consenso Latino-Americano

Captulo 1 Epidemiologia, Histria Natural do Peso Saudvel e do Sobrepeso. Preveno (espanhol) Captulo 2 Etiopatogenia e fisiopatologia (espanhol) Captulo 3 Transtornos Alimentares associados com a obesidade (portugus) Captulo 4 Diagnstico e Mtodos de Avaliao (espanhol) - Definio - Composio corporal / aspectos fisiolgicos - Modelos de composio corporal - Mtodos de avaliao da gordura corporal - Mtodos de avaliao do contedo magro - Diagnstico clnico da obesidade # IMC # Distribuio regional de gordura - Classificaes da obesidade - Avaliao clnica do obeso

Transtornos Alimentares
Critrios diagnsticos da DSM-IV para Anorexia Nervosa: A. Recusa em manter o peso corporal acima do peso mnimo considerado normal para a idade e altura (perda de peso conduzindo a manuteno de peso corporal menor que 85% do esperado, ou falha em atingir um ganho de peso durante o perodo de crescimento, conduzindo a um peso corporal menor que 85% do esperado). B. Medo intenso de ganhar peso o tornar-se gordo mesmo estando abaixo do peso. C. Distrbio na forma com a qual o indivduo vivencia o seu peso ou forma corporal, no dando importncia ao peso e a forma numa auto-avaliao ou negando a seriedade do baixo peso atual. D. Nas mulheres aps a menarca, amenorria, isto , ausncia de, no mnimo, 3 ciclos menstruais consecutivos quando deveriam ocorrer (Uma mulher est em amenorria se os seus ciclos ocorrem somente aps administrao de hormnio, isto , estrognio).

Especificar os tipos: Restritivo: Durante o episdio de A.N., o indivduo no envolve-se em episdios recorrentes de compulso alimentar ou comportamento purgativo (isto : vmitos auto-induzidos ou uso inapropriado de laxativos, diurticos ou enemas). Purgativo: Durante o episdio de A.N., o indivduo envolve-se em episdios recorrentes de compulso alimentar ou comportamento purgativo (isto : vmitos auto-induzidos ou uso abusivo de laxativos, diurticos ou enemas).

Critrios diagnsticos da DSM-IV para Bulimia Nervosa: A. Episdios recorrentes de compulso alimentar, caracterizados por: 1) Comer num perodo limitado de tempo (ex: num perodo de 2 horas) uma quantidade de alimento considerada definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um perodo de tempo similar e em circunstncias similares; 2) Um sentimento de falta de controle sobre os episdios. (por exemplo, um sentimento de no conseguir parar ou controlar o que ou o quanto se est comendo). B. Comportamentos compensatrios inadequados e recorrentes com a inteno de evitar o ganho de peso, tais como: vmitos auto-induzidos, uso inadequado de laxantes, diurticos, enemas ou outras medicaes, jejuns ou exerccios fsicos. C. Os episdios de compulso alimentar e os comportamentos compensatrios inadequados ocorreram, ao menos duas vezes, em mdia, por semana, nos ltimos trs meses. D. A auto-avaliao est exageradamente associada forma ou peso corporal. E. O quadro no ocorre exclusivamente durante episdios de anorexia nervosa.

Especificar os tipos: Purgativo: Durante o episdio corrente de BN, a pessoa envolve-se em episdios recorrentes de vmitos auto-induzidos ou uso abusivo de laxativos, diurticos ou enemas. No-Purgativo: Durante o episdio corrente de BN a pessoa utilizou outros comportamentos compensatrios inapropriados tais como: jejuns ou exerccios abusivos, mas no utilizou regularmente vmitos auto-induzidos ou uso abusivo de laxativos, diurticos ou enemas.

Critrios diagnsticos para o Transtorno de Compulso Alimentar(DSM-IV): A. Episdios recorrentes de compulso alimentar. Um episdio de compulso alimentar caracterizado por: (1) Comer num breve perodo de tempo (ex: num perodo de 2 horas) uma quantidade de comida considerada definitivamente maior do que a maioria das pessoas comeriam durante um perodo de tempo similar e em circunstncias similares; (2) Um sentimento de falta de controle sobre os episdios, (por exemplo, um sentimento de no conseguir parar ou controlar o que ou o quanto se est comendo). B. Os episdios de compulso alimentar esto associados a pelo menos trs (3) ou mais dos seguintes itens: - (1) Comer mais rpido do que o usual, - (2) Comer at se sentir desconfortavelmente cheio, - (3) Comer grandes quantidades de comida, sem se sentir com fome, - (4) Comer sozinho por se sentir constrangido com a quantidade que est comendo, - (5) Sentir-se decepcionado, deprimido, ou culpado aps a superingesto; C. O episdio de compulso alimentar provoca um marcante desconforto; D. Os episdios de compulso alimentar ocorrem em mdia duas (2) vezes por semana durante 6 meses. E. O episdio de compulso alimentar no est associado com o uso regular e inapropriado de comportamento compensatrio (ex: do tipo purgativo, jejuns ou exerccio excessivo) e no ocorre exclusivamente durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa.

Mtodos de avaliao da composio corporal

Tabla 1 COMPARACION DE LOS METODOS DE DETERMINACION DE LA GRASA CORPORAL Y SU DISTRIBUCION.

MTODO T/E plicometra

COSTO $ $

USO fcil fcil

EXACTITUD alta baja

REGIONAL no si

dimetros
ultrasonido bioimpedancia Resonancia

$
$$ $$$ $$$$

fcil
mod. mod. difc.

moderada
Moderada Alta Alta

si
si no si

TC
absortimetra /Rx)

$$$$
$$$

difc.
fcil

Alta
alta

si
no

Captulo 5 Princpios gerais da teraputica da obesidade (espanhol) Captulo 6 Atividade Fsica e Exerccio (portugus) Captulo 7 Alimentos e dietoterapia (espanhol) - Manejo atual e seus inconvenientes - Comercializao dos alimentos e sade - Dificuldades prticas para a prescrio da alimentao *prximo slide - Alimentos e sua relao com a obesidade Captulo 8 Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (portugus) - Auto-monitorao - Controle de estmulo - Desenvolvimento de comportamentos alternativos aliment. inadeq. - Treino em habilidades sociais - Aumento do nvel de atividade fsica - Reestruturao cognitiva - Abordagem da imagem corporal - Estratgias para aumento da motivao - Consideraes sobre a eficcia do tratamento

Dificultades prcticas para la prescripcin de la alimentacin Por parte del mdico Desconocimiento de la composicin de los alimentos. Desconocimiento de los efectos de los alimentos. Dificultad para transmitir el concepto al paciente.

Por parte del paciente Limitaciones educacionales(ignorancia, analfabetismo). Limitaciones psicolgicas. Limitaciones sensoriales(dificultades visuales, etc.). Costumbres y creencias populares.
Por parte del alimento Etiquetas de difcil acceso. Informacin inadecuada, mal expresada, confusa, engaosa. Propaganda masiva basada nicamente en intereses econmicos.

Captulo 9 Farmacoterapia (espanhol) a) Indicaes: - IMC>30 - IMC >25 com co-morbidades - falha do tratamento convencional

b) Premissas Fundamentais: - A medicao no deve ser o nico critrio de tratamento - A medicao deve estar dirigida ao tratamento integral do obeso, e no exclusivamente perda de peso - Sempre deve ser prescrita e vigiada por um mdico c) Classificao bsica: 1) Frmacos que atuam no SNC modificando o apetite ou a conduta alimentar 2) Frmacos que atuam aumentando a termognese 3) Frmacos que atuam sobre o TGI inibindo absoro de gorduras

d) Durao do efeito: ao suspender o tratamento h perda do efeito, e por isso se aconselha tratamento de durao prolongada
e) Caractersticas do frmaco escolhido: - Que o seu principal efeito final se d sobre o tecido adiposo - Que no tenha efeitos secundrios importantes e seja bem tolerado, a curto e longo prazo - Que sejam avaliados em projetos de pesquisa f) Perfil dos principais medicamentos

Captulo 10 Terapia Hormonal (espanhol) # Alteraes endcrinas na obesidade # Tratamento hormonal - DHEA - Estrgenos e Progestgenos - HGH - Testosterona - Leptina - Melatonina

- T3 - HCG

Captulo 11 Cirurgia Baritrica (espanhol) Captulo 12 Terapias No Recomendadas (portugus) A) Caractersticas das terapias alternativas - Tendem a ser desenvolvidas e promovidas margem de recursos, aparelhagem e associaes cientficas; - Seus investigadores e proponentes geralmente no possuem credenciais clnicas e/ou cientficas fortes; - A razo fundamental e a base lgica dessas terapias freqentemente contm aplicaes errneas e/ou interpretaes pessoais equivocadas de dados da literatura cientfica; - Os investigadores e proponentes freqentemente provm afirmaes exageradas e irreais dessas modalidades; - Essas terapias freqentemente tm o potencial de serem financeiramente proveitosas para aqueles que as desenvolveram, promoveram ou apoiaram; - Essas terapias so geralmente propagadas e comunicadas fora de canais de comunicao cientfica e clnica e os detalhes das terapias so geralmente secretos; - Seus proponentes com freqncia desencorajam e/ou recusam consulta e/ou reviso dos seus mtodos por mdicos ou cientistas de reputao; - Seus investigadores e organizadores por vezes afirmam que existe uma conspirao mdica ou cientfica contra eles.

B) Terapias analisadas: - Acupuntura e auriculoterapia - Cremes para celulite e obesidade, massagem com cremes - Fitoterapia - Mesoterapia - Diurticos e laxativos - Yoga, hipnoterapia - Formulaes magistrais naturais - Suplementos dietticos

Captulo 13 Obesidade na criana e no adolescente (espanhol) Captulo 14 Obesidade na gestao e amamentao (espanhol) Captulo 15 tica profissional (espanhol)

Consenso Canadense

Objetivos: 1) Avaliar as evidncias relacionadas efetividade dos mtodos para prevenir e tratar a obesidade 2) Dar recomendaes para a preveno e tratamento da obesidade em adultos de 18-65 anos, e para a medida do IMC como parte do exame peridico de sade Metodologia: pesquisa no MEDLINE de 1966 a abril/1998, alm de outras fontes. Foram obtidos 813 estudos prospectivos com mais de 2 anos de seguimento, e destes, 68 cumpriram critrios de incluso, e destes, 29 foram excludos por 1 ou mais critrios. Restaram 39 artigos.

Recomendaes:
1) Preveno: evidncias insuficientes para recomendar a favor ou contra programas de preveno obesidade, baseados na comunidade. (!!!) Frase atenuadora. (Grau C) 2) Tratamento: a) para obesos adultos sem co-morbidades, no existe evidncia suficiente para recomendar terapia de reduo de peso, por falta de evidncias de efetividade em longo prazo. (!!!) (Grau C) b) para adultos obesos com co-morbidades, a reduo de peso recomendada, pois pode aliviar sintomas, e reduzir o requerimento de drogas, pelo menos no curto prazo. (Grau B) 3) Deteco: a) para adultos sem co-morbidades relacionadas obesidade, no existe evidncia suficiente para recomendar o uso do IMC como parte do exame peridico de sade, e a deciso livre equipe de sade. (!!!) (Grau C) b) para adultos com co-morbidades, o uso do IMC recomendado, pois reduo de peso deve ser considerada quando o IMC >27. (Grau B)

Consenso dos endocrinologistas

Definio (%gordura corporal e IMC) Tipos de Obesidade Etiologia e Patognese Riscos Sade associados obesidade Preveno Diagnstico - diagnosticar o grau de obesidade - determinar o nvel de risco sade - identificar co-morbidades psicolgicas - identificar outros fatores etiopatognicos significativos - identificar aspectos endcrinos correlacionados - determinar a estratgia mais apropriada

Estratgias de manejo do peso 1. Componentes essenciais - metas alcanveis de perda de peso - contato regular - nfase na manuteno do peso perdido - consentimento informado - papel do mdico 2. Mtodos teraputicos - aconselhamento - restrio calrica (LCD/VLCD)* - alteraes do estilo de vida - atividade fsica - farmacoterapia

Contra-indicaes VLCD:

IAM recente, e distrbios de conduo cardaca Histria de doena cerebrovascular, renal ou heptica DM tipo 1 Desordens psiquitricas importantes Litase biliar Alcoolismo Cncer Infeco Abuso de substncias Anorexia Infeco pelo HIV

Farmacoterapia

Perda de peso - 1/3 de no-respondedores - Plat com 6 a 8 meses (no parece ser tolerncia) - Se no h pelo menos 1% de perda de peso em 4 semanas prefervel suspender o frmaco Manuteno da perda de peso - Racionalidade para uso em longo prazo (Weintraub et al, 1992) - Uso de medicamentos tem auxiliado a manter peso, e so menores as taxas de abandono do tratamento Recomendaes para uso dos frmacos - IMC >ou= 30 ou de 27 a 29 com co-morbidade - quando h reduo >ou=10% em 3 a 6 meses, uso contnuo pode prevenir reganho de peso - no esperar perda de peso alm de 15% do peso inicial

Tratamento cirrgico Manuteno da perda de peso Obesidade peditrica e do adolescente Apndices interessantes A Checklist de avaliao do paciente B Consentimento informado (geral) C Aconselhamento do paciente D Complicaes e efeitos colaterais de VLCDs E Consentimento informado para farmacoterapia de longo-prazo F Agentes anti-obesidade aprovados G Checklist de efeitos colaterais da farmacoterapia H Procedimentos cirrgicos

Por que tratar a obesidade?

Efeito na Presso Arterial - Perda de peso recomendada para reduzir a presso arterial em hipertensos com sobrepeso e obesidade (A). Efeito nos Lpides - Perda de peso recomendada para reduzir CT, LDL-c e triglicrides, e aumentar HDL-c em dislipidmicos com sobrepeso e obesidade (A). Efeito na glicemia - Perda de peso recomendada para reduzir a glicemia em diabticos tipo 2 com sobrepeso e obesidade (A). Perda de peso associada com reduo na gordura abdominal, conforme medida pela circunferncia da cintura (A).

AVALIAO DO OBESO

Determinar o grau de obesidade e co-morbidades presentes Diagnosticar o risco sade decorrente da obesidade Identificar condies psicolgicas que tenham que ser tratadas concomitantemente, ou que contra-indiquem tratamento Identificar traos genticos ou doenas neurolgicas limitantes Definir o potencial perfil de adeso, para selecionar melhor a teraputica

ESTRATGIAS TERAPUTICAS

Objetivo: reduo de at 15% no peso inicial, e posterior manuteno Integrar o obeso em medidas de longo prazo Cordialidade e respeito, adequao do ambiente para reduzir constrangimentos Selecionar tcnicas adequadas ao perfil individual; considerar LCD, VLCD, Exerccio, Terapia psicolgica, Medicamentos, Cirurgia

Adaptaes eventualmente necessrias

Considerar o grau de informao prvio Rotina diria do indivduo Tempo disponvel para as tarefas Recursos financeiros e situao de vida Preferncias culturais para tipos de alimento e atividades Considerar co-morbidades para adequar o programa

APROFUNDANDO A PATOGNESE PARA CRIAR ALTERNATIVAS FARMACOLGICAS

Modificar a composio alimentar Alterar o apetite Modificar a saciao/saciedade Alterar o trnsito digestivo Alterar a capacidade absortiva Aumentar o metabolismo basal/termognese

MODIFICAR A COMPOSIO ALIMENTAR

Edulcorantes artificiais

Substituto da gordura (Olestra)

ALTERAR O APETITE
Anfetamina e derivados # Fentermina # Dietilpropiona # Femproporex # Fenilpropanolamina Mazindol Fenfluramina (?) Sibutramina (?)

Regulao do apetite (o que est na moda)

POMC/MSH Grelina Resistina CCK Leptina NPY Receptor canabinide Outros neuropeptdeos

MODIFICAR A SACIAO / SACIEDADE

Fibras Mazindol Fenfluramina Sibutramina

ALTERAR O TRNSITO DIGESTIVO

Fibras Mazindol (?)

ALTERAR A CAPACIDADE ABSORTIVA

Inibidores da alfa-glicosidase (acarbose) no obteve resultado para perda de peso Faseolamina (?) Cassiolamina (?) Quitosana Orlistat

AUMENTAR O METABOLISMO BASAL / TERMOGNESE

Anfetamina e derivados Mazindol Sibutramina Efedrina e similares Cafena Aminofilina Hormnios (T3, T4, TRIAC, hGH, IGF-1, DHEA, andrognios) Fitoterpicos (Ma Huang e outros)

DA IDIA AO BALCO DA FARMCIA

A partir da fisiopatologia, definir o(s) mecanismo(s) de ao Sintetizar e/ou isolar o princpio ativo Projeto-piloto em animais saudveis e em modelos animais da doena Observaes iniciais em humanos Ensaios clnicos controlados e randomizados

CRITRIOS PARA A APROVAO DE NOVAS DROGAS PARA A OBESIDADE

Diretrizes de 1995:

Obesidade definida como IMC >27, o que associado com um excesso de gordura corporal. Obesidade uma doena crnica requerendo tratamento de longo prazo. Drogas que junto s modificaes no estilo de vida, causem uma reduo mdia de 5 a 10% do basal e subseqente manuteno devem ser consideradas eficazes. 1 ano de eficcia e 1 ano de segurana devem ser considerados adequados para aprovao da droga. Durao do tratamento com droga pode ser estendida enquanto exista evidncia de benefcio clnico. Uma droga efetiva em um subgrupo substancial de obesos deve ser aprovada.

ESCOLHA DO MEDICAMENTO

Diagnsticos clnicos (obesidade, BED, BN) Co-morbidades associadas Eficcia clnica Perfil de tolerabilidade Contra-indicaes absolutas e relativas Custo financeiro Critrio me

MARATONA DE DROGAS

Orlistat Sibutramina Femproporex Dietilpropiona Mazindol Fenfluramina Fentermina

Fluoxetina Sertralina Bupropiona Topiramato Citalopram

Orlistat

Nome comercial: Xenical Custo: R$ 335,00 1 cx.c/84 Dose: 120mg 3x/dia Contra-indicaes: doenas intestinais crnicas. Efeitos adversos: spotting oleoso, escape fecal, urgncia fecal, incontinncia fecal. Cuidados: repor vitaminas lipossolveis. til em subpopulaes de diabticos e dislipidmicos. til na manuteno de peso

Sibutramina

Nome comercial: Reductil Custo: R$ 163,00 1 cx.c/30 (10mg) Dose: 5 a 15mg/dia Contra-indicaes: anorexia nervosa, tireotoxicose, epilepsia, glaucoma de ngulo aberto, HAS grave, co-morbidades graves, antecedente de abuso de substncias, uso de IMAO ou outros agentes centrais. Efeitos adversos: agitao, insnia, cefalia, tontura, boca seca, nuseas/vmitos, taquicardia/palpitaes, constipao. Cuidados: monitorizao de PA.
til em subpopulaes de diabticos e dislipidmicos. til na manuteno de peso

Femproporex

Nome comercial: Desobesi M Custo: R$ 11,60 1 cx.c/30 (25mg) Dose: 25 a 50mg/dia Contra-indicaes: arteriosclerose avanada, tireotoxicose, epilepsia, glaucoma, HAS grave, estados de agitao, antecedente de abuso de substncias, uso de IMAO. Efeitos adversos: agitao, insnia, cefalia, tontura, boca seca, nuseas/vmitos, sudorese, taquicardia/palpitaes. Cuidados: em caso de tolerncia, evitar aumento para doses excessivas. Ateno redobrada ao operar mquinas/veculos/armas. Potencial dependncia psicolgica, e algum risco de depresso mental e extrema fadiga se houver interrupo abrupta. Intoxicao crnica pode favorecer psicose indistinguvel de esquizofrenia.

Dietilpropiona

Nomenclatura brasileira: anfepramona Nome comercial: Inibex Sr Custo: R$ 27,30 1 cx.c/20 Dose: 25 a 75mg/dia Contra-indicaes: arteriosclerose avanada, tireotoxicose, epilepsia, glaucoma, HAS grave, estados de agitao, antecedente de abuso de substncias, uso de IMAO. Efeitos adversos: agitao, insnia, cefalia, tontura, boca seca, nuseas/vmitos, diminuio de libido, taquicardia/palpitaes. Cuidados: em caso de tolerncia, evitar aumento para doses excessivas. Ateno redobrada ao operar mquinas/veculos/armas. Potencial dependncia psicolgica, e algum risco de depresso mental e extrema fadiga se houver interrupo abrupta. Intoxicao crnica pode favorecer psicose indistinguvel de esquizofrenia.

Mazindol

Nome comercial: Fagolipo Custo: R$ 18,70 1 cx.c/20 (1mg) Dose: 1 a 4mg/dia Contra-indicaes: arteriosclerose avanada, tireotoxicose, epilepsia, glaucoma, HAS grave, estados de agitao, antecedente de abuso de substncias, uso de IMAO. Efeitos adversos: agitao, insnia, cefalia, tontura, boca seca, nuseas/vmitos, sudorese, taquicardia/palpitaes. Cuidados: em caso de tolerncia, evitar aumento para doses excessivas. Ateno redobrada ao operar mquinas/veculos/armas.

Fluoxetina

Nome comercial: Prozacr Custo: R$ 47,00 1 cx.c/28 (20mg) Indicao clssica: anti-depressivo, bulimia, pnico, TOC, TPM Indicaes paralelas: transtorno da compulso alimentar Dose: 10 a 60mg/dia Contra-indicaes: uso de IMAO. Precaues: Uso limitado em epilpticos, ateno c/ ativao de mania / hipomania, e ideao suicida Efeitos adversos: agitao, insnia, cefalia, tontura, boca seca, nuseas/vmitos, diminuio de libido, alteraes ejaculatrias.

Sertralina

Nome comercial: Zoloftr Custo: R$ 54,00 1 cx.c/28 (50mg) Indicao clssica: anti-depressivo, transtorno do pnico, TOC, TPM, fobia social, stress ps-traumtico Indicaes paralelas: compulso alimentar, efeito equivalente fluoxetina com menos efeitos adversos. Dose: 50 a 150mg/dia Contra-indicaes: uso de IMAO. Efeitos adversos: agitao, insnia, cefalia, tontura, boca seca, nuseas/vmitos, diminuio de libido, falha na ejaculao.

Bupropiona

Nome comercial: Zyban, Wellbutrin SRr Custo: R$ 83,00 1 cx.c/30 Indicao clssica: anti-depressivo, supresso do tabagismo Indicaes paralelas: compulso alimentar, efeito equivalente fluoxetina sem reduo da libido, reduzir ganho de peso ao suspender o tabagismo. Dose: 75 a 300mg/dia Contra-indicaes: desordens convulsivas, anorexia ou BN (risco de convulso com formulaes de liberao imediata), na descontinuao abrupta de lcool ou sedativos, uso de IMAO. Cuidados: hipertenso quando associado aos adesivos de nicotina Efeitos adversos: agitao, insnia, cefalia, tontura, boca seca, nuseas/vmitos, constipao e tremor. Perda de peso (14 a 19% dos pacientes).

Topiramato

Nome comercial: Topamaxr Custo: R$ 154,00 1 cx.c/60 (50mg) Indicao clssica: anti-epilptico Indicaes paralelas: transtorno do comer noturno, compulso alimentar, efeito anti-manaco em transtorno bipolar Dose: Cuidados: miopia aguda e glaucoma de ngulo fechado; oligohidrose e hipertermia Efeitos adversos: lentido psico-motora, sonolncia ou fadiga, parestesia, tontura, favorece formao de clculos renais. Perda de peso (9 a 13% dos pacientes), anorexia (10 a 12%)

Citalopram

Nome comercial: Cipramilr um inibidor seletivo de recaptao de serotonina Custo: R$ 128,00 1 cx.c/28 (20mg) Indicao clssica: anti-depressivo Indicao paralela: transtorno da compulso alimentar Dose: 20 a 60 mg/dia Cuidados: hiponatremia e SIADH, ativao de mania/hipomania, convulses, ideao suicida Efeitos adversos: insnia, tontura, diminuio de libido, cefalia. Perda de peso 0,5 Kg comparado ao placebo.

MANUTENO DO PESO

Reforar a viso de cuidados por toda a vida Equipe multi-disciplinar Estabelecer metas realsticas Reforo positivo e tcnicas motivacionais quanto s mudanas no estilo de vida Encorajar auto-monitorizao do peso, da alimentao e do exerccio Promoo da atividade fsica como parte fundamental da manuteno Auxiliar na administrao dos escapes Incentivar a prtica de outras experincias positivas de vida

Falha teraputica

Avaliar se h motivao para continuar a teraputica clnica Considerar fatores perturbadores: * aporte calrico * consumo de lcool * dificuldade para praticar exerccio * dificuldade em manter a terapia comportamental * eventos negativos recentes na vida * presses sociais ou familiares * problemas psiquitricos concomitantes (depresso, BED, BN)

DISSECANDO UM CADVER: A FRMULA

Mistura de componentes, em tese com aes aditivas e/ou complementares, visando emagrecimento Portaria CFM de 1997 recomenda a suspenso das prescries deste tipo, particularmente com catecolaminrgicos Geralmente prescritas por mdicos sem especializao ou titulao em endocrinologia Permitem rpida perda de peso, por doses elevadas de anorexgenos, diurticos, laxativos e s vezes hormnios tireoideanos A perda de peso decorre em grande parte a reduo de massa magra e gua

COMPONENTES HABITUAIS

Femproporex, ou dietilpropiona (anfepramona) ou mazindol (doses altas) Fluoxetina (geralmente sub-dose) HCTZ ou furosemida (sub-doses) Benzodiazepnico (geralmente sub-dose) Cscara sagrada ou alona ou sene TRIAC ou T3 Fitoterpicos Fucus, Centella asiatica, spirulina, Zedoaria, Ma Huang, Garcinia, Advantra Z (Citrus aurantium), outros Oligoelementos vandio, picolinato de cromo