HOSPITAL BRITANICO DE BUENOS AIRES

Patologa Suprarrenal Dr. Pablo Young Servicio de Clnica Mdica

Austral 2009

Cuadro Clnico de presentacin

Sindromes funcionales:
Sindrome de Cushing Enfermedad de Addison Hipertensin arterial: hiperaldosteronismo feocromocitoma Hiperplasia suprarrenal congnita

Tumor suprarrenal:
Incidentaloma

Sindrome de Cushing

Sindrome de Cushing
Es una enfermedad infrecuente Incidencia anual de 5-10 casos por milln de habitantes por ao (0,001%)
La investigacin debe ser conducida en centros de referencia endocrinolgica

Afecta predominantemente mujeres en la tercera dcada de la vida

Sindrome de Cushing Endgeno

Es una enfermedad tumoral
El cuadro clnico es el resultado de la exposicin crnica a un exceso de glucocorticoides producidos por la corteza suprarrenal

La secrecin puede ser permanente o cclica Dificultad diagnstica por el amplio espectro clnico:subclnica a hipersecrecin grosera

Caractersticas clnicas del Sme de Cushing

Obesidad Rubicundez facial Hirsutismo Trastornos menstruales HTA Debilidad muscular Lumbalgia Estras Acn Alteraciones psquicas Insuficiencia cardaca Edema Clculos renales Cefaleas Poliuria y polidipsia Hiperpigmentacin 94% 84% 82% 76% 72% 58% 58% 52% 40% 40% 22% 18% 18% 14% 10% 6%

Etiologa del hipercortismo

ACTH DEPENDIENTE
Tumor hipofisario (E de Cushing) S.ACTH ectpico (carcinoide bronq, timo, pnc, CMT, feo) Hiperplasia macronodular

ACTH INDEPENDIENTE
Adenoma suprararrenal Carcinoma suparrenal Hiperplasia maconodular autnoma Hiperplasia micronodular autnoma (S.Carney) Hiperfuncin por receptor anmalo(GIP, AV, receptor , IL1)

PSEUDO CUSHING
Sindrome depresivo Alcoholismo Insuficiencia renal Anorexia nerviosa

Diagnstico del Sndrome de Cushing

Demostrar que la secrecin de cortisol est aumentada: Cortisol plasmtico Cortisol libre urinario (CLU) Cortisol libre en saliva Cortisol libre en saliva de 8hs y 23hs Demostrar que la secrecin de cortisol es autnoma (no responde a la inhibicin con corticoides exgenos) Inhibicin con 12mg de dexametasona

Sospecha de Sindrome de Cushing

CLU Cortisol post 1mg de dexa

Normal

Anormal

PseudoCushing
Sindrome de Cushing
Cortisol libre saliva 23hs Depresin Alcoholismo IRC

ACTH dependiente ACTH Independiente

Tratamiento del Sindrome de Cushing

De eleccin
La reseccin quirrgica del tumor: hipofisario, suprarrenal o ectpico

Prequirrgico o paliativo post recidiva

Inhibidores de la secrecin: octeotride Bloqueantes de la sntesis de cortisol: ketoconazol, aminoglutetimida u OpDDD

Enfermedad de Addison

Insuficiencia suprarrenal
La IS es infrecuente 120x106 habitantes. Subdiagnostico? Deben evaluarse pacientes con

hiperkalemia con hiponatremia,

disminucin de peso, anorexia, astenia, depresin, hiperpigmentacin,debilidad La muscular, hipoglucemia, deshidratacin. Impresione ms enfermo que la causa que lo descompensa.

Pensarlo an sin hiperpigmentacin

Causas de la Enfermedad de Addison segn sexo y edad

Nacimiento a 2 aos HSC Hipoplasia congnita adrenal S. delec gene contiguo De 3 a 14 aos Adrenalitis autoinmune: SPG l y ll ALD Hipoplasia Congnita adrenal Mayor de 14 aos

Adrenalitis autoinmune
SPG ll pico 30a SPGl, raro

HSC

Adrenalitis autoinmune: SPG l y ll

Adrenalitis autoinmune SPG ll pico frec edad media

SPG 1 raro

Historia natural de la Enfermedad de Addison

Ac 21OH, Anti adrenal, P450CC,17 OH

100%

Incremento de la renina en reposo Aumento del ACTH nocturno

Masa suprarrenal funcionante

90%

Disminuye la rpta de cortisol al ACTH

Disminuye la aldosterona

Enfermedad Clnica
0%

Cortisol y aldosterona bajos

Enfermedad de Addison. Etiologa autoinmune

S.Poli.Glandular tipo ll Sind. Poli.Glandular tipo l Adultos Edad < 15 aos Insuficiencia adrenal (100%) Enf asoc < 5a Candidiasis mucocutnea(89%) Tiroideopatia (70%) DBT tipo1(50%) Hipoparatiroidismo (75%) Insuficiencia gonadal (20-50%) Insuficiencia adrenal (60%) anemia perniciosa, vitiligo. Insuficiencia ovrica ( 45%) Tiroideopatia(12%) HLA DR3 DQ2 DBT tipo l (1%) Ac 21OH Insuf iciencia 450 CC Herencia: enfermedad gonadal autosmica recesiva 17OHP Ac 21OH 100%, 17OH y P450CC 50% de los pacientes

Insuficiencia suprarrenal secundaria

Corticoterapia prolongada Tumores- Cirugia - Radioterapia Histiocitosis Enf granulomatosas . Post reseccin tumor adrenal hiperfuncionante o de un corticotropinoma Hipofisitis autoinmune Necrosis post parto Metstasis

Evaluacin de la reserva esteroidea

Insuficiencia Hipotlamo hipofisaria
Cortisol basal normal o bajo ACTH <70pg/ml Cortisol post ACTH <180ng/ml (250ug,1ug) Hipoglucemia insulnica

Tratamiento de la Insuficiencia suprarrenal

Tratamiento hormonal de reemplazo y EDUCACION Primaria: glucocorticoides ms mineralo. Secundaria: slo glucocorticoides.
Glucocorticoides: 10-20mg/m2/dia de hidrocortisona (Hidrotisona) en 2 o 3 tomas orales Mineralocorticoides: 9 fuorhidrocortisona (Lonikan) 0,05-0,2mg/dia

HIPERTENSIN ARTERIAL HIPERALDOSTERONISMO

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
En 1955 Conn describi el primer caso de hiperaldosteronismo primario: hipertensin arterial, hipokalemia, actividad plasmtica de renina (APR) suprimida, concentracin elevada y no supresible de aldosterona en plasma y en orina originado en un tumor suprarrenal. Histricamente se consider que su prevalencia en la poblacin de hipertensos era baja, entre el 0,05% y el 2%

Cuando se evaluaron rutinariamente pacientes hipertensos, independientemente de la concentracin de potasio plasmtico, la prevalencia aument al rango

actual entre el 5 y el 10%, lo que lo convierte en la causa ms frecuente de hipertensin arterial secundaria

DIAGNSTICO CLINICO
Es ms frecuente entre la tercera y

sexta dcada de la vida No tiene cuadro clnico patognomnico ni datos semiolgicos peculiares, excepto aquellos atribuibles a la hipokalemia (calambres, polidipsia, poliuria y debilidad muscular).

Por que debera preocuparnos el HAP?

La hipertensin arterial suele ser de moderada a severa y frecuentemente refractaria a los tratamientos convencionales
Efecto deletreo directo sobre el corazn independiente de la hipertensin arterial. Los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen HVI e infarto con mayor frecuencia que otros pacientes con HTA de severidad semejante.

Sospechar el hiperaldosteronismo primario . Conceptos clsicos

Pacientes que desarrollan hipokalemia espontnea (potasio plasmtico< 3,5mEq/l). Pacientes que desarrollan hipokalemia moderada a severa (potasio plasmtico <3mEq/l) durante un tratamiento con diurticos a dosis convencionales y a pesar del uso de agentes ahorradores de potasio o de la suplementacin de potasio. Pacientes que no logran normalizar el potasio luego de suspender 4 semanas los diurticos. Pacientes con hipertensin arterial refractaria sin evidencia de otra causa de hipertensin arterial secundaria. Pacientes con incidentaloma suprarrenal e hipertensin arterial.

 El dato clnico ms sugestivo de hiperaldosteronismo primario en un paciente hipertenso es la hipokalemia, espontnea o provocada.
Sin embargo, los niveles normales de potasio no son suficientes para descartar el hiperaldosteronismo primario. Entre un 7 y un 38% de los casos publicados presentaban una concentracin normal de potasio De estos, entre un 10 y un 12% tenan un tumor suprarrenal.

Hiperaldosteronismo primario
Concepto actual Todos los hipertensos pueden potencialmente tener un hiperaldosteronismo primario

Diagnstico
Screening: Aldosterona ng/ml o pg/ml

Renina ng.ml.h

Cociente aldosterona/ renina Confirmatorio: Prueba de inhibicin Sobrecarga de Na Fludrocortisona

PACIENTE HIPERTENSO-HIPOKALMICO
Actividad plasmtica de renina (APR) Aldosterona plasmtica (AP)
APR aumentada AP aumentada AP/APR APR/AP 10 APR suprimida AP 200ng/ml AP/APR 20 APR/AP APR suprimida AP baja

Investigar Investigar causas de Hiperaldosteronismo Hiperaldosteronismo Secundario Primario

Hipertensin renovascular Uso de diurticos Fase maligna de la hipertensin Coartacin de aorta Tumor secretante de renina

Investigar

Dficit de 11 hidroxilasa Mineralocorticoides exgenos Sndrome de Cushing Dficit de 11 dehidrogenasa Sndrome de Liddle

Feocromocitoma

Prevalencia
El feocromocitoma es infrecuente.

La prevalencia como hallazgo en autopsias

es de 0,3 a 0,95%

La incidencia en hipertensos es del 0.05 0.1% La incidencia anual es de: 2-8 casos x 106 x ao

MANIFESTACIONES CLINICAS
TRIADA CLASICA: palpitaciones, cefaleas, sudoracin. HTA en picos, intervalos variables: horas, meses aos. Duracin: de segundos a das. Habitualmente 15. Ataques con o sin causa precipitante. HTA permanente con o sin picos sobreimpresos Asociada a la crisis: adems de la triada epigastralgia, precordalgia, palidez, nuseas, disnea, ansiedad, temblor Sntomas crnicos: HTA, hipotensin ortosttica, temblor fiebre, prdida de peso, hiperglucemia, sofocos constipacin, palidez, hematuria indolora. Sindrome por secrecin hormonal ectpica: Sindrome de Cushing (ACTH), hipercalcemia (PTH rp), VIP.)

Diagnstico del Feocromocitoma

Catecolaminas urinarias Metanefrinas urinarias
ANORMAL

Dos valores normales (Recolectar en crisis): descarta

(Excepto los sindromes)

TAC / RM
+ +

MIBG
Fliar, S genticos: Siempre

Ciruga laparoscpica

TRATAMIENTO DEL FEOCROMOCITOMA

MEDICO
Pre quirrgico: Alfa block: Doxazosina (Doxolbran),
Prazosin (Minipres). Antagonistas clcicos
Comenzar con 1mg nocturno (hipotensin ortosttica). Incrementar la dosis cada 48hs hasta normotensin Beta block SOLO si la taquicardia y la arritmia son incontrolables y DESPUES de alfa bloquear para evitar que el bloqueo beta (vasodilatacin) sin bloquear el alfa (vasoconstriccin) produzca HTA severa Abundante hidratacin pre e intraoperatoria (escaso volumen intravascular). No olvidar glucosa.

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL

DEFINICIN
Se denomina incidentaloma suprarrenal a la masa hallada al realizar un estudio por imgenes en ausencia de patologa neoplsica conocida y/o manifestaciones clnicas evidentes de disfuncin suprarrenal.

INCIDENCIA
TAC:

0,7 AL 4% AUTOPSIA: 1,45 AL 8,7%

PRIMARIOS:
Unilaterales o bilaterales.

Tumores de la corteza o de la mdula. Funcionantes o no. Benignos o malignos. Miscelneas: mielolipomas, granulomas, quistes, hematomas, linfomas hemangiomas

SECUNDARIOS:
Metstasis: Carcinoma pulmn, melanoma, rin,mama

OBJETIVOS DIAGNSTICOS
Si es primario o secundario Si es funcionante Si es benigno o maligno Si es quirrgico o pasible de control clnico

EVALUACION HORMONAL
CORTISOL LIBRE URINARIO INHIBICIN NOCTURNA CON 1mg Dx (Descartar el Cushing subclnico) CATECOLAMINAS URINARIAS 17 OH P4: descartar HSC Aldosterona renina slo en hipertensos DHEA-S: escasa utilidad

FEOCROMOCITOMA
9 / 77 incidentalomas TAMAO: 8/9 entre 5 y 14cm TAC: 8/9 heterogneo (necrosis). Por el tamao y las caractersticas en la TAC: heterogneo / necrosis / hemorragia: Carcinoma 4 / 9 presentaban hipertensin arterial 5 / 9 tenan catecolaminas o AVM elevado

Carcinoma
Benigno

Carcinomas 4 Mujeres Tamao

20 cm 11,7 cm 8 cm <3 3,9 4,9 5,9 > 6 cm 5 cm

Edad
33 30 69 23

ALGORITMO
FUNCIONANTE
Cx > 4cm

NO FUNCIONANTE
< 4cm

Pac neoplsico

TAC 3,6,12 y 18 meses Evaluacin funcional

PAAF

Estable

Aumento tamao o cambio del aspecto Funcionante

Ciruga