Aspectos ticos y legales de la historia clnica

Ramn Crdoba Palacio. M D.

La vocacin mdica

Asumir como proyecto de la propia existencia el dedicar sus capacidades a la dignificacin de la de sus semejantes.

La vocacin mdica

La medicina es una vocacin de servicio, a veces en condiciones muy difciles y angustiosas.

Misin esencial del mdico

Dignificar la existencia del paciente. Cooperar con el paciente a la realizacin ptima y digna de ste como persona humana.

Qu nos hace realmente mdicos?

Saber medicina no es, sin ms, ser mdico. Nos hace mdicos el optar consciente, voluntaria y habitualmente por la tendencia de ayuda humanitaria, acadmica y tcnicamente adecuada, diligente y oportuna, es decir, el contacto con el paciente con el nimo de buscar con l su bien pleno.

El acto mdico.
Encuentro de dos o ms personas: Persona paciente: necesitado del cuidado del mdico -menesteroso-. Persona mdico: tica, emocional y acadmicamente idneo.

Para qu la historia clnica?

Asegura:
Al mdico: el recuerdo del estado clnico patolgico del paciente. Al paciente: la certeza y lo adecuado de ese recuerdo. Protege a ambos de posibles errores. Sirve para la docencia y el progreso de la medicina.

Qu es la historia clnica?
Es el relato de la biografa del paciente, su patobiografa. Circunstancias que slo le pertenecen a l; a veces relacionadas con sus parientes intimidad de otras personas--. Su intimidad, su manera de existir exterior e interiormente.

Qu es la historia clnica?
Es el relato de la existencia del paciente, como:
Unidad individual,
ser viviente, Ser sano,enfermable. Enfermo, con posibilidad de sanar, o al menos, de ser aliviado. Mortal.

ser personal.

Qu es la salud?
[...] un hbito psicoorgnico al servicio de la vida y de la libertad de la persona, [...] la capacidad fsica para realizar con mnima molestia, con el dao mnimo, y si fuese posible, con bienestar o gozo verdaderos, los proyectos vitales de la persona en cuestin
Lan Entralgo, Pedro.

Conceptos personales sobre salud.

Qu confa el paciente a su mdico?

Su existencia, la vida misma, la posibilidad de seguir siendo ente o ser humano, persona humana.

Lo hace responsable solidario, in solidum, de su proyecto de vida.

Responsabilidad y grandeza del ejercicio de la medicina.

La intimidad de la persona humana

Es una propiedad, una caracterstica estructural de la persona humana.

Yo soy yo mismo Yo soy mi propia realidad

El ncleo ms hondo y arraigado de su personalidad Implica la libertad de la persona.

La intimidad de la persona humana

Si no tengo intimidad se lesiona mi libertad, si no tengo libertad se deteriora mi intimidad y no puedo tener la vivencia psicolgica y metafsica del

YO SOY MO.
Es uno de los fundamentos de la dignidad humana.

La intimidad de la persona humana

Establece una lnea fronteriza entre lo privado y lo pblico, lo oculto y lo externo, ya que la publicidad y la apertura permanente de todo lo que somos resultara psicolgicamente insoportable
Lpez Azpitarte, Eduardo.

El que no goza de semejante interioridad nunca llega a vivenciarse tampoco como persona
Lpez Azpitarte, Eduardo.

La realidad de la persona humana

Absoluta propiedad y absoluta entrega. Mi vivir es convivir, mi existencia es coexistencia.

Qu escribimos en la historia clnica?

La intimidad que nos confa el paciente.

SU INTIMIDAD.
Unos hechos comprobables: unas evidencias.
Lan Entralgo, Pedro.

Unas conjeturas: deducciones, hiptesis, explicaciones, que orientan o fundamentan el diagnstico, el tratamiento, el pronstico.
Lan, Entralgo, Pedro.

Qu escribimos en la historia clnica?

El relato individual, personal, de una patografa en un contexto universal ubicacin de la enfermedad: conocimiento universal con la expresin personal del individuo enfermo.
Lan Entralgo, Pedro.

No hay enfermedades sino enfermedades en enfermos Lan Entralgo, Pedro. Personalizacin del enfermo en cuanto tal
Lan Entralgo, Pedro.

Qu escribimos en la historia clnica?

Una leccin clnica para un futuro prximo o lejano.

Historia clnica
Modos de escribirla:
Letra legible.
Lenguaje claro. Uso mnimo de abreviaturas y slo las universalmente conocidas. Anotar detalladamente las conductas mdicas y los riesgos explicados al paciente. Consentimiento idneo o informado.

Historia clnica
Modos de escribirla:
Por ningn motivo escribir comentarios irnicos o desobligantes. Cohonestar con el error? Encubrir errores? thos de la medicina. Estilo idneo: narrativo descriptivo.
Uso correcto del idioma verbos, conjunciones, etc.--.

Historia clnica
Modos de escribirla:
Estilo idneo: a) Claridad.
Lan Entralgo, Pedro.

b) Precisin.

c) Elegancia: saber elegir el lenguaje adecuado. Uso correcto del idioma materno: signo de cultura y de pertenencia.

La historia clnica
Modos de escribirla
No puede ser correcta una historia clnica si su estilo descriptivo no es, adems de claro, preciso
Lan Entralgo, Pedro.

Aspectos ticos
El sigilo mdico
Es, sin duda, el ms significativo fundamento de la confianza mutua entre el mdico y el paciente.
El confidente nos ha entregado lo ms sagrado de su ser [...] nadie, a quien le haya sido otorgado semejante privilegio, podr disponer de l para cualquier otra finalidad por buena que sea
Lpez Azpitarte, Eduardo.

Simil del banco.

Aspectos ticos
Qu entendemos por secreto o sigilo?
Sigilo (del lat. sigillum). Secreto que se guarda de
una cosa o noticia Secreto (del lat. secretum). m. Lo que cuidadosamente se tiene reservado y oculto. 2. Reserva, sigilo
Diccionario de la Lengua Espaola. Real Academia.

Subjetivamente: implica el hecho de conocer algo que no debe revelarse. Objetivamente: lo conocido, lo revelado como ntimo, privado.

Aspectos ticos
Clases de secreto:
Natural.

Prometido. Confiado: promesa o acuerdo explcito o implcito.

Aspectos ticos
El sigilo mdico
No hay enfermedades vergonzosas. No es el nmero de los que tengan acceso a lo confiado lo que compele o excusa de guardarlo bajo estricta reserva: todos y cada uno de ellos estn tica y legalmente obligados a callar sobre lo conocido. Colaboradores o confidentes necesarios.

Aspectos ticos
El sigilo mdico
A quin obliga guardarlo?
Obligacin tica y legal, primordialmente para el mdico, pero se extiende a todo el que por razn de su profesin u oficio conozca algo de lo confiado por el paciente como su intimidad.

La obligacin del sigilo no cesa con la muerte del paciente.

Aspectos ticos
El sigilo mdico
Fundamentos:
Dignidad de la persona humana, la del paciente y la del mdico. El Juramento hipocrtico. Promesa de la Asamblea Mdica Mundial.

Constitucin Poltica. Repblica de Colombia. 1991. Artculos 15 y 74. Ley 23 de 1981. Artculos: 2, 34, 37, 38 y 39. Decreto reglamentario Conc. D. 3380/81.

Aspectos ticos
El sigilo mdico
Revelarlo directa o indirectamente, sin causa justa, atenta contra:
La dignidad de la persona la del paciente y la del mdico--.
La justicia conmutativa. El bien comn. La prctica de la medicina.

Aspectos ticos
El sigilo mdico
Dificultades:
Trabajo en equipo. Tecnificacin: equipos electrnicos. Tcnicas de informacin: medios de comunicacin de masa.

Aspectos ticos
El sigilo mdico
Excepciones.
No es que pierda relevancia la fuerza obligatoria del secreto, sino que queda debilitada frente a la aparicin de razones ms importantes, que reclaman la revelacin de la noticia confiada Taliercio, Giuseppe . Pero slo a quien realmente tenga autoridad para conocerlo y causando la menor molestia, el menor dao al dueo del secreto.

Aspectos ticos
Sigilo mdico
Excepciones:
Cambio de mdico. Modalidad. Peligro grave real, irreparable, no evitable por otros medios para el paciente.

Incapacidad del paciente para cuidarse.

Peligro grave real, irreparable y no evitable por otros medios para el mdico.

Aspectos ticos
El sigilo mdico
Excepciones:
El verdadero bien comn. Dao grave, irreparable, cierto, no evitable por otros medios para terceras personas. Autorizacin expresa del paciente para cada acto mdico. Determinaciones legales justas.

* Epicrisis *

La historia clnica
Quin es su dueo?
Copropiedad del mdico y del paciente. El mdico es el responsable de la salvaguardia de la intimidad narrada en ella. El mdico no puede ni tica ni legalmente negar su cooperacin en lo que signifique el real bien del paciente. Consecuencias ticas, sociales y legales de entregarla al paciente.

La historia clnica
Motivos alegados para entregarla al paciente.
Econmicos.
Polticos. Mejorar la relacin mdico paciente.

Sociales: comodidad.
De organizacin. Ahorro de tiempo.

La historia clnica
Motivos alegados para entregarla al paciente.
Corregir los errores de interpretacin. Facilitar la consulta domiciliaria. Evitar notas descorteses. Falacia: distinguir entre sigilo e intimidad.

Gracias!

Muchas gracias!