Anesthsie en chirurgie orthopdique

Dr Raies Karim

Novembre 2013

Cas clinique

Patiente 65 ans , suivie pour gonarthrose bilatrale, est propose pour une prothse totale du genou (PTG).
ATCD : HTA et DNID depuis 5 ans, quilibrs. Traitement : aspegic 100mg/j; lopril 50mgx3/j;

Glucophage 850mgX2/j
Arrive la consultation sur chaise roulante pour douleurs invalidantes. obsit morbide BMI=40, P=90Kg, T=150cm

Cas clinique
Examen clinique : Nle M3, OB>35, DTM>60, Rachis souple. Biologie: Nle sauf Hb 10,5 g/dl ECG : bloc de branche droit. Radio du Thorax : RAS

Chirurgie orthopdique prothtique

Chirurgie fonctionnelle. Chirurgie propre. Se fait avec mise en place de garrot pneumatique A potentiel hmorragique modr : fin dintervention et en post opratoire Se fait avec utilisation de ciment biologique Douleur post opratoire importante. Risque majeur dvnement thromboembolique post opratoire.

Chirurgie fonctionnelle

Evaluer le rapport bnfice/risque.

Risque : origine cardiaque et/ou respiratoire Intermdiaire Difficult de lvaluation leffort. Score clinique +++

Autres signes rechercher ?

Signes predictifs dun SAOS : Obesite , HTA Ronflement et apnee nocturne Somnolence diurne Trouble psy : depression, irritabilit, trouble de la mmoire.

Pourquoi rechercher le SAOS en pr opratoire

difficults de :
ventilation au masque
dintubation trachale

pisodes d'obstruction svre des VAS en postopratoire (morphine+++) Mais surtout : HTAP utilisation de ciment biologique .

Comment faire le diagnostique

STOP BANG test :
excellente sensibilit quand 3 Confirmation = polysomnographie. Recherche de retentissement sur la Fct cardiaque Recherche dune HTAP Traitement CPAP post opratoire +++ (morphine et benzodiazpine !!!)

Recherche de faiblesse musculaire prexistante

DNID +++ : neuropathie
Atrophie musculaire : malade sur chaise roulante. Utilisation de garrot. Important dans la planification de la stratgie de la prise en charge de l analgsie post opratoire: ALR priphrique. ASIA moteur :

Bilan infectieux propratoire

Examen ORL et stomatologique Une CRP Un ECBU Toute infection doit tre traiter en propratoire.

Recherche des contre indications au garrot pneumatique

Consquences physiopathologiques du garrot pneumatique : Effets cardiovasculaires :
Augmentation du volume sanguin circulant lors de linflation du garrot de 15% (risque de surcharge chez les insuffisants cardiaques) Augmentation des rsistances vasculaires systmiques Augmentation de la pression artrielle systolique et diastolique Hypotension artrielle aprs dgonflage du garrot due une revascularisation du membre et une diminution des rsistances vasculaires systmiques suite au phnomne dischmie-reperfusion

 Effets respiratoires :
Augmentation de la fraction expire en CO2 aprs dgonflage du garrot Hyperventilation compensatrice transitoire Risques emboliques lors de la dflation du garrot pneumatique (fibrinocruorique, graisseux)

Effets sur le cerveau :

Augmentation du dbit sanguin crbral avec risque daggravation des lsions chez les malades ayant une hypertension intracrnienne

 Effets hmatologiques :
Etat dhypercoagulabilit lors de linflation du garrot (agrgation plaquettaire stimule par la compression tissulaire, la douleur et la chirurgie) avec risque dembolie immdiate aprs dflation
Activit thrombolytique transitoire (30 minutes) aprs dflation (stimule par lanoxie et lacidose) avec risque de saignement en post opratoire

 Effets locaux :
Lsions nerveuses avec survenue de simples paresthsies jusqu' des paralysies compltes.

Ischmie des muscles en aval du garrot avec apparition d'une hyperlactatmie et d'une acidose. L'oedme ischmique peut engendrer un syndrome des loges. On note parfois l'apparition d'une diminution de la force contractile du muscle (muscle quadriceps) en post opratoire. Une rabdomyolyse peut survenir dans certains cas.

Contre indications du garrot

Drpanocytose

Hypertension intracrnienne svre

Insuffisance respiratoire svre ou dcompense Insuffisance cardiaque ATCD de thrombose veineuse profonde Abcs, tumeur, fracture ouverte ou ferme, pontage vasculaire, fistu le artrio-veineuse, lsions athromateuses au niveau du site d'appli cation du garrot

Prcautions lors de l'utilisation du garrot

L'administration des antibiotiques doit se faire au moins 20 minutes avant l'inflation du garrot pneumatique.
Pressions du garrot :
En rajoutant 100 mmHg la pression systolique maximale pour le membre infrieur et en rajoutant 50 75 mmHg pour le membre su prieur Dure maximale du garrot : 60 minutes pour le membre suprieur e t 90 minutes pour le membre infrieur, 75 minutes chez l'enfant. Une dflation de 15 minutes du garrot pneumatique doit tre effect ue lorsque l'on dpasse ces dlais

Peut on mettre notre patiente au bloc opratoire ?

NON

Terminer la consultation par Elaborer: une stratgie dpargne sanguine Une stratgie danalgsie postopratoire efficace. Prvoir une antibioprophylaxie adapter. Protocole danticoagulation et/ou leur gestion

Stratgie dpargne sanguine

Saignement moyen au cours dune PTG 1000 ml peut aller jusqu 1500-1800 ml Taux minimal pour ne pas transfuser = 13g/dl Optimisation de lHb propratoire : si 10<Hb<13 g/dl
Recharge en fer 200mg jour pendant un mois
Erythropotine 600UI/Kg/semaine a dbute 21 jours avant lintervention.

Efficacit : augmentation moyenne de l Hte = 2% (Hb=0.67g/dl) par semaine aprs chaque injection

Stratgie dpargne sanguine

Rduction des pertes periopratoires :

Acide tranxamique (per et postopratoire) Rcupration post opratoire.

TAD = pas de place.

Stratgie depargne sanguine

Reserve de sang propratoire dpend de :
Taux dHb propratoire (j-1) et Hb final (j+5)

Estimation des pertes totales.

Perte autorise par abaissement du seuil transfusionnel (non compense) dpend de :

VST x (Hte initial Hte final)

1. 2. 3. VST ne peut tre modifi Hte final = seuil dcid Hte initial = peut tre augment par EPO, permettant ainsi daugmenter la masse rythrocytaire du patient

Exemple:
Dans notre cas : Hti= 31.5 Htf fixe 30 VST=90x70=6300 ml PST= (0,315-0,3)x6300=94.5 ml de GR (Ht=100%) Soit 315 ml de sang Ht =30% Il faudra alors transfuser ds la perte de 315 ml

Analgsie postopratoire
Intrt majeur rhabilitation post opratoire Douleurs majeures.

Analgsie multimodale : ALR et systmique

ALR : Gold standard : bloc fmoral continu. Mais aussi

Pridurale
Rachi morphine Bloc du canal des adducteurs ? Bloc sciatique en trans ou subgluteal en injection unique et en association au bloc fmoral, Analgsie intra-articulaire : AL, morphine, AINS

Analgsie postopratoire
Analgsie systmique :

Palier 1 : paracetamol + AINS,

Palier 2 : tramadol Palier 3: la morphine PCA ou voie orale+++ Pregabaline : rduction incidence chronicisation de la douleur ?

ATB prophylaxie

20 minutes avant gonflage du garrot.

Gestion des antiagrgant plaquettaire et prophylaxie de la maladie thromboembolique

Technique anesthsique
AG ou ALR ou AG + ALR Le choix dpend :
Antcdents du patient Donnes de lexamen viser anesthsique Prendre en considration lanalgesie post opratoire Habitudes du mdecin anesthsiste Prfrence du patient bien inform ds la C.A

En pratique

Dure moyenne de lintervention : 120 min

DD Rachianesthsie + bloc fmoral continu (propratoire)

Anesthesiology 2013, 118: 1046-58

Anesthesiology 2013, 118: 1046-58

complications

Per-opratoire : RAS Post-op immdiat : lchage de garrot = hypotension Saignement

Hypovolmie relative
embolisation

Anticipation par un remplissage adquat

Cas clinique
H3 post opratoire TA=65/45 , Fc =120 Polypne , SpO2 =78% GCS = 13

Redon = 250ml, pansement propre.

Diagnostic ?

Syndrome du ciment biologique

Retarde au cours de la PTG : entre le dgonflage du garrot et H6 postopratoire. Embolie au ciment. Tableau clinique
Hypotension Tachycardie, trouble du rythme Trouble de conscience Hypoxie

Arrt cardiaque

 Grade 1:
Hypoxie modre Spo2 > 88%
Chute tensionnelle < 20% de la PA de rfrence

Grade 2 :
Hypoxie svre SpO2< 88% Chute tensionnelle > 40% Trouble de la conscience.

Grade 3 :
Etat de choc ncessitant une ranimation active.

 Traitement : symptomatique Prvention +++ :

Recherche de facteurs de risque en propratoire.

 Anticipation avant lchage du garrot (PTG) et au moment de la cimentation PTH. Oxygne pur Corriger toute hypovolmie.

conclusion
Chirurgie propre : recherche dinfection preoperatorie et antibioprophylaxie adapte Se fait avec mise en place de garrot pneumatique : recherche des contre indications et prcautions demploi potentiel hmorragique modr post opratoire : taux dhemoglobine propratoire et stratgie depargne sanguine Se fait avec utilisation de ciment biologique : recherche dHTAP propratoire Douleur post opratoire importante : stratgie de prise en charge de lanalgesie post operatoire. Chirurgie fonctionnelle : valuation bnfice risque