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Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar

Martn Gracia Estudiante de Medicina Universidad Nacional de Colombia Ciruga General

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.


Epidemiologa
Muy frecuente en nuestro medio
Segundo lugar consulta de urgencias Colelitiasis 10% poblacin adulta

Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.


Patogenesis

Alteraciones formacin de la bilis Patologa de la vescula biliar

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Bilis normal
Agua, electrolitos y solutos orgnicos. Solucin isotnica Sodio 146 a 165 meq/litro Potasio 2,7 a 4,9 meq/litro Cloro 88 a 115 meq/litro Calcio 1,5 a 48 meq/litro Bicarbonato 27 a 55 meq/litro

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Bilis normal
Solutos inorgnicos
Sales biliares Colesterol Fosfolpidos

* 80% del peso seco de la bilis

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Composicin Clculos
Colesterol 85%
Colesterol puro < 10% Resto tienen Calcio

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Composicin Clculos
Pigmentarios
Negros
Anemia hemolitica Cirrosis Reseccion Ileal

Marrones
Estasis biliar Infeccin Klebsiella

Mixtos

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Formacin Clculos
1968 Admirand y small
Desequilibro - Relacin
Concentraciones de fosfolipidos (lecitina)

Sales biliares
Colesterol

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Formacin Clculos
1968 Admirand y small
Solucin sobresaturada
Nucleacin

Sales de calcio
Matriz central - > clculos de colesterol. Concentracin en bilis por absor. agua y solutos por vescula

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Formacin Clculos
Factores
Estasis vesicular Alteraciones metabolismo prostaglandinas formacin de mucinas

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Formacin Clculos
Clculos pigmentarios
Alteraciones hemolticas Cirrosis Infeccin biliar Reseccin Ileal Vagotoma troncular Nutricin parenteral prolongada

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Formacin Clculos
Barro biliar
Composicin
Cristales de bilirrubinato de calcio

Fosfolpidos

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Clculos de la va biliar

Primarios

Secundarios

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Clculos de la va biliar
Primarios
Se forman en la va biliar intraheptica y extraheptica

Secundarios
Se originan en la vescula biliar pasan a la va biliar a travs del conducto cstico o una fistula biliar

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Clculos de la va biliar
Fisiopatologa
Primarios - Estasis por obstruccin distal del coldoco.
Bacterias (> gram negativas y anaerobias)
B-glucoronidasas
hidrolizan - dicluronido de bilirrubina Bilirrubina no conjugada + Calcio = Bilirrubinato de Calcio ( Insoluble)

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Clculos de la va biliar
Fisiopatologa
Primarios
Anormalidades motrices del esfinter de oddi Colecistectoma previa hace 1 a 2 aos

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Colecistitis acalculosa
Pacientes UCI Pacientes de edad avanzada con diabetes
Colecistitis enfisematosa

Vasculitis de los vasos de la pared vesicular


Inflamacin, isquemia, necrosis y perforacin.

*Etiologa autoinmune, sustancias vasoconstrictoras

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Colecistitis aguda
95% clculos obstruccin en el conducto cstico
Clico Inflamacin de la pared Infeccin de la bilis

Inflamacin repetida
Cicatrices y fibrosis de la pared vesicular

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Colecistitis aguda
Cuadro Clnico
Dolor abdominal - cuadrante sup. Der. Murphy positivo Fiebre Leucocitosis

Colecistitis crnica
Episodios repetitivos pero de menor intensidad

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Colecistitis aguda

Estudios de la va biliar
Ecografa TAC Colangiografa endoscpica retrograda Colangio transparietoheptica (CTPH) Colecistografa Istopos Colangiografa por tubo en T Colangiografa intraoperatoria Coledoscopia intraoperatoria

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Colecistitis aguda no complicada
> secundaria a litiasis biliar Dolor hipocondrio derecho tipo clico
Propagacin al dorso o al hombro derecho

Dx clnico + Dx Eco (+)


Sombras acsticas para litiasis Engrosamiento de la pared vesicular

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Colecistitis aguda no complicada
Cuadro hematico
Leucocitosis < 15000 G.B. mm3 Hiperbilirrubinemia < 3 mg Hiperamilasemia leve o moderada

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Manejo - Colecistitis aguda no complicada
TT
Suspensin de la va oral Sonda nasogastrica vomito persistente
Hidratacin Antiespasmdicos Ciruga electiva de la vesicula

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Colecistitis aguda complicada

Q no responde a TT mdico

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Manejo - Colecistitis aguda complicada
Colecistitis enfisematosa Piocolecisto Hidrocolecisto Perforacin de la vescula Colecistitis acalculosa Colecistitis + Pancreatitis severas
Hemorrgica o necrotizante

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Manejo - Colecistitis aguda complicada
Hidrocolecisto
Vescula palpable clnicamente y visible a ecografa
Sin leucocitosis Impactacin de calculo en el conducto cstico TT Colecistectoma de urgencia

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Manejo - Colecistitis aguda complicada
Piocolecisto
Vescula palpable Leucocitosis > de 15000 Fiebre Dolor persistente hipocondrio derecho Signo de Murphy TT colecistectoma de urgencia

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Manejo - Colecistitis aguda complicada
Perforacin vesicular
Peritonitis biliar en un paciente con colecistitis aguda. Dolor abdominal localizado o generalizado Leucocitosis, fiebre o ictericia TT colecistectoma, y drenaje de la peritonitis biliar urgente

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Manejo - Colecistitis aguda complicada
Colecistitis enfisematosa
Aguda con o sin litiasis biliar Rx Abd
gas en hipocondrio derecho

> f - Diabticos
predominio de colonizacin por bacterias anaerobias

TT Colecistectoma de urgencias

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Manejo - Colecistitis aguda complicada
Colecistitis acalculosa
Edad avanzada Enfermos crticos Spticos Politraumatizados Quemados Hospitalizados *bajo gasto cardiaco TT colecistectoma de urgencias.

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Manejo - Colecistitis aguda complicada
Colecistitis y pancreatitis severa
> 80% pancreatitis secundarios a litiasis biliar 95% pancreatitis evolucionan bien con TT medico 5% requieren ciruga de urgencias

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Manejo - Colecistitis aguda complicada
Colecistitis y pancreatitis severa
Etiologa
Patologa originada por proceso biliar
Debe ser eliminada con drenaje pancretico.

Microlitiasis
No palpables irritacin crnica de la papila pancreatitis TT colecistectoma y colangiografa intraoperatoria

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Manejo - Colecistitis aguda complicada
Colecistitis y pancreatitis severa
Etiologa
Coledocoltiasis y clculos enclavados en la papila

TT
colangiografa endoscpica retrograda y papilotoma

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Manejo - Colecistitis Crnica
Dolor a repeticin hipocondrio derecho
Ingesta - alimentos y alcohol Ecografa biliar clculos y alteraciones de la pared.
Esclerosis Engrosamiento Atrofia Fstulas

TT ciruga electiva

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Ictericia

No obstructiva Obstructiva

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Ictericia
Metabolismo de los pigmentos biliares
Catabolismo de la hemoglobina

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Ictericia
Hemoglobina
Globina HEM
Compuesto cclico Cuatro anillos pirrolicos Cuatro puentes metenilos

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Ictericia
Metabolismo pigmentos biliares.
Sistema reticulo endotelial (mdula, bazo, Hgado) Intestino

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Ictericia

Metabolismo pigmentos biliares.


HEM SRE sistema hemoxigenasa microsomal biliverdina biliverdina reductasa bilirrubina

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Ictericia
Higado
Captacin de la bilirrubina transporte facilitado dependiente de eliminacin bilirrubina.
Conjugacin de la bilirrubina + acido glucornico (grupo polar) Hidrosolubilidad retculo endoplasmico granuloso (Glucoronil tranferasa). Excrecin (transporte activo) bilirrubina conjugada en bilis.

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Ictericia
Intestino
Bilirrubina conjugada (leon terminal intestino grueso) B glucoronidasas bacterianas glucoronidos Flora fecal reduccin a urobilinogeno (Compuesto tetrapirrolico incoloro) Oxidado por flora colonica urobilinas (compuesto de color)

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Ictericia
Ciclo enterohepatico

Peq. fraccin urobilinogeno reabsorbida en intest. Delgado. sist. Porta higado reexcrecin < 20% del urobilinogeno reabsorbido ser eliminado en orina.

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Ictericia no obstructiva

bilirrubina indirecta y pd tambien la directa

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Ictericia no obstructiva
Bilirrubina Indirecta
Preheptica
hemolsis

Hepatica
Afecciones raras
Enf. de gilbert (captacin irregular de bilirrubina) Sind. De Crigler-Najjar - Dficit de glucoronil tranferasa (trastorno conjugacin)

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Ictericia no obstructiva
Bilirrubina Directa
Dao parnquima heptico
Hepatitis infecciosa o toxica Sind de Dubin Johnson (Trast. Autosomico recesivo)

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Ictericia obstructiva
Proceso benigno o maligno Bilirrubina Conjugada Hepatica
Conductos biliares intrahepticos
Enf. de caroli

Posthepatica
Obstruccin va biliar

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Ictericia obstructiva
bilirrubina total a expensas de la directa fosfatasa alcalina dimetro de vas biliares Heces aclicas (No prod. urobilinas) Orina colrica (bilirrubina)

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Ictericia obstructiva
urobilinogeno urinario y fecal
Tiempos de coagulacin alterados
TP - ausenc. Bilis intes. abs. Vit K

abs. Vit A. alteraciones cutaneas o visuales

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Ictericia Hemoltica
Bilirrubina indirecta y directa
urobilinogeno urinario y fecal No habrn orinas colricas

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Ictericia Obstructiva Causas malignas

Hepatocarcinoma
tumor maligno primario del hgado. Posterior a enfermedad heptica crnica por virus o cirrosis.

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Ictericia Obstructiva Causas malignas
Colangiocarcinoma
Neoplasia de las c. de los conductos biliares. 95% son adenocarcinomas Relacionado con entidades premalignas
Enf. de Caroli (dilatacin qustica sacular de los conductos biliares intrahepticos) Quistes del coldoco Colangitis esclerosante Colitis ulcerativa

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Ictericia Obstructiva Causas malignas
CA de vesicula bilar
> f en mujeres - edad promedio 65 aos 75% litiasis de va biliar Relacin con plipos benignos de la vescula Vescula en porcelana - ! Qumicos industria cauchera Uniones anmalas entre los sistemas pancretico y biliar.

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Ictericia Obstructiva Causas malignas
Tumores periampulares
De buen pronostico por manif. Temprana.

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Ictericia Obstructiva Causas benignas

Colelitiasis o colecistitis
Inflamacin y edema obst. Pasajera icter. Leve

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Ictericia Obstructiva Causas benignas
Sindrome de Mirizzi
Compresin va biliar calculo enclavado en bolsa de hartman Cstico corto y paralelo al coldoco Clasif. 4 tipos segn presencia o no de fistula y grado de obstruccin del coldoco.

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Ictericia Obstructiva Causas benignas
Colangitis esclerosante primaria
Enfer. Rara. causa desconocida Aparece en cualquier momento de la vida Relacin con
Lesiones autoinmunes Congenitas Infecciones bacterianas o virales Enfermedad inflamatoria intestinal

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Ictericia Obstructiva Causas benignas
Pancreatitis aguda
Ictericia por edema

Pancreatitis Crnica
Ictericia por estrechez

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Ictericia Obstructiva Causas benignas
Divertculo Duodenal
Raro Por obstruccin de la papila en diverticulitis Sospecha ictericia + Sangrado digestivo alto. Dx endoscopico o por Rx vas digestivas altas

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Ictericia Obstructiva Causas benignas
Infecciones
Ascaridiasis
Ileo Dolor importante - Hipocondrio derecho

Abscesos hepticos pigenos y amebianos


Obstruccin o dao hepatocelular

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Ictericia Obstructiva Causas benignas
Lesiones iatrognicas
Estenosis del esfnter de oddi Estrecheces postoperatorias de va biliar *Ictericia y dolor recurrente severo.

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Ictericia Obstructiva Causas benignas
Lesiones iatrognicas postoperatorias va biliar.
Clasif. Bismuth (patrn anatmico de afectacin con punto de referencia en confluencia de conductos hepticos)
Grado 1, mayor de 2 cm Grado 2, menor de 2 cm Grado 3, en la confluencia Grado 4, involucra los hepticos.

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Ictericia Obstructiva Causas benignas
Claf - Lesiones laparoscopicas
Quemadura trmica Lesin por ligaclps Seccin de la va biliar

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Ictericia Obstructiva Causas benignas
Traumatismos
Lesin heptica y hemobilia

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Ictericia Obstructiva Causas benignas
Enfermedades congnitas de la va biliar
Atresia biliar
Neonatos Obliteracin panductular progresiva *conduce a cirrosis irreversible

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Ictericia Obstructiva Causas benignas
Enfermedades congnitas de la va biliar
Perforacin espontanea del coldoco en la unin coledococistica
Lactantes Buen pronostico si se trata a tiempo

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Ictericia Obstructiva Causas benignas
Enfermedades congnitas de la va biliar
Quistes del coldoco
Manif. en Infancia Pronostico excelente tras reseccin Alto potencial de malignizacin

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Ictericia Obstructiva Causas benignas
Enfermedades congnitas de la va biliar
Quistes del coldoco
Claf. De todani
I. Dilatacin qustica del coldoco II. Divertculo del coldoco III. Coledococele cerca del duodeno IV. A. Quistes intra y extra hepaticos B. quistes extrahepaticos V Quistes intrahepticos (enfermedad de caroli)

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Ictericia Obstructiva Causas benignas
Enfermedades congnitas de la va biliar
Quistes del coldoco
Claf. De todani

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Ictericia Obstructiva Causas benignas
Enfermedades congnitas de la va biliar
Quistes del coldoco
TT quirrgico
Mucosectoma Reseccin de divertculo o coledococele Reseccin de toda la va biliar extraheptica Lobectomas y trasplante heptico Reconstrucciones en Y de Roux

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Ictericia Obstructiva Diagnostico
Causa Maligna
Evolucin del dolor y la ictericia cronica Ictericia sin dolor Ictericia progresiva intermitente Edad avanzada Perdida de peso

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Ictericia Obstructiva Diagnostico
Causa Maligna
Casos avanzados
Alteraciones de la coagulacin Estigmas de hipertensin portal (paciente fallece antes) Hepatomegalia Masas hepticas Prurito Signo de Courvoisier-terrier (vescula palpable no dolorosa)

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Ictericia Obstructiva Diagnostico
Colangitis
Triada de Charcot
Ictericia Dolor Fiebre y escalofros

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Ictericia Obstructiva Diagnostico
Colangitis
Pntada de reynolds
Ictericia Dolor Fiebre y escalofros Shock Alteraciones del sensorio

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Ictericia Obstructiva Diagnostico
Colangitis
TT
antibioticos (ampi-sulbact) drenaje va biliar

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Ictericia Obstructiva Diagnostico
Colecistitis aguda
Signo de murphy positivo

Pancreatitis
Vomito Dolor en barra epigastrico Antecedentes de litiasis Consumo de alcohol

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Ictericia Obstructiva Pruebas de laboratorio
Bilirrubinemias
< 3mg/dl cuadros inflamatorios 3 a 5 mg/dl litiasis 6 a 10 mg/dl - son intermitentes litiasis o neoplasias > 10 mg/dl son de carcter progresivo neoplasias

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Ictericia Obstructiva Pruebas de laboratorio
Fosfatasa alcalina
primer hallazgo en tumor de Klastkin
Carcinoma - confluencia de los conductos hepaticos

En pcte sin ictericia descartar colangiocarcinoma intrahepatico colangiografa endoscopica retrgrada.

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Ictericia Obstructiva Pruebas de laboratorio
Transaminasas
Procesos hepatocelular

Amilasas
Pancreatitis

Alfafetoproteina
Marcador tumoral no especifico Colangiocarcinoma
Con el Antigeno carcinoembrionario

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Ictericia Obstructiva Imagenologa
No invasiva
RX simple de abdomen
Cuando hay clculos radiopacos (15%) Pancreatitis crnica
Clculos en rosario

Ileo biliar obst. Intest. Por un calculo q pas por una fistula colecistoduodenal o coledocoduodenal

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Ictericia Obstructiva Imagenologa
No invasiva
RX simple de abdomen
Signos indirectos de pancreatitis
Ileo Asa centinela Borramiento del psoas Signo de colon cortado

Gas en la va biliar

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Ictericia Obstructiva Imagenologa
No invasiva
Ecografa de Hgado y vas biliares
dimetro de va biliar Litiasis Imgenes de gas Liquido Colecciones Masas Metstasis Dx sugestivo de pancreatitis

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Ictericia Obstructiva Imagenologa
No invasiva
TAC Abd.
Localiza masas Biopsias dirigidas con aguja fina Dx citolgicos

RNM
Dx colangiocarcinoma

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Ictericia Obstructiva Imagenologa
Invasiva
Colangiografa intravenosa y por va oral
Pd realizarse con bilirrubinemias de 3 a 5 mg/dl Prueba funcional contraccin y eliminacin de medio de contraste. Poco usada

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Ictericia Obstructiva Imagenologa
Invasiva
Colangiografa Endoscopica retrograda
Requiere tiempos adecuados de coagulacin Antibitico profilctico (colangitis) Riesgo < 1% pancreatitis

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Ictericia Obstructiva Imagenologa
Invasiva
Colangiografa Endoscopica retrograda
Indicaciones
Toma de muestras (citologa, biopsias) Papilotoma y extraccin de clculos en pcte de alto riesgo. Colangitis por clculos enclavados Pancreatitis crnica Colocacin de stent para estrecheces

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Ictericia Obstructiva Imagenologa
Invasiva
Colangiografa transparietoheptica
Requiere tiempos adecuados de coagulacin Antibitico profilctico (colangitis) Se pd usar con la CPRE

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Ictericia Obstructiva Imagenologa
Invasiva
Colangiografa transparietoheptica
Indicaciones
Toma de muestras (citologa, biopsias) Drenaje percutneo de la va biliar obstruida Visualizacin de la va biliar en obstrucciones altas Colocacin de prtesis y cateteres

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Ictericia Obstructiva Tratamiento
Disolucin de los clculos biliares
Pcts - alto riego quirrgico
Sales biliares Ultrasonografa Ondas electrohidrulicas Laser
*Acido ursodeoxiclico, calculos de colesterol, radotransparentes, 8-10 mg/kg/da VO 3 a 4 de tabs 150 mg en dos tomas/da)

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Ictericia Obstructiva Tratamiento
Endoscopico
Papilotomas Extraccin de calculos Colocacin de stents

Colecistectoma Laparoscopica
Menor estancia operatoria y recuperacin

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Ictericia Obstructiva Tratamiento
Manejo Quirurgico
Derivaciones bilioentericas Colecistectoma Exploracin de vas biliares Reseccin total de tumores Hepatoyeyunostoma en Y de Roux

*Radioterapia adyuvante (colangiocarcinoma)

Gracias