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DOLOR NEUROPTICO

Dolor iniciado o causado por una lesin primaria o disfuncin en el sistema nervioso perifrico o en el sistema nervioso central

Dolor causado por lesin directa o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial

Dolor neuroptico
Es una respuesta a una lesin primaria o disfuncin del sistema nervioso perifrico o central y por tanto asociado a trastornos motores y sensitivos
El dolor neuroptico puede ser espontneo, es decir estmulo independiente,y evocado, es decir estmulo dependiente o relacionado. El dolor neuroptico espontneo generalmente es una sensacin urente continua, asociado a sensaciones lancinates intermitentes y/ o tipo descarga elctrica, habitualmente paroxstica, con frecuentes parestesias y disestesias.

Mecanismo de la neuropatia

Diagnstico
Sospecha de dolor neuroptico Paso 1: Anamnesis. El paciente describe verbalmente lo que siente. Dolor urente, opresivo, punzante, tirante, o difcil de describir. Paso 2: Exploracin neurolgica Dolor evocado: hiperagelsia /alodinia Dolor sensitivo: hipoestesia /hipoagelsia Uso de escalas que ayudan a diferenciar dolor neuroptic o de dolor nociceptivo Paso 4: diagnostico etiolgico de la lesin (analtica, neuroimagen, biopsia)

DOLOR NEUROPTICO CONFIRMADO Tratamiento segn la etiologa Tratamiento segn los mecanismos fisiopatolgicos

Paso 3: diagnstico topogrfico de la lesin: pruebas complementarias (neurofisiologa, neuroimagen)

Sndrome con Dolor Neuroptico

SNDROMES DOLOROSO REGIONAL Se consideran cuatro etapas: evaluacin del dolor, estimacin del dolor, exploracin fsica, neurolgica y estudios paraclnicos

NEURLGIA POSTHERPTICA Es un dolor en el curso de un trayecto 5 nervioso y que persiste por ms de 1 mes despus de desaparecida la erupcin caracterstica del Herpes Zoster. DOLOR NEUROPTICO INDUCIDO POR QUIMIOTERAPIA Pacientes con cncer frecuentemente presentan neuropata perifrica con caractersticas especficas dependiendo del agente utilizado. Cisplatino Oxaliplatin

Tratamiento no farmacolgico

. NEURALGIA TRIGEMINO

El nervio tiene tres ramas que conducen al cerebro sensaciones de las porciones superior, media e inferior de la cara, al igual que de la cavidad oral.. Ms de una rama nerviosa puede estar afectada por el trastorno. Desorden neuropatico de una o varias ramas del trigemino Es un trastorno nervioso que causa un dolor punzante o de tipo electrochoque en partes de la cara.

Causas
La neuralgia del trigmino puede ser causada por: Presin sobre el nervio trigmino a causa de un tumor o un vaso sanguneo hinchado Esclerosis mltiple pueden estar causados por dao sobre la vaina de mielina por compresin de un tumor. Este deterioro ocasiona que el nervio enve seales anormales al cerebro. En algunos casos se desconoce la causa Es ms probable que los mdicos encuentren una causa en una persona que sea menor de 40 aos. puede ser parte del proceso de envejecimiento normal

Espasmos muy dolorosos, como pulsaciones elctricas penetrantes que generalmente duran unos cuantos segundos o minutos, pero pueden volverse constantes. El dolor por lo general slo est en un lado del rostro, con frecuencia alrededor del ojo, la mejilla y la parte baja de la cara . El dolor se puede desencadenar por contacto o sonidos. Los episodios dolorosos de la neuralgia del trigmino se pueden desencadenar por actividades cotidianas y comunes como La neuralgia del trigmino se tipifica por ataques que se detienen durante un perodo de tiempo y luego regresan. A menudo los ataques empeoran con el tiempo, con perodos libres de dolor ms breves y ms infrecuentes antes de que se reanuden

Sntomas

Pruebas y exmenes
Una evaluacin del cerebro y del sistema nervioso (neurolgica) por lo regular es normal. Los exmenes que se hacen para buscar la causa del problema abarcan
Exmenes de sangre Resonancia magntica de la cabeza Pruebas de reflejos del trigmino Las opciones de tratamiento incluyen medicamentos,ciruga

Tratamiento
Ciertos medicamentos suelen ayudar a reducir el dolor y la frecuencia de los ataques. Estos medicamentos abarcan:Frmacos antiepilpticos (carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, valproato, pregabalina y fenitona) Relajantes musculares (baclofeno, clonazepam) Antidepresivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina o carbamazepina) Algunos pacientes pueden requerir ciruga para aliviar la presin sobre el nervio. Las tcnicas abarcan:

Rizotoma Para la neuralgia del trigmino causa cierto grado de prdida sensorial permanente y entumecimiento facial. Se dispone de varias formas de rizotoma para tratar la neuralgia del trigmino:

aislamiento sobre los nervios implicados en la sensacin de tacto leve sobre la cara.
La inyeccin de glicerol Se pasa una aguja delgada por la mejilla, cerca de la boca, y se gua a travs de la abertura en la base del crneo hacia donde se unen las tres ramas del nervio trigmino.

La compresin con baln :funciona lesionando el

La lesin trmica

con radiofrecuencia generalmente se hace en forma ambulatoria. Se anestesia al paciente y se pasa una aguja hueca por la mejilla hacia donde el nervio trigmino sale por un agujero en la base del crneo.

La radiociruga estereotctica usa imgenes de

computadora para dirigir haces altamente enfocados de radiacin al lugar donde el nervio trigmino sale del tallo cerebral. Esto causa la formacin lenta de una lesin sobre el nervio que interrumpe la transmisin de seales de dolor al cerebro

La descompresin microvascular es la ms invasiva


de todas las cirugas para la neuralgia del trigmino, pero tambin ofrece la probabilidad ms baja de que regrese el dolor. Este procedimiento hospitalario, que se realiza bajo anestesia general, requiere que se haga una pequea abertura detrs del odo

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ANTICONVULSIVANTES

CARBAMAZEPINA: INDICACIONES: Medicamento de primera lnea para la neuralgia del trigmino , adems es eficaz en la neuropata diabtica dolorosa , dolor central , etc. DOSIS: inicial 100-200mg/ da - final 600-1200 mg/da Absorcin rpida ,alcanza la concentracin plasmtica mxima de 2-6 hrs Unin a protenas plasmticas alta :80% Vida media de 13 a 17 horas

MECANISMO DE ACCIN: Inactiva los canales de Na+ dependiente de V. suprime la transmisin sinptica a nivel del ncleo espinal trigminal

Tratamiento muy barato Observacin: El tratamiento debe durar un mes y luego tiene que ser retirado paulatinamente , debido a que el cuerpo forma una resistencia al frmaco. EFECTOS SECUNDARIOS: visin borrosa , somnolencia ,mareos , nauseas ,mielotoxico.

FENITOINA
INDICACIONES: Neuralgia del trigmino ,epilepsia toxico clnica, psicomotora, focal , etc. Como tratamiento alternativo a la carbamacepina DOSIS: VO inicial100mg/8hrs--final 300-400mg/dia Va intravenosa: 100-250 mg (muy alcalina) Absorcin lenta , alcanza su concentracin plasmtica mxima en 4-12 hrs Unin a protenas plasmticas de 90% Tiene metabolismo heptico Vida media plasmtica de 6-24 hrs

MECANISMO DE ACCIN: Altera la conductancia de Na+ Inhibe a la monoaminooxidasa

EFECTOS ADVERSOS: Hiperplasia gingival ,induccin enzimtica , sedacin y alteraciones cognitivas , adems de irritabilidad gastrointestinal, hepatotoxicidad , anemia megaloblastica

PREGABALINA
Indicaciones: Neuralgia del trigemino, para las convulsiones parciales en los adultos , el dolor asociado con la neuropata perifrica diabtica Dosis: inicial 150mg/dia final 300-600mg/dia BUENA BIODISPONIBILIDAD 90% Buena absorcin , alcanza su concentracin plasmtica mxima en 1 hora Metabolismo heptico casi nulo , con eliminacion renal Vida media plasmtica de 6.3 horas

Mecanismo de accin: Se unen a la subunidad proteica auxiliar alfa2delta (alfa2D) de los canales de calcio dependientes del voltaje

Disminucin de entrada de Ca*

Disminucin de la liberacin de neurotransmisores

GABAPENTINA
INDICACIONES:La epilepsia , dolor neuroptico perifrico, neuralgia del trigmino, neuralgia pos herptica y neuropata adems de esclerosis mltiple y dolor asociado con cncer Dosis_ inicial 900mg/8hrs final 3.600mg/dia Concentracin plasmtica mxima en 2 a 3 hrs Biodisponibilidad del 60% Tiempo de vida media 5-7horas No acta como inductor ni inhibidor enzimtico

MECANISMO DE ACCION: Induccin de la sintesis de GABA en el cerebro Modulacin de los canales de Ca Y Na+ (bloquea)

EFECTOS ADVERSOS: Somnolencia , vrtigo , ataxia , astenia

Uno de los frmacos que tienen menores efectos adversos

ACIDO VALPROICO
INDICACIONES: Neuralgia del trigemino y una accin relevante en la neuropata diabtica dolorosa DOSIS: inicial 15mg/ da durante 3 das , aumentamos la dosis semanalmente en 5-10 mg/kg hasta alcanzar el efecto teraputico o la dosis mxima de 60mg/kg

MECANISMO DE ACCION Inhibe a la enzima transaminasa GABA Bloque canales de na y ca Estimula a la glutamicodescarboxilasa

Absorcin rpida alcanzando la mxima concentracin plasmtica en 1-4 horas Biodisponibilidad del 80% Metabolismo hepatico del 95% Vida media de 15 hrs EFECTOS ADVERSOS: Al inicia empieza con nauseas y vmitos , con el tiempo se llega a sedacin y temblores Deben realizarse controles hepticos (insuficiencia heptica)

Toxina botulnica A
INDICACIONES: dolor miofascial , neuralgia postherpetica , sndrome de tnel del carpo, neuralgia trigeminal y neuralgia del occipital mayor Dura 4 meses inhibe la liberacin de glutamato y sustancia P (analgesia)

Antidepresivos
1. Antidepresivos triciclicos a) Amitriptilina Mltiple mecanismo de accin a travs de la inhibicin de receptacin de los transmisores monoaminergicos, con potenciacin de efectos moduladores del SNC. Bloquea canales de Na voltaje dependientes y receptores Alfa adrenrgicos.

a) Amitriptilina Medicamento de primera lnea para el tratamiento del dolor neuroptico. Posee un porcentaje de 30% de retiros por efectos secundarios. Entre las cuales tenemos: Sedacin, visin borrosa, boca seca, mareo, ganancia de peso, exacerbacin de glaucoma. Cuando su manejo se hace inmanejable, es recomendable sustituirla por la nortriptilina

2. Inhibidores de recaptacin de aminas. a) Venlafaxina Fuerte inhibidor de recaptacin de serotonina y norepinefrina. Aparicin de leves efectos muscarino-histaminicos.

Tratamiento vitamnico para el dolor neuroptico

Vitaminas B
Las vitaminas B1, B6 y B12, tiamina, piridoxina y cianocobalamina, respectivamente, pueden reducir significativamente la gravedad y duracin del dolor neuroptico.

El mecanismo de accin de las vitaminas B en el tratamiento del dolor no est claro, un mecanismo propuesto es que el tejido nervioso es vulnerable a las deficiencias en vitaminas del complejo B debido a los requisitos de alta energa de este tejido.

Los efectos generales de las vitaminas del complejo B en la conduccin axonal pueden contribuir a producir analgesia inmediata:

Vit. B1

Tiene un papel importante en la conduccin y excitabilidad nerviosa.

Vit. B12

Puede bloquear, selectivamente, la conduccin de los nervios sensitivos.

Vit. B6

Esta vitamina ya sea sola o combinada con otras vitaminas del complejo B aumenta la sntesis y la secrecin de serotonina y de GABA en varias reas del cerebro

Vitamina B1(tiamina)
La tiamina disminuye de manera significativa la hiperexcitabilidad neuronal, suprime la hiperalgesia trmica y revierte parcialmente las alteraciones en las corrientes de sodio inducidas por lesin.

Vitamina B6 (Piridoxina)
La piridoxina induce inhibicin de la hiperalgesia mediante la alteracin de las concentraciones intracelulares de glutamato y de los canales de calcio de la superficie celular, ambos importantes en la neurotransmisin.

Las altas dosis de vitaminas B1, B6 y B12, administradas separadamente o combinadas, pueden aliviar el dolor agudo y potenciar la analgesia causada por no opioides, como antiinflamatorios no esteroides y metamizol (dipirona).

Tratamiento emergentes
Representan opciones teraputicas de futuro. Entre ellas tenemos: Parches de capsaicina

El dolor crnico tiene como base una hiperexcitabilidad de impulsos sobre las fibras C. La capsaicina reduce esta actividad, por lo que actuaria impidiendo la perpetuacin del estado doloroso.

Parches de lidocana 5%

En un estudio prospectivo se demostr su eficacia en otros tipos de dolor neuroptico, como el dolor posmastectomia, la neuralgia intercostal, la polineuropata diabtica y otras. Actan a nivel de los canales de sodio estabilizando las membranas neuronales en las fibras A-delta y C

Anestsicos locales por va intravenosa

El anestsico local utilizado habitualmente es la lidocana, en dosis de 1-5mg/kg en infusin intravenosa lenta (1-2 horas). El tratamiento se realiza durante 10 das consecutivos.

Crema EMLA

Esta es obtenida con la mezcla de dos anestsicos locales, lidocana y prilocana. Ejerce su accin sobre los receptores de las terminaciones nerviosas A mielinicas y C amielinicas, penetrando en todas las capas de la piel.

Artculos

Efectos de duloxetina y amitriptilina en el dolor neuroptico: estudio en 180 casos


Cnovas L., Illodo G., Castro M., Mouriz L., Vzquez-Martnez A., Centeno J., Calvo T.

Objetivo Valoracin de la eficacia analgsica y la tolerancia de duloxetina frente a amitriptilina en el tratamiento del dolor neuroptico. Material y Mtodo Estudio prospectivo en 180 pacientes durante un periodo de 3 meses.
Resultados La edad de los pacientes se encontraba, en un intervalo,entre 42-86 aos. Los cuadros dolorosos estudiados fueron:Radiculopata lumbar (45%), radiculopata cervical (23%), neuralgiapostherptica (11.5%), neuralgia del trigmino (10%),sndrome de dolor regional complejo tipo I (5 %), y dolor neuroptico postciruga (5.5%). Conclusiones Ambos frmacos son eficaces en el tratamiento del dolor neuroptico. Duloxetina tiene como ventajas, un menor tiempo de inicio del efecto analgsico y una menor incidencia de efectos indeseables. Los efectos indeseables de duloxetina se minimizan significativamente comenzando con la dosis de 30mg.

Objective: The aim of this study was to investigate whether patients with trigeminal neuralgia had lower levels of vitamin B12 compared to patients with other facial pain syndromes and whether increasing the level of vitamin B12 improve pain levels.

Methods: As part of the patients routine clinical assessment for the management of trigeminal neuralgia, serum vitamin B12 levels were performed. A total of 76 patients took part in this study. 57 patients had trigeminal neuralgia. We also used 19 patients with other types of facial pain and 6 population subjects, as controls. Results: We did not find any patients with trigeminal neuralgia to be vitamin B12 deficient, but 23% patients with trigeminal neuralgia had serum vitamin B12 levels, compared to only 12% of controls, when using the criterion based on the USDA recommendation in 2000 of serum total vitamin B12 of less than 205 pg/mL.

Conclusion: Vitamin B12 deficiency can have serious consequences long before anaemia is evident. The normal serum level of vitamin B12 in Australia ranges between 106 to 665 pg/ml. Researchers now propose that the current standard norms of vitamin B12 levels are too low and the criterion for a low vitamin B12 syndrome should be increased at least to 205 pg/mL, if not to 350 pg/mL

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