HIPERTENSIN ASOCIADA AL EMBARAZO

Plan teraputico

PREECLAMPSIA LEVE:

Se indica reposo relativo en cama, en decbito lateral izquierdo,

aproximadamente 12 horas. Dieta normosdica, normoproteica, con abundantes lquidos. Control de peso semanal. Control estricto de signos vitales cada 6 horas. Examen clnico diario.

En lo posible se evitar el uso de antihipertensivos en las pacientes con

hipertensin de la gestacin leve y preeclampsia leve, a menos que las cifras tensionales de los controles superen, de manera sostenida, los 150 mmHg para la sistlica y los 105 mmHg para la diastlica, en vista que

estos medicamentos no modifican el pronstico perinatal ni la evolucin de

la enfermedad y pueden enmascarar el diagnstico de preeclampsia grave. c. Esteroides para maduracin pulmonar fetal (dexametasona, cuatro dosis de 6 mg va intramuscular, administradas cada 12 horas, o betametasona, dos dosis de 12 mg va intramuscular, administradas cada 24 horas) d. Perfil de laboratorio semanal o bisemanal si se evidencia deterioro materno. e. Se debe evaluar la posibilidad de tratamiento farmacolgico en los casos con escasa respuesta al reposo, progresin a preeclampsia grave f. Si ingresa en puerperio inmediato se completarn todas las evaluaciones y exmenes correspondientes parta clasificar el trastorno

PREECLAMPSIA GRAVE: b. Prevencin de convulsiones eclmpticas: una de las siguientes opciones. -Sulfato de magnesio: esta es la opcin de preferencia, si no hay contraindicaciones como insuficiencia renal o ventilatoria. Se administran 6 g va endovenosa, diluidos hasta 100 mL de solucin 0,45 %, a pasar en 30 minutos, como dosis de impregnacin. Se contina con 6 g en 500 mL de solucin 0,45 %, a razn de 28 gotas por minuto, para una dosis de mantenimiento de 1 g por hora.

De estar disponible debe utilizarse una bomba de infusin a razn 84 mL por hora. En caso de una convulsin recurrente luego de la impregnacin, se puede administrar un bolo complementario de sulfato de 2 g, para ser infundido durante 3 a 5 minutos. El sulfato de magnesio) se debe mantener por un mnimo de 24 horas luego de la interrupcin del embarazo. Vigilar signos de intoxicacin por sulfato de magnesio, como la bradipnea (menos de 16 respiraciones/minuto) y la hiporreflexia rotuliana.
Medir niveles sricos de magnesio al cabo de 6 h de iniciado el medicamento (valores teraputicos oscilan entre 4-8 mg/dL

su equivalente de 2-4 mmol/L) y siempre disponer de una ampolla de gluconato de calcio al 10 %. En caso de intoxicacin diluir esta ampolla hasta 20 mL y luego pasar endovenosa lenta, segn dosis respuesta.
Fenitona: 18 mg por kg de peso, diluidos hasta 100 mL de solucin 0,9 %, a pasar en 20 minutos. Se contina con 100 mg va endovenosa cada 8 horas, durante un mximo de 48 horas. Hidratacin: 1 000 mL en 24 horas a razn de 14 gotas por minuto o 42 mL por hora; alternando solucin ringer y glucofisiolgica Al sumar la prevencin de convulsiones con sulfato de magnesio, ms la hidratacin propuesta, el total de lquidos suministrados alcanza 3 000 mL en 24 horas. (Esto equivale a una razn global de 125 mL por hora. . Terapia antihipertensiva: Crisis hipertensiva: si la tensin arterial es igual o superior a 160/110 mm Hg se utiliza una de las opciones siguientes: Si se dispone, debe usarse como primera opcin hidralazina en dosis de 5 a 10 mg va endovenosa, cada 20 minutos, un mximo de 30 mg. Labetalol, 20 mg va endovenosa, se puede duplicar la dosis cada 10 minutos a 40, 80 y 160 mg respectivamente, para un mximo acumulado de 300 mg.

Labetalol, 20 mg va endovenosa, se puede duplicar la dosis cada 10 minutos a 40, 80 y 160 mg respectivamente, para un mximo acumulado de 300 mg. Clonidina: 1 ampolla de 0,150 mg diluida hasta 20 mL de solucin 0,9 %, para pasar va endovenosa a razn de 1 mL por minuto Nifedipina (primera eleccin en nuestro pas): 10 mg va sublingual. La misma dosis se repite cada 20 minutos, previa toma de tensin arterial, hasta llegar a un mximo de 40 mg

Rgimen de mantenimiento: se inicia slo si se producen dos crisis hipertensivas consecutivas.

Se comienza con un hipotensor nico incrementando la dosis progresivamente. De no estabilizarse las cifras de tensin arterial en 24 horas, se anexa un segundo hipotensor hasta lograr de manera sostenida cifras de 140-150 mmHg para la presin sistlica y de 90 a 100 mmHg (de) para la diastlica. En caso de no lograr la estabilizacin tensional con dos medicamentos hipotensores a sus dosis mximas sugeridas se debe interrumpir el embarazo.

Es ideal instaurar tratamiento de mantenimiento va parenteral, pero no disponemos de hidralazina y labetalol. De disponerse las opciones son:
1. Hidralazina: 5 mg va endovenosa, cada 6 a 8 horas. 2. Labetalol: 10 mg va endovenosa, cada 12 horas. 3. Alfa metil dopa: 250 a 500 mg, va oral cada 8 a 6 horas, con una dosis mxima de 2 g al da 4. Nifedipina: 10 a 30 mg va oral cada 8 a 6 horas, dosis mxima de 120 mg al da 5. Labetalol: 200 a 400 mg cada 8 horas, va oral, con un mximo de 1.200 mg/da 6. Atenolol: 50 mg va oral cada 12 horas, con una dosis mxima de 100 mg al da Induccin de madurez fetal: en embarazos entre 24 a 34 semanas. Interrupcin 24 horas despus de la ltima dosis Esquema nico. No utilizar esquema repetido o de rescate. I. Dexametasona: 6 mg va intramuscular cada 12 horas hasta completar 4 dosis. II. Betametasona: 12 mg va intramuscular cada 24 horas por 2 dosis.

F Proteccin gstrica: de eleccin, omeprazol: 20-40 mg va endovenosa orden da. Como alternativa, ranitidina: 50 mg va endovenosa cada 8 horas. G .Si la paciente estabiliza sus cifras tensionales, mejoran sus sntomas y signos neurolgicos de la enfermedad, se descarta por laboratorio compromiso de rganos y/o sistemas y se confirma el bienestar del feto, se aplicar el tratamiento segn la edad gestacional.

Si la paciente es candidata para tratamiento expectante se le debe explicar a ella y a sus familiares acerca de los beneficios y riesgos de la expectacin, y solo se incluir en ese protocolo (luego de la firma de un consentimiento informado.
Si existe un criterio materno y/o fetal para la interrupcin del embarazo se aplicara un protocolo de tratamiento ultra agresivo o agresivo, respectivamente, segn la gravedad individual de cada cuadro (ver anexo). Si la paciente complicada tiene ms de 34 semanas de gestacin, se proceder a una interrupcin expedita por la va obsttrica ms apta.

Protocolo de tratamiento ultra agresivo: interrupcin sin la colocacin previa de esteroides para induccin de maduracin pulmonar fetal entre las 24 a 34 semanas de gestacin.

Protocolo de tratamiento agresivo: interrupcin luego de la colocacin de esteroides para induccin de maduracin pulmonar fetal entre las 24 a 34 semanas de gestacin. Si las condiciones obsttricas y fetales lo permiten se favorecer el parto vaginal. En caso de una evaluacin cervical desfavorable para induccin de parto

(puntuacin Bishop menor de 8) se proceder a un esquema de maduracin

cervical utilizando 25 microgramos de misoprostol, va oral, repetidas cada 6 horas hasta completar 200 g, bajo estricta vigilancia del bienestar fetal. Si el puntaje de Bishop mejora a las 24 horas luego de cumplir el esquema de maduracin cervical, se sugiere parto vaginal asistido con oxitcicos, bajo estricto monitoreo intraparto, de lo contrario se indica una cesrea segmentaria

ECLAMPSIA
Est formalmente indicado el protocolo de tratamiento ultra agresivo, que consiste en la interrupcin expedita del embarazo, en un periodo no mayor a 12 horas, independientemente de la edad de gestacin. Si las condiciones obsttricas y fetales lo permiten se favorece el parto vaginal dentro del lapso de tiempo estipulado. De lo contrario solicita para una cesrea segmentaria.

b. Tratamiento de la convulsin eclmptica: de preferencia, se yugula la

convulsin con la dosis de impregnacin del sulfato de magnesio. Como alternativa, puede utilizarse diazepam: 10 mg va intravenosa, sin diluir, para pasar lentamente. Es indispensable disponer de un amb. Posteriormente se instala el mantenimiento con sulfato de magnesio o fenitona segn los esquemas sealados para la preeclampsia grave.

SNDROME HELLP: Est formalmente indicado el protocolo de tratamiento ultra

agresivo: interrupcin expedita del embarazo, en un periodo no mayor a 12 horas

(parto vaginal o cesrea), Dexametasona posparto, Transfusin . Se recomienda utilizar anestesia peridural slo si el recuento plaquetario es igual o mayor a 75.000/mm3. Ecosonograma abdominal posparto. HIPERTENSIN CRNICA LAS MEDIDAS A TOMAR SON SIMILARES A LAS DE LAS PACIENTES CON PREECLAMPSIA, EXCEPTO: a. Dieta hiposdica normoproteica. b. Interrupcin al trmino, en presencia de resistencia al tratamiento antihipertensivo, afeccin fetal o materna que indiquen una probable preeclampsia sobreagregada, ganancia de menos del 10 % de peso fetal por ultrasonido en 2 exmenes consecutivos. c. Si la paciente ingresa en puerperio se completaran todas las evaluaciones necesarias y se pedirn los exmenes requeridos para clasificar el trastorno.