Alterao da glicemia e seu controlo no doente crtico

Protocolo da UCIP
Departamento de emergncia, urgncia e cuidados intensivos (DEUCI) Servio de Medicina Intensiva (SMI) 1
Unidade de cuidados intensivos polivalente Faro
Slvia Castro
Diretora do SMI: Prof. Dr Cristina Granja Diretor de Departamento: Dr. Lus Pereira

Hiperglicemia no doente crtico

Hiperglicemia no doente crtico

Estudos relevantes

Hiperglicemia no doente crtico

Estudos relevantes

Hiperglicemia no doente crtico

Estudos relevantes

Hiperglicemia no doente crtico

Estudos relevantes

Hipoglicemia

Hiperglicemia no doente crtico

A grande questo levantada pelos resultados dos recentes ensaios clnicos no se o controlo da glicemia deve ser feito, mas sim, como atingir nveis que possam assegurar benefcio com um baixo ndice de efeitos adversos

O QUE DIZEM AS GUIDELINES DAS ENTIDADES CREDITADAS NA MATRIA Doentes crticos em geral: AACE/ADA Consensus statement
Insulinoterapia deve ser iniciada para hiperglicemia persistente > 180 mg/dl. O objectivo pretendido entre 140 e 180 mg/dl. As perfuses intravenosas de insulina so o mtodo ideal. So recomendados protocolos cuja eficincia e segurana foram demonstradas e associadas a baixa taxa de hipoglicemias. Recomenda-se perodo de transio para esquema de insulina SC quando o doente inicia refeies regulares ou transferido para servio onde a monitorizao no to intensiva. A educao peridica do staff essencial e, em especial, durante a implementao do protocolo.

O QUE DIZEM AS GUIDELINES DAS ENTIDADES CREDITADAS NA MATRIA

AVC agudo /neurocrticos:
ASA/AHA guidelines
Recomenda-se manter a glicemia < 180 mg/dl com administrao de insulina, vigilncia intensiva da glicemia e ajuste na dose de insulina por forma a evitar a hipoglicemia.

ACCM e SCCM 2012

Evitar glicemia < 100 mg/dl na leso cerebral

O QUE DIZEM AS GUIDELINES DAS ENTIDADES CREDITADAS NA MATRIA

Spsis Grave:
Surviving Sepsis Campaign
Recomenda-se iniciar insulinoterapia aps obteno de 2 valores consecutivos > 180 mg/dl. Os nveis a obter so 180 mg/dl em vez de 110 mg/dl. Os nveis sricos devem ser monitorizados a cada 1 ou 2 horas at a glicemia e o ritmo de perfuso da insulina estar estvel. Aps estabilidade devem ser obtidos a cada 4 horas. A interpretao da glicemia capilar deve ser cautelosa sendo mais fidedignos os valores obtidos do sangue arterial ou venoso

PROPOSTA DE PROTOCOLO
Critrios de incluso:
2 valores consecutivos de glicemia > 180, ou outra de acordo com critrio mdico.

Objectivo:
Manter glicemia entre 140-180 mg/dl.

Deve ser garantido um aporte dirio de glicose entre 100 a 200 gr (5-10 gr/hora). Diluir 50 UI de insulina regular em SF (0,9%) at 50 ml (1ml=1UI) e colocar em seringa para bomba infusora.

PROPOSTA DE PROTOCOLO
Monitorizao da glicemia
Medir de 2/2 h at estabilizada (3 valores consecutivos dentro do intervalo 140-180). Aps estabilizao passar a 4/4 h. Voltar ao registo de 2/2h se:
glicemia fora do intervalo pretendido, alterao clnica significativa como:
alterao no aporte nutricional incio ou supresso de vasopressores ou corticoides incio ou interrupo de tcnica dialtica.

PROPOSTA DE PROTOCOLO
Blus: Administrar se glicemia > 300.
Calcular segundo frmula:
glicemia/100
Exemplo glicemia inicial 325 mg/dl: 325/100=3,25; blus venoso de 3,25 U (3,25 ml) e inicia perfuso.

Perfuso:
Ritmo (ml/h) = GA Gm (100) x FC
GA = Glicemia atual Gm = Glicemia mnima FC=Factor de correo

PROPOSTA DE PROTOCOLO
Factor de correo
Traduz resistncia insulina.
FC = 0,02 (comum e usado inicialmente). FC = 0,03 a 0,05 em situao de grande resistncia insulina FC = 0,01 em situao de grande sensibilidade insulina

Ex. doente com glicemia 240 mg/dl

Ritmo de perfuso inicial: (240-100) x 0,02 = 2,8 ml/h

PROPOSTA DE PROTOCOLO
De acordo com vigilncia de glicemia capilar a perfuso deve ser ajustada tabela adotada Pra perfuso se glicemia capilar < 100 mg/dL Perfuso mxima de 10 U/h. Exceto se indicao mdica em contrrio. O protocolo deve ser adaptado ao quadro clnico do doente, evoluo das glicemias e padro de insulinorresistncia evidenciada.

PROPOSTA DE PROTOCOLO

PROPOSTA DE PROTOCOLO
Hipoglicemia
glicemia <70 mg/dl deve ser ativamente corrigida:
> 40
administrar 40 ml de glicose a 30% por via venosa A glicemia deve ser medida a cada 30 min at glicemia > 140 mg/dl

< 40
administrar 60 ml de glicose 30%. A glicemia deve ser medida a cada 15 min at glicemia > 70 mg/dl Se necessrio reiniciar a perfuso ponderar iniciar a 50% da taxa de perfuso inicial.

Transio de perfuso para administraes SC

De acordo com evoluo clnica, e sempre antes de transferir o doente para enfermaria, deve ser feita transio de perfuso contnua para SC

Transio de perfuso para administraes SC

Transio de perfuso para administraes SC

Deve ser administrada insulina SC intermdia ou lenta 2 h antes de parar perfuso
Tolerncia por via entrica < 50% do aporte energtico adequado
Clculo de dose:
administrar 80% de insulina basal (ex. NPH ou glargina) do total de unidades de insulina administrada nas ltimas 24 h Devem ser feitos reforos com insulina rpida de 4/4h se glicemia > 180

Tolerncia por via entrica > 50% do aporte energtico adequado

Clculo de dose:
administrar 50% de insulina basal (ex. NPH ou glargina) do total de unidades administrada nas ltimas 24 h insulina rpida pr refeies, de acordo com esquema adotado.

BIBLIOGRAFIA
Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. 2007 the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for the Study of Diabetes (EASD) Melissa Pitrowsky, Cassia Righy Shinotsuka, Mrcio Soares, Jorge Ibrain Figueira Salluh. Glucose control in critically ill patients in 2009: no alarms and no surprises. Rev Bras Ter Intensiva.2009; 21(3):310-314 Recomendaes de boas prticas clnicas no controlo perioperatrio de doentes diabticos. Revista SPA vol.17 n4 2008. Silvia E. Inzucchi, M.D. and Mark D. Siegel, M.D. Glucose control in the ICU- How tight is too tight?N ENGL J MED 360;13 1346-1348. JOSLIN DIABETES CENTER and JOSLIN CLINIC GUIDELINE for INPATIENTS MANAGEMENT OF SURGICAL and ICU PATIENTS with Diabetes 10/02/2009 Van der Berghe. Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-61. Van der Berghe. Intensive Insulin Therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-1367. American Association of Clinical Endocrinologists and American diabetes association Consensus statement on inpatient glycemic control. Endocrine Practice Vol 15 n 4 May/June 2009 1-11. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012. J. Jacobi et all. Guidelines for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Cit. Care Med 2012 vol 40, n 12 3251-3276. World Crit Care Med 2012 Fefruary 4; 1(1):33 Sociedade Brasileira de Diabetes. Controle da Hiperglicemia intra-hospitalar em pacientes crticos e no crticos. Maio de 2011