Hemograma

Exame til na avaliao de anemias, infeces bacterianas e virticas, inflamaes, leucemias, plaquetopenias. Os seguintes achados podem ser considerados indicaes de investigao mais pormenorizada: hemoglobina abaixo de 10 ou acima de 20 g/dL, leuccitos acima de 15000 ou abaixo de 3000, eosinofilia acima de 400. Alm dos parmetros que so obtidos pelo instrumento, o mesmo deriva uma srie de clculos que so: ndices da srie vermelha (HCM,VCM,CHCM,RDW) e tambm as contagens absolutas dos leuccitos (neutrfilos, eosinfilos, basinfilos ou basfilos, linfcitos e moncitos). Principais causas de alteraes quantitativas dos leuccitos: Neutrofilia: infeces bacterianas agudas, leso tissular (trauma, pancreatite aguda, infarto do miocrdio), doena inflamatria aguda, neoplasia maligna, particularmente na presena de necrose, hemorragia aguda, exerccio intenso

 Neutropenia: infeces virais, constitucional, drogas citotxicas, irradiao, infiltrao medular, sndrome mielodisplsica Eosinofilia: doenas alrgicas, hipersensibilidade a drogas, infestaes parasitrias (muito elevada na toxocarase), doenas do colgeno, doena de Hodgkin e doenas mieloproliferativas Eosinopenia: stress agudo (trauma, cirurgia, infarto do miocrdio, inflamao aguda), sndrome de Cushing, parto. Basofilia: estado de hipersensibilidade, mixedema, doenas mieloproliferativas. Basopenia: stress agudo Monocitose: infeco crnica, doena inflamatria crnica, neutropenia, doena mieloproliferativa crnica. Monocitopenia: pancitopenia, corticide. Linfcitose: infeco virtica (rubola, hepatite A, mononucleose infecciosa, linfocitose infecciosa, citomegalovirose, infeco pelo HIV e outros), coqueluche, reao de hipersensibilidade a drogas, doenas linfoproliferativas

 Linfocitose Atpica: mononucleose infecciosa, citomegalovirose, rubola, sarampo, hepatite A, herpes, tuberculose, infeco por Mycoplasma pneumoniae, toxoplasmose. Linfocitopenia: stress agudo, sndrome da imunodeficincia adquirida. Plaquetose: resposta a infeco, inflamao e hemorragia, anemia ferropriva, doenas mieloproliferativas crnicas Plaquetopenia: uso de agentes qumicos ou drogas tanto por mecanismos imunes (quinidina, sulfas, clorotiazidas, etc) como por supresso medular (agentes quimioterpicos antineoplsicos), Prpura Trombocitopnica Idioptica, secundria a doenas autoimunes, anemia aplstica, coagulopatias de consumo Material/Amostra
Sangue total com EDTA K3 Preparo do Paciente Jejum no necessrio aps dieta Leve Jejum de 4 horas aps as principais refeies Informar medicamentos em uso nos ltimos 10 dias No realizar coleta aps grandes esforos

 Esfregaos corados com Mtodo Metodologia automatizada e eventual estudo morfolgico em corantes panticos (Leishaman).
O exame inclui: -contagem global de leuccitos -hemoglobinade -hematcrito -contagem global de eritrcitos -ndices hematimtricos -contagem global de plaquetas -contagem diferencial de leuccitos (neutrfilo, eosinfilo, basfilo, moncito, linfcito)

Valor de referncia
Consultar exames individuais: eritrograma, leucograma, contagem de plaquetas

Exames Laboratoriais

Hemograma -Exame se d pela retirada do sangue venoso, fornecendo descrio das clulas brancas ( leuccitos) e das clulas vermelhas (eritrcitos)

1-Clulas Vermelhas (hemcias ou eritrcitos) - transporte de hemoglobina, levando O2 dos pulmes para os tecidos. -Cada grama de Hb contm 1,39 ml de O2. Hematcrito a proporo entre o volume dos eritrcitos e do sangue total, sendo a porcentagem de sangue que contm hemcias (nl 40 a 45%)

-Contagem de eritrcitos baixo : anemia (diminuio hemcias) -Contagem de eritrcitos alto : policitemia (indivduos que moram em grandes altitudes, pessoas com doenas pulmonares crnicas

Exames Laboratoriais 2-Clulas Brancas (leuccitos) - o sistema protetor do organismo -tem 2 funes: destruio dos agentes invasores por fagocitose e formao de anticorpos e linfcitos sensibilizados, destruindo ou inativando o agente invasor. Tipos de leuccitos neutrfilos eosinfilos basfilos moncitos (macrfagos adultos) plasmcitos Linfcitos -contagem alta de leuccitos : leucocitose (stress, infeco, traumatismo, alt. Imonolgicas leucemias,....... contagem baixa de leuccitos : leucopenia contagem baixa de plaquetas: d medula ssea

Anlise Bioqumica

Sais Inorgnicos Anlise de Sdio Exame til na avaliao do equilbrio hidro-salino Hipernatremia = desidratao, diabetes, comas Hiponatremia = sndrome nefrtica, insuficincia cardca, desidratao, secreo inapropriada de hormnio antidiurtico e nefropatias com perda de sdio Material/Amostra Soro ou plasma com heparina ltica Preparo do paciente = jejum de 4 horas Mtodo = potenciomtrico, qumica seca Valor de referncia = 137 145 mEq/L Sdio/Urina til na avaliao do equilbrio hidro-salino Importante no diagnstico diferencial entre oliguria pr renal (sdio urinrio inferior a 20 mEq/L) e renal (sdio urinrio superior a 20 mEq/L). Sdio urinrio elevado = insuficincia adrenal, diurtico-terapia Material/Amostra = Urina de 24 horas Valor de referncia = 40 220 mEq/dia ou 30 90 mEq/L

Potssio O teste til na avaliao do equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico importante no acompanhamento de pacientes em diureticoterapia, em nefropatias (insuficincia renal), no diabetes e insuficincia heptica Material/Amostra: soro/Jejum de 4 horas Mtodo: potenciomtrico Valor de referncia: 3,6 5,0 mEq/L

Potssio/Urina Teste til na avaliao do equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico Maior aplicao no diagnstico diferencial das hipocalemias, causas renais e no renais Hipocalemia = excreo urinria abaixo de 20 mEq/dia (no renal) enquanto que > 40 mEq/dia (renal) Material/Amostra = Urina 24 horas Mtodo = eletrodo on-seletivo Valor de referncia = 25 125 mEq/24 horas

Clcio/Soro Exame til no diagnstico e seguimento de distrbios do metabolismo de clcio e fsforo, incluindo doenas sseas, nefrolgicas e neoplsias com repercusses naquele metabolismo Hipercalcemia = hiperparatiroidismo primrio e tercirio, em neoplasias com envolvimento sseo, tumores de mama, pulmes e rins, e no mieloma mltiplo Hipocalcemia = hipoparatireoidismo, insuficincia renal crnica, pancreatite aguda, hipoalbuminemia Material/Amostra = Urina de 24 horas Mtodo = Colorimtrico Valor de referncia = 8,4 a 10,2 mg/L
Clcio/Urina til na avaliao do paciente com clculo renal, hiperparatiroidismo, leses sseas metastticas, mieloma e sarocoidose Material/amostra = Urina 24 horas Mtodo = Colorimtrico Valor de referncia = 55 220 mg/dia

Magnsio/Soro
O teste til na avaliao dos distrbios hidroeletrolticos. O magnsio co-fator de vrias enzimas intracelulares, estando presente em todos os tecidos Hipomagnsia: alcoolismo crnico, devido a baixa de ingesta e aumento das perdas urinrias e por vmitos. Geralmente associado a hipocalcemia Hipermagnsia: as hemcias contm 2 a 3 vezes mais magnsio que o soro, a presena de hemlise provoca elevao significativa. Material/Amostra = Soro Preparo = Jejum 4 horas Mtodo = Colorimtrico Valor de referncia = 1,9 2,5 mg/L Magnsio/Urina Adulto possui cerca de 24 g de magnsio no organismo (50% nos ossos e 50% nos tecidos) Diariamente, cerca de 300 mg de magnsio so absorvidas da dieta e perdidas pelo rim Material/Amostra = Urina 24 horas Mtodo = Colomtrico Valor referncia = 70 -120 mg/dia

Uria/Soro Seu uso clssico como parmetro de avaliao da funo renal, vem aos poucos sendo substitudo pela dosagem de creatinina. A uria sofre, mais que a creatinina, influncia do catabolismo protico, aumento com as dietas hiperproteicas, uso de esterides, infeces, traumas, hemorragias digestivas. Nveis sricos elevados de uria levantam em primeiro lugar a hiptese de insuficincia renal Material/Amostra = Soro Preparo = jejum 4 horas Mtodo = Colorimtrico Valor de referncia = 10 45 mg/L Uria/Urina A Uria sintetizada no fgado a partir da amnia, como produto final do catabolismo das protenas A uria um indicador no especfico da funo renal, pois depende da dieta Material/Amostra = Urina 24 horas Mtodo = Enzimtico Valor referncia = 12 34 g/24 horas

Creatinina/Soro
til na avaliao da funo renal. Aumenta na medida em que diminui o ritmo de filtrao glomerular. Diminui com aumento da filtrao. De forma grosseira, pode-se imaginar que redues de 50% na filtrao glomerular correspondem a uma duplicao do nvel srico de creatinina. Sofre menos influncia da dieta do que a uria, melhor ndice de funo renal. Sofre interferncia de algumas drogas, entre elas a dipirona e a lidocana (elevam o ndice) Material/Amostra = Soro Preparo do paciente = Jejum 4 horas Mtodo = Enzimtico Valor de referncia = Masculino = 0,8 a 1,2 mg/L Feminino = 0,6 a 1,0 mg/L

Creatinina/Urina
til na avaliao de adequao da coleta de urina de 24 horas e no uso de ndices de vrias substncias em relao excreo de creatinina, tida como relativamente constante. A creatinina urinria aumenta com dietas hiperproteicas. Cefalosporinas, cido ascrbico e levodopa aumentam os nveis. Urinas muito acidificadas podem apresentar forte interferncia negativa Material/Amostra = Urina de 24 horas ou amostra isolada Mtodo = Picrato alcalino Valor de referncia = 0,80 a 1,80 g/24h

Lquidos
Intracelular Grandes quantidades de ons de Potssio(K+), Magnsio(Mg++) e Fosfato Extracelular ons de Sdio(Na+), Cloreto e Bicarbonato. Nutrientes (Oxignio, Glicose, cidos Graxos e Aminocidos). Dixido de Carbono e produtos do metabolismo celular (encaminhados para excreo)

HOMEOSTASIA

Def.: manuteno das condies estticas ou constantes do meio interno. Pulmes Fornecimento de O2. Rins Manuteno das concentraes inicas. Gastrointestinal Fornecimento de nutrientes.

SDIO
SANGUE Principal on extracelular. Principal determinante da osmolalidade celular. Teste til na avaliao de distrbios hidro eletrolticos. URINA Aumento uso de diurticos, dieta rica em sal, secreo inadequada de ADH(Hormnio antidiurtico). Diminuio sndromes nefrticas, necrose tubular e dieta pobre em sdio.

POTSSIO

SANGUE Principal on intracelular. URINA Aumento doena tubular renal. Diminuio doena renal com diminuio do fluxo urinrio.

CLCIO (Ca++) SANGUE Aumento Hipertireoidismo, doenas malignas com comprometimento sseo. Diminuio - Hipotireoidismo, mal absoro intestinal, nefropatias URINA Aumento Diminuio -

GASOMETRIA

Equilbrio cido/bsico

cidos em soluo aquosa liberam H+ Fixos dissolvidos no plasma, no so eliminados por via respiratria (HCL H+ +CL). Volteis podem passar para o estado gasoso sendo eliminado por via respiratria ( CO2+H2O H2CO3HCO3+H+ Bases em soluo captam H+

METABOLISMO CELULAR

LIBERA H+

Concentraes compatveis com a vida

20 160 x 10-6 mEq/L

PH = -Log (H+)

PH = -(-6 x Log 20) a -(-6 x Log de 160) PH = -(-6,8) a -(-7,7)

PH = 6,8 a 7,7

PH PH = Acidose cidos Fixos = Acidose Metablica cidos Volteis = Acidose Respiratria PH = Alcalose cidos Fixos = Alcalose Metablica cidos Volteis = Alcalose Respiratria

Conseqncias da Acidose
Deprime funes orgnicas Corao: da efetividade de bombeamento. ritimicidade podendo levar a fibrilao ventricular.

Conseqncias da Alcalose Funes orgnicas Excitabilidade neuromuscular, o que pode desencadear severas arritmias cardacas. Fluxo sg cerebral podendo levar a crises convulsivas.

Acidose Respiratria
CO2 + H2OH2CO3HCO3 + H+ Causas Superdosagem de tranqilizantes. Parada respiratria. DPOC. Compensao para alcalose metablica. Leso do CR. Infeces agudas. Edema pulmonar. Pneumotrax Traumas ou deformidades torcicas severas. Tromboembolia pulmonar. Alcalose Respiratria CO2 + H2OH3CO2HCO3 + H+ Causas: Hiperventilao por ansiedade, dor, grandes altitudes. Choque Sepse VM com parmetros em excesso. Leses do SNC, tumores, encefalites, hipertenso intra-craniana. Compensaes.

Acidose Metablica
de HCO3 no sg ou de H+ Causas: Insuficincia renal Ingesto excessiva de cidos Perda excessiva de bases de cido ltico da glicogenlise muscular. Compensaes.

Alcalose Metablica de HCO3 ou de H+ Causas: Perda de H+, Na+ ou K+ por vmito ou ainda pelos rins em pacientes com uso de diurticos. Oferta excessiva de HCO3 Compensaes.

Distrbios cidos/Bsicos combinados

Acidose Mista - Insuficincia respiratria PCO2 e conseqente da FR. O aumento de trabalho muscular leva a um da produo de c. Ltico. Como o tamponamento deste feito pelo HCO3, teremos uma HCO3 o que ainda mais o PH.

Alcalose Mista Freqente em pacientes com insuficincia respiratria, hiperventilados mecanicamente e uso associado de diurticos

Gasometria
Exame que determina a presso parcial dos gases em meios lquidos. Uma amostra de sg coletada de uma artria superficial ou profunda e levada a um analisador de gases previamente calibrado(presso baromtrica normal) e aquecido (37). SG Arterial PH = 7,35-7,45 PaO2 = 70-100mmHg PaCO2 = 35-45mmHg HCO3 = 24-28mEq/L Be = +2 a -2mEq/L Sa O2 = 94 a 97%

SG Venoso PH = 7,33-7,43 PvO2 = 25-40mmHg PvCO2 = 41-50mmHg HCO3 = 24-29mEq/L Be = +1 a -4mEq/L Sa O2 = 65 a 85%

Acidose Respiratria

PH

PCO2

HCO3

BE

Descom pensada

Normal

Normal

Parcial mente Compen sada Compen sada

Normal

Alcalose Respiratria

PH

PCO2

HCO3

BE

Descom pensada

Normal

Normal

Parcial mente Compen sada Compen sada

Normal

Acidose Metablica

PH

PCO2

HCO3

BE

Descom pensada

Normal

Parcial mente Compen sada Compen sada

Normal

Alcalose Metablica

PH

PCO2

HCO3

BE

Descom pensada

Normal

Parcial mente Compen sada Compen sada

Normal

TAMPO Qualquer mecanismo que tente manter os lquidos corporais em um PH relativamente constante, quando ao organismo adiciona-se ou perdido H+

(Excesso de Lquido)
H+ -Tampo (Imediato) (2 a 4 Horas) TAMPO EXTRACELUL AR TAMPO INTRACELUL AR TAMPO RENAL Difuso p/ clula Excreo cida renal (Horas a dias) Ventilao (Minutos) TAMPO RESPIRAT RIO

(H+)+Base Reao Qumica

H+ (H+)+HCO3 CO2 +H2O Na+ K+ CL-

Tomografia Computadorizada (TC) Def.: RX de alta resoluo, onde o tubo gira ao redor do corpo, emitindo feixe estreito laminar criado em 1972 na Inglaterra (Middlesex) por G. N. Hounsfield at essa data as leses no TCE s tinha preciso diagnstico em procedimentos cirrgicos Geraes 1 - Hounsfield : feixe de radiao muito estreito, que fazia uma varredura linear sobre o objeto. Aps a primeira varredura o tubo fazia uma rotao de 1 grau para iniciar nova varredura, sendo que este processo se repetia 180 vezes e cada corte demorava 5 minutos, em um tempo total do exame de 1 hora 2 - Pixel : neste equipamento o feixe se tornou laminar, em forma de leque, o corte se dava em 1 minuto, porm com maior radiao, com doses altssimas, no aceitveis hoje em dia no mercado, com irradiaes inadmissveis 3 - Voxel : este equipamento eliminou as varreduras linear, onde os aparelhos passaram a realizar varreduras a cada grau em movimentos rotacionais , em cortes de 1 a 2 segundos 4 - nesta gerao houve s melhora da imagem a 360, at ento a 180, houve tambm a melhora na estabilidade dos detectores, porm seu alto custo inviabilizou sua produo

5 - helicoidal ou espiral : permitiu a rotao contnua do tubo ao deslocamento simultneo da mesa (slipring), os cortes so realizados com a mesa ou gantry em movimento, sendo as fatias em formas de hlice. O corte feito em menos de 20 segundos, enquanto que na 3 gerao se dava em 3 minutos .

3 novos conceitos foram introduzidos no exame :

a) resoluo: giro de 360, com resoluo em 1 segundo;

b) pitch:deslocamento da mesa pela espessura do corte, no padro de 1:1 (10 mm para cada 10 imagens), e no padro de 2:1 ( 20 imagens para cada 10 segundos) pitch : deslocamento da mesa espessura de corte

c) interpolao:as imagens feitas a 180 interpolam para os outros 180, no perceptveis ao olho n, calculada na primeira parte da aquisio

Escala de Hounsfield Imagem hipodensa e hipertransparente ou hipoatenuante:(+ 1000 chumbo) osso 300 -- 1000 osso normal 100 -- 200 fgado 60 pncreas 50 parnquima pulm 36 msculo 20 gua 0 Imagem hiperdensa e hipotransparente ou hiperatenuante:(- 1000 ar) gordura - -20 -80 pulmo - -500 -80 ar - -1000 Contrastes contraste inico (iodo) Vesical, oral, retal, venoso

Resoluo das imagens A resoluo ou o grau de definio da imagem, est relacionada com a matriz utilizada. Quanto maior a matriz, melhor ser a resoluo, pois os pixels se apresentaro com dimenses reduzidas

Campo de Viso FOV (Field of View) Refere-se a rea examinada pela tomografia. Normalmente o FOV definido em cm. Ex: crnio 22 cm trax 35 cm abdmen 40 cm joelho 18 cm face 14 cm coluna 14 cm Problemas comuns em TC Efeito do volume parcial : onde imagem final de pouca resoluo (matrizes baixas), um voxel pode ser representado numa tonalidade cinza que no corresponde ao tecido que deveria representar, ou seja, um material de baixa densidade demonstrado como um material de alta densidade Ex: um msculo pode aparecer na cor cinza ao invs de preto no exame. -artefatos de anel (ring artefacts) : ocasiona problemas nos detectores -materiais de alta densidade (strike) : objetos metlicos, implantes, projteis, , devido ao alto coeficiente de atenuao linear -materiais de alto nmero atmico : podem produzir os mesmos efeitos que os strikes -rudo da imagem : aspecto que confere granulosidade nas imagens, podendo aparecer em indivduos obesos

Aspectos de segurana a TC opera com RX e por isso requer cuidados comuns de proteo radiolgica previstos na Portaria 453 de 02/06/1998 da Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria o tubo de RX deve ser aquecido aps 2 horas de inatividade (Warm up), este procedimento prolonga a vida do tubo aps o aquecimento do tubo, uma vez por dia devese fazer a calibrao dos detectores, evitando assim o surgimento de artefatos na imagem, principalmente os do tipo anular nos equipamentos com lmpada a laser, cuidado para no direcionar o feixe de luz nos olhos do paciente seguir os limites de peso descritos pelo fabricante alguns aparelhos so dotados de timer de segurana contra fogo, fumaa, desativando a funo a postura correta e posicionamentos deve ser respeitada durante o exame a posio do monitor deve estar na altura dos olhos do examinador, numa distncia de 40 a 80 cm quanto menor for o objeto menor o dimetro e necessrio ter por perto um carrinho de emergncia importante ter dosmetros para os funcionrios que realizam os exames e aventais de chumbo preenchimento pelo paciente de questionrio prvio

tumor cstico cerebral

Reconstruo 3D

Tumor calcificao: observe a presena de calcificaes girais na superfcie frontal deste oligodendroglioma. O estudo por RM no demonstra as calcificaes vistas na TC.

RM do encfalo de indivduo com DA mostra acentuada reduo volumtrica global do encfalo com reduo marcada das estruturas mesiais dos lobos temporais.

RM do encfalo, sequncia T2 e difuso, mostrando atrofia cortical incipiente e o caracterstico hipersinal cortical na seqncia de difuso, altamente sugestivo do diagnstico de DCJ.

TC:Indivduo normotenso com hemorragias multifocais e perifricas, sem outra causa definida e com deteriorao cognitiva na evoluo. O diagnstico presumido foi de angiopatia amilide.

TC e RM do encfalo em um caso de ADEM. Nos casos de encefalomielite aguda disseminada (ADEM) o diagnstico pode ser suspeitada corretamente mesmo na TC visto que as leses so maiores e tm um aspecto bastante tpico. Observe a presena de leses grande com alto contedo de gua e realce anelar incompleto, sendo a face da leso com realce habitualmente voltada para o ventrculo ("aspecto em U").

TC:AVC subagudo realce: na fase subaguda dos AVC freqente se observar um realce de padro giriforme na TC e na RM, que no deve ser confundido com MAV. Observe a ausncia de artria nutridora, nidus e veia de drenagem que poderiam assegurar o diagnstico de MAV.

Aneurisma sacular na bifurcao da cartida. Diversos mtodos permitem o diagnstico de aneurisma cerebral, entretanto, atualmente tem ocorrido grande melhora dos exames de angio-TC e angio-RM. Observe a boa correlao entre a TC, angio-TC com reconstruo 3D e a angiografia digital. O aneurisma tem cerca de 2,0 cm e possvel um estudo detalhado do polgono de Willis.

Angio-TC cartidas. A angio-TC mais um mtodo disponvel para o estudo da bifurcao carotdea e constitue a melhor opo para a anlise fidedigna do grau de estenose quando existem placas calcificadas extensas que dificultam o estudo ultrasonogrfico e que tambm so subestimadas na angio-RM. A TC permite a caracterizao do material que constitui a placa, alm de oferecer no plano axial a melhor anlise do grau de estenose.

Trauma de parto com frceps que demonstra afundamento pequeno da calota tmporo-parietal direita com hematoma sudural agudo e HSA ("pseudosinal do delta no seio sagital superior").

Trauma com fratura da escama ssea temporal direita e hematoma extra-dural adjacente. Observe o aspecto heterogneo do hematoma caracterstico das hemorragias ativas.

Trauma craniano discreto h cerca de 02 meses com hematoma subdural crnico na regio parietal esquerda. Observe a hipoatenuao do contedo hemorrgico, o efeito expansivo e o deslocamento contra-lateral das estruturas da linha mediana

TC mostra rea de contuso parenquimatosa frontal direita que resulta do choque entre o crebro e a superfcie ssea

TC mostra apagamento global dos sulcos corticais e das fissuras cerebrais com prejuzo da diferenciao cortico-subcortical, alm de hipoatenuao do parnquima e "sinal do cerebelo branco", devido ao edema cerebral difuso.

DENSITOMETRIA SSEA A densitometria por DEXA (dual energy x-ray absorptiometry), uma tcnica mais atual para a medida da densidade mineral ssea.Tornou-se "padro ouro" para o diagnstico de osteoporose e para uma variedade de aplicaes clnicas e de pesquisa. -em 1994, a Organizao Mundial da Sade, concretizou a densitometria sendo o melhor exame para diagnstico da osteoporose . Metodologia e critrios diagnsticos A tcnica baseia-se na atenuao, pelo corpo do paciente, de um feixe de radiao gerado por uma fonte de raio X com dois nveis de energia. Este feixe atravessa o indivduo no sentido pstero-anterior e captado por um detector. O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiao que alcana o detector em cada pico de energia. O tecido mole (gordura, gua, msculos, rgos viscerais) atenua a energia de forma diferente do tecido sseo, permitindo a construo de uma imagem da rea de interesse.

O exame fornece o valor absoluto da densidade

mineral ssea da rea estudada, em g/cm. Embora densidade seja uma medida volumtrica e a BMD em posio antero-posterior, que a mais comumente utilizada, seja o resultado do contedo mineral sseo dividido pela "rea" e no por "volume" de osso, existe uma grande correlao entre a densidade por "rea" e a densidade real, volumtrica, medida por tomografia computadorizada. O laudo tambm fornece o nmero de desvios padro do resultado obtido em relao mdia de adultos jovens, populao que representa o pico de massa ssea. Este desvio padro, ou T-score, usado para definir o diagnstico de osteoporose segundo os critrios da Organizao Mundial da Sade: valores at (-1) desvios padro (d.p) da mdia so considerados normais, valores entre (-1,1) e (-2,4) d.p. definem osteopenia e valores (-2,5) d.p. diagnosticam osteoporose. Mais de 90% dos indivduos com fraturas a mnimos traumas ou atraumticas tm valores de densidade mineral ssea alm de -2,5 desvios padro da mdia de adultos jovens e esta a razo para que este valor de corte fosse escolhido para o diagnstico de osteoporose, mesmo na ausncia de fraturas. Para cada desvio padro abaixo da mdia, eleva-se de 1,5 a trs vezes o risco de fraturas osteoporticas, dependendo do stio sseo analisado.

DENSITOMETRIA SSEA

DENSITOMETRIA SSEA - O Z-score ou nmero de desvios padro em relao mdia esperada para a idade do paciente outro parmetro de interesse, particularmente nas osteoporoses secundrias a doenas crnicas ou ao uso crnico de medicamentos que afetam a massa ssea. - A dose de radiao que o operador recebe, mantendose a um metro da mesa quando o aparelho estiver em funcionamento, est nos mesmos nveis da radiao ambiental. O paciente recebe uma dose de 6,7 a 31uSV no exame de coluna lombar ou fmur e uma dose ainda menor no exame de corpo total. Para compreendermos a magnitude destes valores, basta compararmos com uma tomografia (1000uSv) ou com um exame radiogrfico de trax (60 a 200 uSv). Regies de interesse para a densitometria (4,5) - A densitometria por DEXA pode avaliar a coluna lombar (PA e perfil), o fmur proximal, o antebrao e o corpo inteiro com sua composio corporal. Algumas condies clnicas e/ou artefatos podem prejudicar ou inviabilizar o exame, tais como: realizao de exames radiolgicos contrastados (enema opaco, tomografia, EED, mielografia, etc.), exames de Medicina Nuclear, prteses e grampos metlicos de sutura (staples) na rea do exame, grandes deformidades vertebrais, doena osteodegenerativa tanto em coluna quanto em fmur, obesidade (> 125 kg), calcificaes de tecidos moles adjacentes ou na projeo da rea de interesse, antecedente de fraturas, ascite e impossibilidade de posicionamento adequado.

DENSITOMETRIA SSEA Coluna lombar O exame da coluna lombar em posio psteroanterior avalia o segmento de L1 a L4, que usado para o diagnstico de osteoporose e que apresenta a melhor sensibilidade para a monitorao teraputica. O exame da coluna lombar na projeo lateral permite que se excluam as estruturas posteriores dos corpos vertebrais, minimizando os efeitos somatrios da doena osteodegenerativa sobre a densidade mineral ssea. Porm, a dificuldade de se posicionar o paciente e as deformidades torcicas comuns nos idosos fazem com que a Reprodutibilidade do exame seja inaceitvel. Desta forma, o exame lateral no indicado para o diagnstico de osteoporose e usado apenas em condies especiais.

DENSITOMETRIA SSEA Fmur proximal A anlise do exame de fmur proximal envolve a medida de BMD em trs regies: colo de fmur, trocanter maior e a regio do Tringulo de Wards (rea de menor densidade da regio proximal do fmur, com predomnio de osso trabecular). Esta rea de Wards no pode ser usada para o diagnstico de osteoporose, pois superestima o percentual esperado de indivduos osteoporticos, conforme o ltimo Consenso da International Society for Clinical Densitometry (5). O programa tambm nos fornece uma medida de todo o fmur proximal, o fmur total que por ser menos dependente de posicionamento e apresentar um coeficiente de variao menor, pode ser muito til no seguimento do paciente. Densitometria revela alt. Morfolgicas secundria poliomielite

DENSITOMETRIA SSEA - Estudos populacionais demonstram que a maioria dos indivduos normais no apresenta diferenas significativas entre os fmures direito e esquerdo, no havendo relao com o membro superior dominante. Por esta razo, o exame realizado rotineiramente apenas direita, por conveno. No entanto, como em cerca de 10% dos pacientes se observa uma diferena significativa maior que 1d.p. e que pode alterar o diagnstico para este stio sseo, optamos por apresentar o resultado de ambos os fmures. As condies clnicas que podem justificar esta diferena so osteoartrite acentuada em articulao coxo-femural, doena de Paget em fmur, seqelas de acidente vascular cerebral ou poliomielite, fraturas proximais ou distais de membros inferiores e atividades esportivas. Antebrao - A avaliao da BMD do antebrao pode ser til em trs situaes: no hiperparatiroisdismo primrio, pois a perda ssea tende a afetar predominantemente o osso cortical, que pode ser avaliado de forma sensvel na difise do rdio; quando o fmur ou a coluna lombar no puderem ser avaliados, para complementao diagnstica; e nos pacientes com antecedentes familiares de fratura de Colles (rdio distal), pois o fator gentico muito importante neste tipo de fratura.

DENSITOMETRIA SSEA Trs regies so delimitadas: o rdio ultra-distal (com predomnio de osso trabecular), a regio diafisria do rdio e ulna (com predomnio de osso cortical) e a regio intermediria que inclui tanto osso cortical quanto trabecular. Corpo inteiro

- O exame do corpo inteiro, ou a composio corporal por densitometria, o mtodo de escolha para obter-se o contedo de gordura e massa magra (msculos, vsceras e gua corporal) do organismo, alm de fornecer a BMD total do esqueleto. um mtodo rpido, utiliza pouca radiao e discrimina pequenas variaes dos componentes corporais. A anlise da composio corporal til na avaliao nutricional do indivduo, na fase de crescimento e aquisio de massa ssea, em programas de condicionamento fsico e na evoluo e no tratamento de muitas doenas que afetam a massa ssea. A BMD total no deve ser usada para o diagnstico de osteoporose por sua pouca sensibilidade.

Controle de qualidade e reprodutibilidade dos exames

- Em aparelhos de densitometria ssea calibrados adequadamente e submetidos a rigorosos procedimentos de controle de qualidade, a variao do exame atribuda mquina, ao operador e decorrente do posicionamento adequado do paciente est em torno de 1% para a coluna lombar, 1,5% para o colo de fmur e menor que 1% para o exame de corpo total. Nos indivduos osteoporticos, a preciso menor e o coeficiente de variao (CV%) pode alcanar 2 a 2,5%, tanto para a coluna lombar quanto para o colo de fmur pois, quanto menos osso, mais difcil medi-lo. Em nosso servio, avaliando 140 pacientes com mdia de idade de 53 anos (34 a 81 anos), 50% normais quanto massa ssea, 35% osteopnicos e 15% osteoporticos, obtivemos um CV de 0,87% para coluna lombar e de 1,41% para o colo do fmur. Deste modo, com um intervalo de confiana de 95%, variaes maiores que 2,5% para coluna lombar e 4% para o fmur podem ser consideradas estatisticamente significativas ou relevantes do ponto de vista clnico. Se os exames de densitometria ssea forem repetidos em mquinas de fabricantes diferentes, teremos que somar os erros de preciso de cada mquina, o que dificulta muito a interpretao dos resultados.

DENSITOMETRIA SSEA Critrios para a solicitao da densitometria Na anamnese, a observao de fatores de risco associados osteoporose no identifica os pacientes com osteopenia com a mesma sensibilidade que a densitometria ssea. Este fato particularmente relevante na populao de mulheres na perimenopausa e nos pacientes que apresentam condies clnicas que induzam uma osteoporose secundria. Quem ento deve fazer um exame de densitometria ssea? De acordo com a National Osteoporosis Foundation (NOF), que rene um grande nmero de pesquisadores de diversas especialidades envolvidas com osteoporose, estas so as indicaes formais para o estudo da massa ssea: Todos os indivduos com mais de 65 anos; Indivduos com deficincia de hormnios sexuais; Mulheres na perimenopausa que estejam cogitando usar terapia de reposio hormonal, para auxiliar esta deciso; Pacientes com alteraes radiolgicas sugestivas de osteopenia ou que apresentem fraturas osteoporticas; Pacientes em uso de corticoterapia crnica; Pacientes com hiperparatiroidismo primrio; Pacientes em tratamento da osteoporose, para controle da eficcia da teraputica.

DENSITOMETRIA SSEA Alm dessas indicaes, existem inmeras outras condies clnicas que, por predisporem perda ssea, so consideradas fatores de risco e justificam a avaliao. Os fatores de risco so: Antecedente gentico: Inmeros trabalhos observacionais demonstram a agregao familiar de menor massa ssea e a concordncia deste trao em gmeos mono e dizigticos. Cerca de 70 a 80% da variao da densidade mineral ssea pode ser atribuda a fatores genticos. Caucasianos e orientais apresentam maior incidncia de fraturas do que populaes negras, assim como mulheres de qualquer raa em relao aos homens. Deste modo, o antecedente familiar, particularmente materno, de fraturas osteoporticas uma indicao para o exame; Riscos ambientais: Deficincias e/ou distrbios nutricionais como baixa ingesto de clcio, baixo peso, dietas de restrio calrica, alcoolismo, excessos de sdio e protena animal; consumo de cigarro; sedentarismo; longos perodos de imobilizao;

Doenas crnicas: Hipertiroidismo, tratamento do cncer diferenciado de tiride com doses supressivas de T4, hipercortisolismo, insuficincia renal crnica, hepatopatias, doena pulmonar obstrutiva crnica, doenas de m absoro intestinal, hipercalciria idioptica e artrite reumatide. O risco de fraturas tambm est associado a maior risco de quedas, principalmente em pacientes com dficit visual, de fora muscular no quadrceps e/ou cognitivo, alteraes de marcha e disfunes neurolgicas que afetem o equilbrio; Uso crnico de drogas: A incidncia de fraturas osteoporticas em usurios de corticosterides por mais de seis meses de cerca de 30 a 50%. Mesmo doses pequenas de glicocorticides, incluindo os inalatrios, podem causar perda ssea na maioria dos indivduos. Outras drogas associadas perda ssea so ciclosporina, bloqueadores da secreo de gonadotrofinas, heparina, anti-convulsivantes como hidantona, carbamazepina e fenobarbitricos e os quimioterpicos. Drogas que provoquem hipotenso postural ou alteraes do equilbrio, como antihipertensivos, barbitricos, benzodiazepnicos e diurticos, podem aumentar o risco de quedas.

Cintilografia (Medicina Nuclear)

Def : um tipo de radiologia, na qual utiliza istopos radioativos (radioistopos) para a deteco de laudos diagnsticos, na qual essas substncias qumicas injetveis, normalmente esto envolvidas com o metabolismo do rgo examinado. Radiao -A imagem emite raios gama, por um breve perodo de tempo, e os raios so registrados por uma cmara gama ou scanner retilneo. - poucas horas ou dias depois o istopo se torna inativo ou estvel ao organismo (1/2 vida)

Tipos de Istopos Radioativos -tecnsio (Tc 99m) o mais til

-tlio (Tl 201)

-ndio (In 111) -Iodo (I 131) -Glio (Ga 67)

A cintilografia realizada com MIBI em dois tempos, 15 minutos (precoce) e duas horas (tardia) aps a administrao intravenosa do radiofrmaco, evidencia a presena de acmulo anmalo em mediastino (pontas de setas), sugestivo de glndula paratiride ectpica nesta localizao.

Paciente feminina, 57 anos, apresentava PTH = 400 pg/mL e clcio = 12,4 mg/dL. A cintilografia das paratirides evidenciou acmulo anmalo intenso inferior ao lobo esquerdo da tiride, sugestivo de glndula paratiride aumentada nesta localizao

A cintilografia realizada com MIBI em dois tempos, 15 minutos (precoce) e duas horas (tardia) aps a administrao intravenosa do radiofrmaco, evidencia a presena de acmulo anmalo nos dois teros superiores do lobo esquerdo da tiride. A cintilografia da tiride com Tc-99m tambm evidencia captao acentuada nesta localizao, o que sugestivo de adenoma da tiride e no da paratiride.

TIBIALGIA OU SNDROME DO ESTRESSE TIBIAL (SHIN SPLINTS)

Vulgarmente chamada de canelite, a tibialgia consiste reaes sseas e/ou de fscia causadas por estresse, na borda pstero-medial da tbia.

 Injured Clijsters told to rest

Clijsters reached the semi-finals of the Aussie Open World number five Kim Clijsters will be sidelined for at least three weeks due to a stress fracture of her arm.

Ressonncia Magntica Computadorizada (RM)

Def: o uso de campos magnticos e ondas de rdio para obteno de uma imagem.. A imagem gerada representa as diferenas existentes entre os vrios tecidos do organismo. um exame no invasivo, com extraordinria resoluo espacial, no empregando radiao ionizante. O princpio ativo da RM o hidrognio (contm apenas 1 prton), na qual utiliza do hidrognio na gordura e na gua.

Histrico -1960 RM como ferramenta analtica

Vantagens

- Identificao de estruturas tissulares - obteno da imagem tridimensional - obteno de imagem de vasos sanguneos, determinando a direo e velocidade de fluxo sanguneo, sem a necessidade de contraste - uso de contraste paramagntico e no iodado, para pactes alrgicos ao iodo

Ressonncia Magntica Computadorizada (RM) Desvantagens tempo demorado na realizao do exame necessidade de cooperao por parte do pacte altos custos prteses ou corpos estranhos que podem ser deslocados (dano funcional e anatmico) em portadores de clipes cerebrais ou cirrgicos, marcapassos, DIU, diafragmas, implantes auditivos e prteses. em RN s pode realizar o exame aps a 20 semana de vida grvidas aps o 3 ms pctes clautrofbicos pactes obesos barulho no local de exame Contrastes na Imagem baseia-se na diferena de intensidade do sinal em reas de estruturas ou composies diferentes. Mecanismos de Contraste A RM obtm contraste principalmente pelos mecanismos de recuperao T1, declnio T2 e densidade de prtons DP. T2 e Decaimento Livre da Induo Qdo diminui o grau de magnetizao transversa, o mesmo se d com a magnitude da voltagem induzida no fio receptor a induo se chama de declnio da induo livre (DIL) a razo de declnio caracterizada pelo termo de declnio exponencial T2

Ressonncia Magntica Computadorizada (RM) Relaxamento -Recuperao da magnetizao longitudinal (recuperao T1), sendo causada pelos ncleos na liberao de energia ambiente - declnio da magnetizao transversa (declnio T2) - o tempo de T1 no tecido adiposo curto e na gua longo - o tempo de T2 no tecido adiposo curto e na gua longo -T1 : gua preto (hipertransparente) gordura branco (hipotransparente) - T2 : gua branco (hipotransparente) gordura branco (hipotransparente)

Time of flight (TOF) : o efeito do fluxo em movimentos simples, influenciando na derivao e efeito na imagem TR : tempo de repetio

Ressonncia Magntica (RM) X Tomografia Computadorizada (TC) Tridimensional (RM) e plana (TC) custo altos (RM) tempo do exame melhor visualizao em determinados exames

Tendinopatia de calcneo

Imagens ponderadas em T1

Patela elevada Fibras sem continuidade Tendo inferior espessado

Ressonncia Magntica Computadorizada (RM) Faltam incluir imagens de RM de neuro

Eletroneuromiografia Estudo eltrofisiolgico dos nervos e msculos atravs de anlise grfica. Segue 2 etapas: 1 - estimula os nervos em que se suspeita de algum comprometimento; 2 - realiza com pequenas agulhas (eletrodos de agulhas) especficas para estudo dos msculos tanto em repouso quanto em atividade Indicaes -mononeuropatias -plexopatias -polineuropatias perifricas -miopatias -neuropatias txicas -leses nervosas perifricas por trauma (axoniotmese, meurotmese e neuropraxia) Contra-indicaes

So relativas: coagulopatias; linfedemas; infeces cutneas; fstulas artrio-venosas

Ultra- Som (US) Def: so ondas sonoras que apresentam frequncia (Hz), amplitude (A) e comprimento de onda (A). Tipos de US -Cirrgico (10 w/cm) causa aquecimento e cavitao -Teraputico (1- 3 w/cm) aquecimento (fisio) - Diagnstica (0,001 0,100 w/cm) inocuidade (visualizao) diagnstica

Vantagens -Fcil execuo em tempo real, - boa sensibilidade - no invasivo - sem radiao - baixo custo - pode ser repetido varias vezes, qto for necessrio - pode ser feito varredura de extenso em uma nica vez

Desvantagens -Limitao sseas, tecido gorduroso e gases -Contato inadequado do transdutor e superfcies -Baixa especificidade ao comportamento celular -Requer grande experincia do profissional

Ultra- Som (US) Indicaes

-Cavidade abdominal -Ginecolgico e obsttrico ( morfolgico para feto) -Torcico ( mama, corao) -Msculo- tendneos -Vasculares

Obs:* US morfolgico: mes acima de 35 anos e pai acima 55 anos histria de malformaes e sndromes na famlia alt. volume amnitico

* Dopller : fluxo e direo do sg. visualiza o dimetro do vaso e suas paredes Ecografia

Exame no qual associado a exame ultra-som com anlise de artrias e veias com introduo de contraste. Dentro dos exames mais avanados de ultra-som, surge o ecografia Doopler em cores.

USG cervical. Observe o aspecto caracterstico dos adenomas da glndula paratiride (diferentes pacientes). Leses hipoecognicas em relao ao parnquima tiroidiano, bem delimitadas. A topografia das leses caracterstica.

USG cervical. Carcinoma de paratiride. Observe as grandes dimenses da leso. Sua ecotextura heterognea, com reas de necrose e/ou degenerao cstica.

USG cervical. Observe os dois ndulos slidos hipoecides posteriores ao lobo esquerdo da tiride (setas). Adenomas mltiplos.

Angiografia Cateter vascular de pequeno calibre, introduzido sob orientao fluoroscpica na artria sob investigao. Um volume de contraste injetado e uma srie de imagens radiogrficas daquele leito vascular. A angiografia pode ser feita por RX, TC e RM.

Cateterismo Anlise vascular e arterial por utilizao de catter, principalmente nas artrias e veias cardacas. Esse exame muitas vezes alm de diagnostica, pode ser curativo, para determinadas patologias.