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HIPERTENSO NA GRAVIDEZ

Dumas A . S .

HIPERTENSO NA GESTAO
Conceito: - Nveis iguais ou superiores a 140 x 90 mmHg. - Aumento de 30 mmHg (sistlica), 15mmHg (diastlica) em relao aos nveis pressricos anteriores gestao. - 140 x 90 mmHg em duas tomadas com diferena de 04 horas. - PAD igual ou superior a 90 mmHg em duas tomadas com diferena de 04 horas. - PAM igual ou superior a 90 mmHg. - Medida aps 05 minutos da gestante em repouso DLE tomada no brao direito a partir do 4 som de Korotkoff / abafamento ( Davey e Mac Gillivray 1986 ).

Dumas A . S .

INCIDNCIA

- Pr-eclmpsia leve 21,1 % - Pr-eclmpsia grave 13 % - Eclmpsia 3,2 % - Hipertenso pr-gravdica 43,8% - Hipertenso sobreposta 17,7 %
Carrara e Cols (1991) FMUSP

Dumas A . S .

EPIDEMIOLOGIA FATORES PREDISPONENTES

A Fatores no obsttricos ( extrnsecos ) - Raa - Hereditariedade - Tipo constitucional - Nvel scio econmico - Estado Psicolgico - Obesidade - Hipertenso arterial - Diabetes Mellitus

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EPIDEMIOLOGIA FATORES PREDISPONENTES

B Fatores Obsttricos ( Intrnsecos ) - Primiparidade - Mola hidatiforme - Gravidez mltipla - Macrossomia fetal - Polidrmnio - Isoimunizao Rh - Gravidez ectpica avanada

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ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA

A Teorias - Teoria do aumento da presso abdominal - Teoria da isquemia renal - Teoria Hormonal - Teoria Metablica / Nutricional - Teoria Isquemia tero-placentria - Teoria Gentica / Familiar - Teoria Imunolgica - Teoria Alterao da relao da prostaglandina. - Teoria Disfuno endotelial

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ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA
(TEORIAS)

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ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA
B - Fisiopatologia

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ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA

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ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA

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ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA

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ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA

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PROFILAXIA
-Dieta hipossdica e hiperproteica -Suplementao de Clcio -Suplementao de Magnsio -Doppler velocimetria das artrias uterinas -AAS em baixas doses -Pr-Natal

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CLASSIFICAO
A Doena Hipertensiva Especfica da Gestao 1 Pr-Eclmpsia a Leve b Grave 2 Eclmpsia B Hipertenso Crnica Precedendo a Gravidez

C Hipertenso Crnica com DHEG associada 1 Pr-Eclmpsia associada 2 Eclmpsia associada


D Hipertenso Tardia ou Transitria Chesley ( 1971 )
Dumas A . S .

CLASSIFICAO CLNICA DAS SNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ


( Adotada pela OMS em 1987 ) A Hipertenso e/ou preteinria gestacional. 1 Hipertenso gestacional ( sem proteinria ). 2 Proteinria gestacional ( sem hipertenso ). 3 Hipertenso e proteinria ( pr-eclmpsia ). B Hipertenso Crnica e Doena Renal Crnica. 1 Hipertenso arterial crnica ( sem proteinria ). 2 Doena renal crnica ( proteinria e hipertenso ). 3 Hipertenso crnica com pr-eclmpsia sobreposta. C Hipertenso e/ou proteinria no classificadas. D Eclmpsia. Davey e Mac Gillivray ( 1986 )
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DIAGNSTICO PR-CLNICO

-Ganho ponderal sbito. -Teste pressrico de Gant roll over test. -Teste da Presso arterial mdia (PAM). -Teste da Angiotensina II. -Teste do exerccio isomtrico. -Teste da fibrinonectina materna. -Teste da Gonadotrofina corial. -Teste da Doppler velocimetria das artrias uterinas.

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DIAGNSTICO CLNICO

Dumas A . S .

DIAGNSTICO CLNICO SINTOMAS DA DHEG


Pr-Eclmpsia
Manifestaes Cerebrais

Hipertenso Edema - Proteinria


Manifestaes Visuais Diplopia Escotomas Turvao Amaurose Manifestaes Gastrointestinais Nuseas Vmitos Epigastralgia Manifestaes Renais Oligria Cilindrria

Eclmpsia Iminente

Cefalia Vertigem Sonolncia

Obnubilao
Convulses Coma Alteraes respiratrias Taquicardia Hipertermia

Eclmpsia

Ictercia

Anria Hemoglobinria Hematria

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DIAGNSTICO LABORATORIAL E ANTOMO PATOLGICO


A Laboratorial

-Sumrio de Urina. -Hemograma com contagem de plaquetas. -Proteinria / 24 horas. -cido rico. -Creatinina. -TGO / TGP. -DHL. -Bilirrubinas. -Pesquisa de esquiscitos no sangue perifrico.
B Antomo-patolgico -Endoteliose capilar glomerular.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Pr-Eclmpsia A Doenas hipertensivas - Hipertenso Crnica - Hipertenso Renovascular - Coarctao da Aorta - Aldosteronismo Primrio - Feocromocitoma

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Pr-Eclmpsia B Doenas renais e do aparelho urinrio - Glomerulonefrite - Pielonefrite - Lupus Eritematoso Sistmico - Escleroderma com envolvimento renal - Periarterite Nodosa com envolvimento renal - Doena Policstica - Nefropatia Diabtica - Insuficincia Renal Aguda ( IRA )

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Eclmpsia A Quadros Convulsivos - Epilepsia - Encefalopatia Hipertensiva - Histeria - Ttano - Tetania - Neoplasias Intra Cranianas - Processos Inflamatrios / Infecciosos enceflicos ( meningoencefalites, tromboflebites, abscessos e AVCs )

Dumas A . S .

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Eclmpsia B Quadros Comatosos - Diabtico - Insulnico - Alcolico - Saturnino - Barbitrico e Opiceo - Urmico - Heptico

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OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A Pr-Eclmpsia - Prevenir Convulses - Controlar Presso Arterial - Antecipar o Parto

B Eclmpsia - Tratar Convulses - Prevenir a recidiva das Convulses - Controlar Presso Arterial - Antecipar o Parto

Dumas A . S .

CONDUTA ASSISTENCIAL E TRATAMENTO

A - Hipertenso Leve ( Cuidados Bsicos )


- Tratamento Ambulatorial - Repouso ps prandial / DLE - Dieta com Suplementao Lquida - No usar Hipotensores - Rotina Laboratorial - USG Obsttrica ( mensal ) - Controle de Peso

Dumas A . S .

CONDUTA ASSISTENCIAL E TRATAMENTO


B Hipertenso Grave - Cuidados Bsicos - Internar o Paciente - Sedao - Uso de Hipotensores - USG com Doppler ( quinzenal ) - Vigilncia da Vitalidade Fetal - Rotina Laboratorial ( 03 vezes por semana ) - Amniocentese ( Teste de Clements ) - Cardiotocografia Basal e Estimulada - Balano Hdrico e Peso dirio - Fundoscpia - Induo do Parto (?) Parto Cesreo (?)

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TRATAMENTO OBSTTRICO ECLMPSIA

MAIS DE 30 SEMANAS

MENOS DE 30 SEMANAS

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MEDIDAS GERAIS - ECLMPSIA


- Repouso no leito em DLE ou com cabeeira elevada a 45, posio semi-sentada para evitar que o globo uterino comprima a veia cava inferior, ambiente silencioso, quarto na penumbra com temperatura amena afim de diminuir os estmulos convulsivantes. - Esvaziamento gstrico com sonda nasogstrica afim de prevenir a pneumonia de aspirao ( Sndrome de Mendelson ) retirando-se a mesma aps certificar-se da no existncia de alimentos no estmago (conduta apenas emergencial). - Proteo da lngua colocando-se um chumao de gaze entre os dentes, pano, ou de preferncia cnula de Guedel. - Monitorar o dbito urinrio atravs de sonda vesical de permanncia (Foley),mnimo de 600ml/24h. - Instituir o balano hdrico para avaliao diria rigorosa e manuteno da infuso venosa tomando-se como base a diurese acrescida de 500ml correspondentes s perdas insensveis de gua e sua formao endgena. - Cateterizao de veia perifrica (venocath) ou, quando necessrio, introduo de intracath em veia sub-clvia

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TRATAMENTO ANTI-CONVULSIVANTE
-Sulfato de Magnsio Heptahidratado Esquema de Pritchard - Dose de Ataque 04g IV + 10g IM - Dose de Manuteno 05g IM de 04/04h Esquema de Zuspan - Dose de Ataque 04g IV - Dose de Manuteno 01 a 02g por hora, IV.
Dumas A . S .

MANUTENO DO SULFATO DE MAGNSIO


Dose de manuteno Avaliar - Parmetros Clnicos - Reflexo Patelar - Diurese - Mecnica Respiratria - Parmetro Laboratorial - Magnesemia

Dumas A . S .

TRATAMENTO ANTICONVULSIVANTE
(OBSERVAES)
- Caso aps a dose de ataque a paciente volte a apresentar convulses e decorridos mais de 20 minutos da mesma poderemos repetir 04g (20ml a 20%) via endovenosa em pacientes de porte avantajado (+/- 70Kg) e 02g (10ml) em pacientes de pequeno ou mdio Porte (menos de 70Kg). - Certificar-se antes de iniciar a dose de manuteno (05g de 04/04h) de possuir ampolas de 10ml de Gluconato ou Cloreto de Clcio a 10% que ser utilizado via endovenosa, como antdoto da ao txica do Sulfato de Magnsio (parada ou depresso respiratria). Esta aplicao dever ser feita durante 03 minutos. -Admite-se como nveis teraputicos o on Mg a faixa de 04 a 07,5 mEq/l. A abolio do reflexo patelar ocorre com 10 mEq/l e a parada respiratria com 15 mEq/l. A dose inicial de 04g IV eleva a magnesemia para 07 a 09 mEq/l caindo aos 45 minutos seguintes para 04 a 05 mEq/l da a administrao de 10g IM que estabiliza a magnesemia entre 04 a 07 mEq/l (Pritchard/1995). -Segundo diversos autores, apesar dos efeitos txicos do magnsio sobre a me, os efeitos so mnimos ou ausentes sobre o concepto. O que no ocorre com as demais drogas que podero ser utilizadas na ausncia do mesmo.

Dumas A . S .

BENEFCIOS DO USO DE SULFATO DE MAGNSIO

- Controle das crises convulsivas em 96%. - Melhora do fluxo sanguneo cerebral e tero-placentrio. - Mnimos efeitos txicos se observado nveis teraputicos preconizados. - No deprime a paciente, mantendo-a lcida. - Baixo custo e fcil aquisio. - Dose de ataque considerada incua mesmo em pacientes anricas. - Estimula a sntese de prostaciclina in vivo / in vitro.

Dumas A . S .

RISCOS DO USO DE SULFATO DE MAGNSIO

- Ao sinrgica com alguns miorelaxantes potencializando seus efeitos. - Formao de abscessos (uso IM). - Por cruzar a placenta poder deprimir o feto, caso no se observe as doses teraputicas recomendadas. -Potencialmente perigoso, podendo provocar fenmenos txicos graves tais como depresso respiratria e parada cardaca.

Dumas A . S .

TRATAMENTO ANTICONVULSIVANTE
( OUTRAS DROGAS )

- Fenil-Hidantona 250mg, IV de 30 em 30 min (03 dose) total de 750 mg -Diazepinicos 10mg I.V. apenas na crise convulsiva DROGAS QUE DEVEM SER EVITADAS - Coquetel Ltico Clorpromazina = 50mg. Prometazina = 100mg. SG a 5% ou 10% = 500ml IV. - Coquetel Ltico / Laborit (M1) Meperidina = 100mg. Clorpromazina = 25mg. Prometazina = 50mg. SG a 5% = 500ml IV.
Dumas A . S .

TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
( DOSE DE ATAQUE / DROGAS )

- Hidralazina - Labetalol - Diazxido - Nifedipina - Nitroprussiato de Sdio - Diurticos

Dumas A . S .

TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
( DOSE DE MANUTENO / DROGAS )

- Metildopa 02g/24h.. - Hidralazina 200mg/24h. - Pindolol 30mg/24h. - Propranolol 240mg/24h. - Outras drogas - Enzimas de converso / Contra indicao

Dumas A . S .

TRATAMENTO COMPLEMENTAR
-Antibioticoterapia profiltica com 02g/dia de ampicilina e cefalosporinas (preveno de infeces: respiratria, puerperal, urinria, sondas e catteres). -Corticoesteroides nos casos em que se suspeite da existncia de edema cerebral clinicamente representado pela presena de convulses repetidas recomendado o uso de dexametasona 04mg/IV (maximo de 24mg/dia). Os corticoesteroide devero ainda serem usados quando comprovada a imaturidade pulmonar do feto e em que tenha de se indicar a induo do parto ou programao do parto artificial por problemas materno-fetais. Nesses casos utilizaremos de preferncia a betametasona 12mg IM, repetindo-se aps 24h Correo da Volemia - de acordo com o balano hdrico. - Observar a necessidade do tratamento de outra patologia que podero ser associadas tais como insuficincia cardaca com edema pulmonar, insuficincia renal aguda (IRA), coagulopatias, etc.

Dumas A . S .

TRATAMENTO OBSTTRICO

O tratamento da eclmpsia, ter como ponto principal (aps tomadas as medidas j mencionadas com a finalidade de estabilizao do quadro da paciente) o esvaziamento uterino. Nas gestaes a partir de 30 semanas o esvaziamento ser realizado atravs do parto cirrgico, exceto quando a paciente encontrando-se em trabalho de parto avanado quando procede-se o parto vaginal com aplicao do frceps de alvio. Devemos entretanto ter em mente que a retirada do concepto do ambiente intra-uterino no dever nunca ser efetuada imediatamente aps a crise convulsiva, quando a hipxia mxima. Nas gestaes com menos de 30 semanas, em que haja melhora acentuada da clnica materna com desaparecimento total das convulses aps as medidas teraputicas e avaliao da vitalidade fetal estando a mesma em boas condies, adotamos conduta obsttrica conservadora e acelerao da maturidade pulmonar para posterior esvaziamento uterino.

Dumas A . S .

FIM
Dumas A . S .

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