DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

Arantza Pinedo 20 noviembre 2013

ESQUEMA

Introduccin Epidemiologa de las intoxicaciones Cuadro clnico

Principales sndromes txicos: TOXNDROMES

Diagnstico Tratamiento

Soporte vital Disminuir la absorcin (descontaminacin) Neutralizacin (antdotos) Aumentar la eliminacin (depuracin)

Aspectos psiquitricos y mdico-legales

DEFINICIN

Txico es la sustancia qumica que va actuar sobre sistemas biolgicos bien definidos causando alteraciones morfolgicas, funcionales o bioqumica

EPIDEMIOLOGA

Datos del Instituto Nacional de Toxicologa:

Se reciben unas 16.000 llamadas al ao. La mayora de las intoxicaciones fueron:

Accidentales (81%) En el domicilio (93%) Con:

productos de uso domstico (43%) Medicamentos (40%)

Va de entrada oral (82%) Nios <5 aos (46%)

Tasa de 234 intoxicaciones/ 100.000 hab./ao La mayora de las intoxicaciones mortales son intentos de suicidio.

EPIDEMIOLOGA

3-5% de las urgencias Ms de 100.000 intoxicaciones al ao

EPIDEMIOLOGA
Estudio MULTICATOX

hay un 20% con ms de un agente txico

EPIDEMIOLOGA

Estudio HISPATOX
Destino de los pacientes:

CAUSAS

Cuadro clnico

Depende de 3 factores bsicos:

Mecanismo fisiopatolgico a travs del que acta el txico. Dosis absorbida. Presencia de complicaciones

Sndromes txicos: TOXNDROMES

COLINRGICO ANTICOLINRGICO OPICEO HIPNTICO-SEDANTE ALUCINGENO SEROTONINRGICO SIMPATICOMIMTICO

COLINRGICO
CONSTANTES VITALES MANIFESTACIONES CLNICAS AGENTES CAUSALES ANTDOTO

Insecticidas organofosforados Diaforesis Diarrea Salivacin Broncospasmo y broncorrea Confusin Miosis y visin borrosa Insecticidas carbamatos Armas qumicas (agente nervioso)

Atropina Oximas (pralidoxima u obidoxima)

Bradicardia Taquipnea Hipotermia

Pilocarpina

Setas: amanita muscaria, inocybes fastigata

ANTICOLINRGICO
CONSTANTES VITALES MANIFESTACIONES CLNICAS AGENTES CAUSALES ANTDOTO

Taquicardia Taquipnea Hipertermia

Retencin urinaria Piel seca Disminucin peristaltismo intestinal Delirio Rubor facial Midriasis

Antidepresivos tricclicos Antihistamnicos

Fisostigmina

Eserina

Antiparkinsonianos

Atropina

Amantadina

Plantas: Belladona, estramonium huosciamus

OPICEO
CONSTANTES VITALES MANIFESTACIONES CLNICAS AGENTES CAUSALES

ANTDOTO

Naloxona Opiceos: morfina, codena, herona Bradipnea Bradicardia Hipotensin Hipotermia Coma Miosis Shock (casos graves)

Opioides: metadona, pentazocina, petidina, fentanilo, tramadol, dextropropoxifeno

HIPNTICO-SEDANTE
CONSTANTES VITALES MANIFESTACIONES CLNICAS AGENTES CAUSALES

ANTDOTO

Benzodiacepinas

Flumazenilo (BZ)

Oxgeno (CO)
Bradipnea Hipotensin Estupor/coma Shock (casos graves)

Barbitricos

Etanol

Monxido de carbono

ALUCINGENO
CONSTANTES VITALES MANIFESTACIONES CLNICAS AGENTES CAUSALES ANTDOTO

Hipertensin Taquicardia Hipertermia

Alucinaciones (visuales) Diaforesis Desorientacin Peristaltismo intestinal Agitacin Ataques de pnico

Agentes causales de sndrome anticolinrgico LSD

No hay

Anfetaminas Cocana Baclofeno IRSS

SEROTONINRGICO
CONSTANTES VITALES MANIFESTACIONES CLNICAS AGENTES CAUSALES ANTDOTO

IRSS Ciproheptadina Diaforesis Peristaltismo Hiperreflexia, clonus Temblor Agitacin Midriasis Hipotensin/ shock (graves) Rubor facial IMAO ATC Triptfano Clorpromazina Olanzapina

Hipertensin Taquicardia Hipertermia

Extasis (MDMA)
LSD Cocana

DIAGNSTICO

Anamnesis:

Base del diagnstico en el 95% de las intoxicaciones. Generalmente paciente consciente, revela la historia. Si no, a familiares, amigos o investigar el lugar de residencia habitual o donde ha sido hallado el paciente.

Exploracin fsica Exploraciones complementarias

Anamnesis
Directa (al enfermo) indirecta. Qu? Cunto? Cmo? Cundo? Dnde? Cules son los medicamentos habituales que toma? Tiene alguna enfermedad subyacente o alergia? Est la paciente embarazada?

Exploracin fsica

Exploraciones complementarias

Analtica general

Analtica toxicolgica

Rx

ECG

Hemograma Glucemia Creatinina Iones Equilibrio acido-base

Cualitativo Cuantitativo: Paracetamol Litio Metanol Etilenglicol OH (legal)

Trax: si expuestos a gases y vapores irritantes Abdomen: ingesta custicos, sustancias radioopacas (hierro), drogas ilegales (boleros)

Trastornos del ritmo, conduccin o repolarizacin Sustancias cardiotxicas: digoxina, antiarrtmicos, ATC.

Radiografas

EKG
Prolongacin QT en intoxicacin por ATC

Intoxicacin por digital

TRATAMIENTO

Evaluacin inicial y prioridades teraputicas

A: va area B: ventilacin y oxigenacin C: circulacin SNC Absorcin digestiva

Medidas para disminuir la absorcin (descontaminacin decontaminacin)

Vaciado gstrico

Emticos Lavado gstrico

Carbn activado Catrticos

Absorcin respiratoria Absorcin cutnea Absorcin parenteral

Antdotos Medidas para aumentar la eliminacin

Diuresis forzada Depuracin extrarrenal

MANEJO GLOBAL
Neutralizar

Absorcin

Depurar

Soporte

MANEJO GLOBAL
Neutralizar

Absorcin

Depurar

Soporte

A: va area

B: ventilacin y oxigenacin

C: circulacin

SNC

Coma, diagnstico diferencial y tratamiento emprico:

Glucosa Naloxona Flumazenilo Oxgeno (intoxicacin monxido carbono metahemoglobinopatas, cido sulfhdrico o cianhdrico) Clonazepam, diazepam (refractario) tiopental, pentobarbital Piridoxina (intoxiacin isoniazida)

Convulsiones:

Agitacin:

Sedacin con benzodiacepinas

MANEJO GLOBAL
Neutralizar

Absorcin

Depurar

Soporte

Medidas para disminuir la absorcin

Descontaminacin ocular:
Irrigar inmediatamente con suero salino o agua De 15 a 20 minutos No usar otras sustancias Consulta oftalmolgica

Descontaminacin cutnea:
Lavado cuidadoso y repetido con agua y jabn Retirada de toda la ropa Proteccin con guantes

Descontaminacin digestiva

Descontaminacin digestiva

Vaciado gstrico

Emticos
Lavado gstrico

Carbn activado
Catrticos Irrigacin intestinal

Vaciado gstrico
Emticos
Jarabe de ipecacuana:
El paciente tiene que estar consciente. Ingesta reciente (<2 horas). Contraindicado si custicos, aguarrs u otros hidrocarburos. No si sospecha de aparicin inmediata de convulsiones o coma. Dosis: 30cc + 250cc agua (se puede repetir a los 20 minutos). Complicaciones: vmitos prolongados, diarrea, broncoaspiracin.

Lavado gstrico
Puede aplicarse a pacientes en coma (previa intubacin traqueal) Eficacia y seguridad determinados por una serie de factores: Empleo de sondas con dimetro interno lo ms amplio y multiperforadas. Colocacin semidecbito lateral izquierdo, ligero Trendelenburg, rodillas flexionadas. Comprobacin correcta ubicacin de la sonda en el estmago (rx) Aspirar todo el contenido gstrico antes del lavado. Lavado con agua tibia ligeramente salinizada, pocas cantidades cada vez (250cc) Puede administrarse carbn activado. Precaucin al retirar la sonda. El intervalo tambin es importante (<2 horas). Contraindicaciones: custicos, ciruga digestiva reciente.

Carbn activado
Dosis nica de carbn activado
Gran capacidad adsorbente, alternativa o complemento del lavado gstrico en ingestas reciente (<2 horas) de una dosis txica. Se administra por va oral o por sonda nasogstrica (tras haber vaciado el estmago) Dosis inicial: 0,5-1 gr/kg + 200-400 cc de agua (50-100 gr.) Contraindicado o poco eficaz: custicos, cido brico, cianuro, hierro, litio, etanol, metanol, etilenglicol y derivados del petrleo. Efecto secundario: vmitos antiemticos y prevenir broncoaspiracin.

Dilisis gastrointestinal
Dosis repetidas: 0,5 gr. cada 3 horas.
Ingestin de cantidades masivas de una sustancia.

Sustancias que se absorben con lentitud (salicilatos) Enlentecimiento del peristaltismo intestinal (anticolinrgicos, hipnosedanes) Preparaciones tipo retard Sustancias con recirculacin enteroheptica (digitoxina, carbamacepina, meprobamato, indometacina, antidepresivos tricclicos, Amanita phalloides) Sustancias adsorbidas en capilares de mucosa intestinal (fenobarbital, digoxina, teofilina)

Asociar un catrtico para evitar estreimiento.

Excepciones
Frmacos en los que puede prolongarse el intervalo del vaciado gstrico (4-6 horas)
Litio Salicilatos ATC Fenotiazinas Opiceos Productos anticolinrgicos Formas retard

Frmacos no adsorbibles por el carbn activado

Alcoholes (metanol, etanol, etilenglicol, isoproplico) Litio Hierro Plomo y otros metales pesados Acido brico Custicos Hidrocarburos Aceites esenciales

Catrticos y laxantes
Catrticos
Salinos: Sulfato de magnesio
Sulfato Mg: 30 gr + 250 cc agua cada 5 horas, slo 3 dosis.

Osmticos: sorbitol, manitol

Indicados para contrarrestar el estreimiento que provocan las dosis repetidas de carbn activado. Su utilizacin aislada no ha demostrado influir en la evolucin del intoxicado. Dosis excesivas pueden ser causa de deshidratacin y alteracin electroltica.

Lavado intestinal
Con una solucin de polietilenglicol (va oral o por SNG) Indicado en: Drogas que no se adsorben por carbn activado: hierro, litio. Preparaciones de liberacin retardada. Transporte intestinal de drogas de abuso (boleros o body-packers)

Descontaminacin digestiva inicial en la ingesta medicamentosa aguda

MANEJO GLOBAL
Neutralizar

Absorcin

Depurar

Soporte

Medidas para neutralizar el txico

ANTDOTOS: son un conjunto de medicamentos que, a travs de diversos mecanismos, impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos signos y sntomas de las intoxicaciones. Los antdotos NO estn exentos de efectos secundarios, y su uso debe estar justificado tanto por la sospecha diagnostica como por el estado del paciente. Se usan menos de lo que se debiera:

Poca disponibilidad Precio Desconocimiento

Expert consensus guidelines for stocking of antidotes in hospitals that provide emergency care Dart RC. Et als. Ann. Emerg. Med 2009; 54 (3) 386-394

Antdotos
Txico Paracetamol Organofosforado Carbamatos Rodenticidas cumarnicos Metanol Antdoto Acetilcistena Atropina y pradiloxima Atropina Vitamina K Etanol

Benzodiacepinas
Opiceos Mercurio, arsnico Mercurio, plomo

Flumazenil
Naloxona Dimercaprol Penicilamina

Antdotos en el coma
Dosis Glucosa Tiamina 50cc al 50% 100 mg Indicaciones Trastornos conciencia Glucemia <80 Deficiencia tiamina abuso de etanol desnutricion Alteracin conciencia Miosis Depresin respiratoria Intoxicacin por benzodiacepinas

Naloxona

0.1-0.8 mg

Flumazenilo

0.2 cada 30 min, mx 5mg

Dotacin mnima de antdotos y otros frmacos de especial inters en el tratamiento de las intoxicaciones agudas (segn nivel asistencial)
rea bsica de salud Centro penitenciario Atropina Biperideno Urgencia extrahospitalaria Hospital de nivel I Hospital de nivel II Hospital de nivel III Hospital de referencia toxicolgica Anticuerpos antidigoxina

Acido ascrbico Acido folnico

Fisostigmina N-acetilcistena

Bromocriptina Dantroleno

Ciproheptadina Complejo de

Carbn activado
Diazepam Flumazenilo Glucosa 50% Naloxona Oxgeno Vitamina K Jarabe de ipecacuana

Apomorfina
Azul de metileno Bicarbonato 1M Etanol absoluto iv Gluconato clcio Hidroxicobalamina Piridoxina Protamina Sulfato magnsico + (todos los del rea bsica de salud)

Penicilina
Plasma fresco Polietilenglicol de cadena larga Sulfato sdico + (todos los de urgencias extrahospitalarias)

+
(todos los del hospital de nivel I)

protrombina
Fentolamina Glucagn Penicilamina Suero antiofdico + (todos los del hospital de nivel I)

Dimercaprol (BAL)
EDTA clcico Pralidoxina Silibinina Suero antibotulnico Tiosulfato sdico + (todos los del hospital de nivel I)

MANEJO GLOBAL
Neutralizar

Absorcin

Depurar

Soporte

Medidas para aumentar la eliminacin

Depuracin renal
Diuresis forzada

Depuracin
Dilisis peritoneal Hemodilisis Hemoperfusin Hemofiltracin, hemodiafiltracin y hemodilisis contnua Plasmafresis y exanguinotransfusin

Depuracin extrarrenal

Diuresis forzada

Aumentar la eliminacin del txico por va renal

Filtrado Glomerular
volmen

Pautas

Reabsorcin tubular
diurticos manipulando pH orina

Diuresis forzada alcalina

Dificulta reabsorcin cidos dbiles.
Txicos: salicilatos, fenobarbital, clorpropamida, flor y metrotexate. Pauta: Bicarbonato 1/6M 500 cc en 1 hora, repetir hasta pH orina > 7,5.

Requisitos:
Eliminacin renal del txico. Hidrosoluble. Bajo volumen de distribucin. Baja unin a protenas. Intoxicacin grave.

Diuresis forzada neutra

Txicos: alcohol, calcio, flor, litio, meprobamato, potasio, isoniacida, paraquat, amanita phalloides, talio. Pauta:

1 hora: Fisiolgico 0,9% + ClK 10 meq 2 hora: Glucosado 5% + ClK 10 meq 3 hora: Fisiolfico 500cc + ClK 10 meq 4 hora: Manitol 10% 500 cc.

Contraindicaciones:
Insuficiencia cardaca. Insuficiencia renal. Hipertensin endocraneal. Alteraciones hidroelectrolticas severas.

Hemodilisis
Caractersticas del txico
Hidrosoluble P mol <500 daltons Vd <1L/kg Fijacin proteica <50%

Estado del paciente

Grave: coma profundo, hipoventilacin, convulsiones Patologa previa que riesgo de complicaciones (ICC, insuficiencia renal, hepatopata, insuficiencia respiratoria) Los niveles del txico pueden ayudar a decidir la conveniencia de la depuracin extrarrenal.

Txicos: salicilatos alcoholes litio teofilina

Hemodilisis
Caractersticas del txico
No depende: Hidrosolubilidad Fijacin proteica P mol 1.000-5.000 daltons

Txicos: barbitricos metotrexate amanita phalloides cloranfenicol meprobamato fenitona glutetimida etilenglicol bromuro litio

Cartuchos de carbn activado

Aspectos psiquitricos y mdico-legales

25% intoxicaciones de urgencias son de carcter voluntario (tentativa suicidio). Precisarn valoracin psiquitrica, por el riesgo de recidiva. La atencin a un intoxicado supone dar parte al Juzgado de Guardia.

Errores ms frecuentes en teraputica toxicolgica

1.

2. 3.

4.

5.

Olvidar, en los pacientes que presentan un compromiso de sus funciones vitales, la prioridad del apoyo cardiocirculatorio y respiratorio frente a cualquier antdoto o mtodo de depuracin. No proteger la va area del enfermo en coma profundo. No descartar la hipoglucemia o no administrar naloxona y flumazenilo ante un coma de origen desconocido. Retrasar el inicio de la oxigenoterapia en la intoxicacin por monxido de carbono. Retrasar el lavado ocular y cutneo tras la exposicin a custicos irritantes o sustancias liposolubles (insecticidas, disolventes).

Errores ms frecuentes en teraputica toxicolgica

6.

7.

8.

9.

10. 11.

Intentar neutralizar con lcalis la ingesta de cidos, y viceversa. No valorar el intervalo asistencial, ni la dosis ingerida ni el tipo de txico al decidir la prctica de la descontaminacin digestiva tras la ingesta de una dosis txica. Inducir el vmito en enfermos con depresin de conciencia. Practicar el lavado gstrico con el enfermo en una posicin inadecuada. No valorar el beneficio del carbn activado. Practicar la depuracin renal o extrarrenal sin que las caractersticas cinticas del txico o el estado del paciente lo justifiquen.

El fracaso en el diagnstico de las intoxicaciones se debe a que no se piensa en ellas