Francisco Eduardo Lmus Lmus Hctor Rigoberto de Paz Estrada

Vagina normal
Secreciones vaginales:

-Secreciones vulvares de glndulas sebceas, y sudorparas -Glndulas de Bartholin y de Skene locales -Trasudado proveniente de rea vaginal -Clulas vaginales y cervicales exfoliadas -Moco cervical -Lquidos endometriales de oviductos -Microorganismos y sus productos

 Tipo y cantidad de clulas exfoliadas, moco cervical y

lquidos en vas urogenitales superiores dependen de hormonas. Secrecin aumenta a mitad de ciclo por aumento de moco cervical (esto no ocurre al usar anticonceptivos) Tejido vaginal descamativo= clulas epiteliales reactivas a cantidades variables de estrgeno y progestgeno

 Clulas superficiales: predominante en edad frtil por

aumento de estrgenos Clulas intermedias: predominantes en fase ltea, por aumento de progesterona Si progesterona o estrgenos bajan, predominan las clulas parabasales (p. ej. En mujeres postmenopusicas sin tx sustitucin hormonal)

 Flora vaginal predominantemente anaerobia (6 capas

de especies bacterianas diferentes) Ms frecuente lactobacilo productor de H2O2 Poblacin bacteriana depende de factores para sobrevivir: pH, disponibilidad de glucosa, etc. pH normal <4.5 por produccin de cido lctico Secreciones vaginales normales: consistencia flocular, color blanco, generalmente en la porcin baja de la vagina (frnix posterior)

Preparaciones hmedas
Secreciones vaginales + 0.4 ml de S.S. en tubo de

ensayo laminilla. Pocos leucocitos (<1 por clula epitelial). Muchas clulas epiteliales y pocas clulas indicio en el mejor de los casos (cel. Epitelial vaginal con bacterias adheridas, que obliteran el borde celular ondulado y casi siempre se ven al microscopio). Se puede usar KOH Gram: bastoncillos gram + (lactobacilos)

VAGINOSIS BACTERIANA (V. B.)

Trastorno de flora normal por lactobacilos y

anaerobios. En V.B., la cantidad de anaerobios Gram + (G. Vaginalis/Mycoplasma Hominis) x100/x1000> que en mujeres normales, y no suelen tener lactobacilos. Probable fisiopatologa: alcalinizacin repetida por coito frecuente, ducha vaginal.

 Secuelas adversas importantes:

E.I.P E.I.P subsecuente a aborto

Inf. Postoperatoria (histerectoma)

Citologa anormal

En embarazadas: riesgo de rotura de membranas, trabajo de parto y parto antes de trmino, corioamnionitis y endometritis postcesrea.

Diagnstico
1- Olor vaginal (a pescado, despus del coito y descarga

vaginal) 2- Secreciones grisceas en paredes vaginales 3- pH de secreciones >4.5 (4.7-5.7) 4- Micro: clulas indicio y leucocitos notablemente ausentes 5- Aadir KOH (prueba de olor)

Tratamiento
Metronidazol 500 mg BID x 7 das (95% efect.)

Rgimen alternativo: 1 sola dosis, 2 gr de Metronidazol. Otros tratamientos alternativos: 1- Metronidazol, Gel intravaginal al 75% (7.5gr) BID x 5 das 2- Clindamicina, crema intravaginal (5gr) al 2% a la hora de acostarse, x 7 das. 3- Clindamicina, 300 mg, PO, BID x 7 das. Tratamiento a pareja no es til.

VAGINITIS POR TRICOMONAS

Parsito flagelado
Tasa de transmisin elevada 70%. Varones contraen

infeccin luego de un solo contacto. Anaerobio que genera Hidrgeno para crear ambiente anaerobio. Slo una forma de trofozoto Vaginitis por tricomonas se acompaa generalmente de V.B. (60%)

Diagnstico
Sntomas dependen tamao inoculo y estado inmune

local. 1- Descarga vaginal, profunda, purulenta 2- Secreciones vaginales abundantes 3- microorganismos, eritema vaginal en manchas, colpitis macular (cuello uterino en fresa) 4- pH >5.0 5- Micro: Tricomonas mviles y leucos 6- Clulas indicio, por V.B. acompaante 7- Puede ser positiva prueba de olor

 Morbilidad acompaante: generalmente V.B.

Mayor peligro de celulitis postop. Peligro rotura de membrana

Parto pretrmino.
Por ser de transmisin sexual, se debe buscar N.

Gonorrhoeae y C. Trachomatis, junto a V.I.H.

Tratamiento
1- Metronidazol, rgimen 1 sola dosis (2 g oral) y el de

dosis mltiples (500 mg BID x 7 das). 95% efectividad 2- Se tratar siempre al compaero sexual 3- No emplear metronidazol en gel 4- Si tx inefectivo: metronidazol 500 mg BID x 7 das. Si sigue sin efecto: 1 sola dosis de 2gr una vez al da x 3 o 5 das. 5- Si contina resistencia a Tx, mandar a un experto.

Candidiasis vulvovaginal
75% de mujeres la padece en su vida. 45% tienen 2 o

ms crisis al ao. Muy pocas infecciones recurrentes. C. Albicans 85-60%. Infeccin por levaduras. C. Glabrata y C. Tropicalis provocan sntomas vulvovaginales y son resistentes al tratamiento. Hongos dismrficos: blastosporas (encargadas de transmisin y colonizacin asintomtica), y micelios (por germinacin de blastosporas encargados de colonizacin y facilitan invasin tisular).

 Prurito e inflamacin probable por posibles toxinas o

enzimas extracelulares importantes en fisiopatologa. Puede haber fenmeno de hipersensibilidad (> probabilidad en infeccin recurrente) Pacientes sintomticos microorganismos >10 ml que no sintomticos <10ml. Factores predisponentes: ATB, embarazo, diabetes.

Diagnstico
Prurito vulvar acompaado de descarga vaginal,

similar a requesn. 1- Descarga entre acuosa y densa homognea, dolor vaginal, dispareunia, ardor vulvar e irritacin, disuria externa. A la exploracin: eritema y edema de labios y la piel vulvar, algunas lesiones pustulopapulosas y con descarga blanquecina adherente. Cuello uterino normal.

 2- pH normal <4.5
3- Formas germinativas o micelios (80% de los casos),

preparacin salina normal. 4- Prueba de olor negativa 5- Diagnstico supuesto en ausencia de elementos micticos al micro, si pH y prueba de S.S. normal cultivo para hongos

 Candidiosis vulvovaginal sin complicaciones:

espordica o infrecuente, leves o moderados sntomas, probable C. Albicans, inmunocompetencia.

Candidosis vulvovaginal complicada: sntomas

recurrentes, severos, no C. Albicans, inmunocompromiso.

Tratamiento
Azoles > efectivos que nistatina. 80-90% efectividad,

2-3 das para resolucin sntomas. Ciclo ms corto pero > concentracin inhibitoria (1-3 das) Fluconazol, 150 PO en leve a moderada, los sntomas no desaparecen en 2-3 das. Esteroide tpico (hidrocortisona 1%) Complicada, dosis adicional a las 72 hrs de Fluconazol. Se puede usar tambin rgimen de 10-14 das.

CANDIDIOSIS VULVOVAGINAL CRNICA

El ardor sustituye al prurito como sntoma prominente.

Diagnstico debe confirmarse por microscopa directa y cultivos. A veces se confunde con dermatitis crnica o atrfica. Tx: Butoconazol: crema 2%, 5mg intravaginal x 3 das Clotrimazol: -crema 1% 5g va intravaginal x 7 das -Comp. vaginal 100 mg, 1 QD x 7 das - BID x 3 das - 500 mg, dosis nica

 Miconazol: -crema 2%, 5mg va intravaginal x 7 das.

-Supos. Vaginal con 200 mg x 3 das - 100 mg x 7 das. Ticonazol: pomada 6.5% va intravaginal, monodosis Terconazol: crema 0.4% 5mg intravaginal x 7 das - 0.8% 5 mg intravaginal x 3 das -Supositorio 80 mg x 3 das. Con enfermedad crnica se busca remisin sntomas Cetoconazol o fluconazol hasta resolver, y luego profilaxis con cetoconazol por 6 meses.

VAGINITIS INFLAMATORIA
Sndrome clnico: vaginitis exudativa difusa,

exfoliacin, clulas epiteliales y descarga vaginal purulenta difusa. No se conoce causa exacta. Gram: ausencia relativa bacilos gram + y sustitucin por cocos gram + (estrepto) Descarga vaginal purulenta, ardor, irritacin vulvar y dispareunia. Menos frecuente prurito vulvar. A veces eritema, algunas equimosis y colpitis macular. pH uniformemente >4.5

Tratamiento
Clindamicina, crema 2% (5gr) intravaginal QD x 7 das
Recada en 40% pacientes crema clindamicina, 2gr x

2 semanas Si recada en postmenopausia tx hormonal sustitutivo.

VAGINITIS ATRFICA
estrgenos conservacin epitelio normal
Dispareunia, hemorragia postcoital por atrofia de

epitelio vaginal vulvar. Al E.F: atrofia genitales externos, con prdida de pliegues vaginales. Micro: predominio de clulas parabasales y leucos. Tx: crema tpica estrgenos conjugados (1gr) por 1 o dos semanas. Tx hormonal sustitutivo para evitar recurrencia.

CERVICITIS
Causa depende del epitelio inflamado:

-Epitelio ectocervical: por microorganismos que causan vaginitis (tricomonas, cndida, VHS) -Epitelio endocervical: N. Gonorrheae, C. Trachomatis endocervicitis mucopurulenta (EMP)

Diagnstico
Descarga endocervical purulenta amarillo verde

(mucops) 1- Usar hisopo para ver color, eritema, friabilidad, zona de ectopa. Evaluar hemorragia de crvix con hisopo. 2- Mucops en laminilla: gram neutros (>30 por campo de alto poder). Diplococos gram intracelulares (positivo para gonococo), si es negativo para gonococo, supuesta infeccin por Chlamydia.

 3- Gonococo (cultivo en medio de Thayer Martin),

Chlamydia (cultivo celular, ELISA, Chamydiacime o microtak). En el 50% restante no se sabe etiologa.
Tx a todos los compaeros sexuales ATB rgimen igual a infecciones no complicadas de

vas genitales inferiores por Clamidias/gonococos.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

Por microorganismos que colonizan el endocrvix y suben

al endometrio y trompas. Diagnstico clnico que implica infeccin e inflamacin de tracto genital superior (desde cuello uterino, endometrio, trompas, ovario y fondo) Casos por ITS por Gonococo y C. Trachomatis, menos frecuente patgenos vas respiratorias como H. Influenzae, estreptococos del grupo A y neumococos. Bacterias anaerobias: prevotella y peptoestreptococo, G. Vaginalis. V.B. suele ocurrir en E.I.P.

Diagnstico
Tradicionalmente triada: dolor plvico, dolor a la

movilizacin cervical y palpacin cervical, fiebre. Sntomas varan mucho. Dolor a la movilizacin cervical sugiere inflamacin peritoneal. Puede haber dolor abdominal directo o de rebote. Necesario estudio secreciones vaginales y endocervicales.

Tratamiento
Cobertura emprica de amplio espectro para patgenos

ms probables (gonococo, C. Trachomatis, bacterias facultativas Gram -, anaerobios y estreptococo) Cefoxitina + doxiciclina til. Hospitalizacin si el caso lo amerita Parejas sexuales: estudiar y tratar Clamidia y gonorrea.

Abscesos tuboovricos
Estadio final de E.I.P.
Dx: masa plvica (aglomeracin de rganos plvicos) A veces absceso ovrico por entrada de

microorganismos por sitio de ovulacin. 75% resuelve con ATB, resto con drenaje.

OTRAS INFECCIONES IMPORTANTES

LCERA GENITAL
>parte por VHS genital-sfilis, luego chancroide,

linfogranuloma venreo, y por ltimo granuloma inguinal Causas menos frecuentes: abrasiones, frmacos, carcinoma, enfermedad de Behcet.

 Dx: H.C.+E.F=impreciso, hacer estudio serolgico de

sfilis a todas las lceras. Importante tx adecuado por consecuencias (enf. Terciaria, sfilis congnita). Estudio de campo oscuro para T. Pallidum, cultivo o test de antgeno para VHS, cultivo para H. Ducreyi.

Presentaciones clnicas
1- lcera indolora, mnimamente sensible, sin adenopata inguinal, probable sfilis. Sobre todo si lcera est indurada RPR/VDRL + test de confirmacin treponmico FTA AB o microhemaglutinina de T.P (MHATP) 2- Vesculas agrupadas, mezcladas con pequeas lceras con Ax de estas lesiones V.H.S. cultivo es ms sensible, tambin se puede pruebas sin cultivo. Confirmar con glucoprotena G.

3- Una a tres lceras extremadamente dolorosas, acompaadas de adenopata inguinal molesta chancroide, ms probable an si hay adenopata mvil. 4- Bubn inguinal, acompaado de una o varias lceras, ms probable chancroide. Si no, LGV

Tratamiento:
Chancroide: azitromicina, ceftriaxona, ciprofloxacina,

eritromicina.
VHS: aciclovir, famciclovir, valaciclovir. Sfilis: penicilina G

VERRUGAS GENITALES
Manifestacin de infeccin por V.P.H.
Tipos no oncognicos 6 y 11 responsables. Zonas

afectadas por el coito. Verrugas altamente contagiosas: 75% Objetivo tratamiento: escisin de verrugas. Erradicacin vrica imposible. No necesaria exploracin de pareja sexual.

Virus de la Inmunodeficiencia Humana

40-50% son mujeres
Rango de velocidad de progresin, desde pocos meses

hasta 12 aos (promedio 10 aos) 70-85% desarrollan sntomas, 55-60% desarrollan SIDA en los 12 aos posteriores a infeccin. Tx antirretroviral afecta evolucin natural.

Diagnstico
Test de Anticuerpos contra VIH, se inicia con test

rpido o con ELISA. Se confirma con Western Blot. Se detectan anticuerpos contra VIH1 en el 95% hasta 6 meses postinfeccin. Se evala la administracin de vacunas contra enfermedades oportunistas en etapas iniciales.

Tratamiento
Depende de carga viral y carga de CD4
Se inicia si hay sx. Retroviral agudo, primeros 6 meses

de seroconversin, sintomticos. <350 CD4 o >100,000 copias/ml ARN Ms eficacia con nuclesido + inhibidor proteasa/inhibidor nuclesido de Transcriptasa inversa. >200 CD4 profilaxis Trimetoprim-sulfametoxazol o pentamidina, para evitar neumona por P. J.

INFECCIN DE VAS URINARIAS

CISTITIS AGUDA
Disuria, frecuencia, urgencia asociado a dolor

suprapbico y lumbar, hipersensibilidad suprapbica al E.F. Orina: piuria y a veces hematuria Por coito, espermicidas, retraso miccin postcoital y Ax de ITU. E. Coli en el 80% de los casos. Staphylococcus saprophyticus 5-15%. Colonizan vagina y uretra desde el recto.

Tratamiento
Trimetoprim-sulfa / fluoroquinolona: tx. emprico.
Nitrofurantona Ciprofloxacina

Sntomas tpicos estudio rpido de orina y luego tx. emprico. Cistitis recurrente: 20% postmenopusicas. A) profilaxis continua, b) profilaxis postcoital, c) tx. Iniciado por paciente al tener sntomas. Crema tpica +/ Tx hormonal + ATB

URETRITIS
Disuria + uretritis, inicio ms gradual, a veces ms

secrecin o sangrado vaginal anormal (relacionado a cervicitis recurrente) A veces nuevo compaero sexual. E.F.: a veces CMP o lesiones vaginales herpticas, C. Trachomatis, Gonococo o VHS. A veces vaginitis adicional por C. Albicans o Tricomonas. Se asocia a disuria externa. Prurito, dispareunia. Normalmente sin urgencia ni frecuencia, y NUNCA piuria ni hematuria. Tx. esquema para agentes Gonococo y clamidia.

Pielonefritis aguda
No complicada: oscila desde septicemia por Gram +

hasta Sx. similar a cistitis, con dolor en flanco. E. Coli 80%. En hospitalizadas, hacer urocultivo y hemocultivo. Tx oral si no hay nuseas, vmitos o enfermedad grave.

Tratamiento
Ambulatorio: Trimetoprim sulfametoxazol o

quinolona. Intrahospitalario: ceftriaxona, ampicilina o gentamicina, aztreonam.

Si sntomas persisten ms all de 72 oras, investigar

absceso pielonefrtico o intrarrenal, u obstruccin ureteral mediante TAC o USG.