CIRUGIA MUCOGINGIVAL EN ORTODONCIA

C.D. Humberto Escobedo Arriola

INTRODUCCION
Cuando la salud oral del px es buena, el objetivo comn de los dos especialistas es mantenerla, y de ser posible, mejorar la funcin, longevidad y esttica de aparato estomatognatico

Aunque el periodoncista se dedica fundamentalmente a tratar las enfermedades inflamatorias de los tejidos de soporte dentario, tambin trabaja sobre los mismos con fines estticos. Adems, puede prevenir la aparicin de problemas periodontales relacionados con los movimientos ortodonticos.

QUE PACIENTES TRATAN CONJUNTAMENTE EL PERIODONCISTA Y EL ORTODONCISTA?

El periodoncista y el ortodoncista comparten los siguientes campos de accin:

Enfermedad periodontal en px ortodonticos jvenes y sobre todo adultos. Problemas mucogingivales que se dan antes, durante y despus de la ortodoncia Esttica mucogingival Adems de otros dos campos como la ciruga de la erupcin y la implantologia

 Clsicamente, la ciruga mucogingival se define como el conjunto de procedimientos quirrgicos diseados para tratar los defectos o alteraciones en la forma, tamao, posicin y situacin de la enca que rodea los dientes. La definicin actual la define como ciruga plstica periodontal, debido a que las cirugas pueden aplicarse para mejorar la esttica

VARIABLES QUE PUEDEN AFECTAR LOS TEJIDOS BLANDOS DESDE LA INFANCIA

1) PATRON ERUPTIVO

se localiza en la zona vestibular y se caracteriza por un adelgazamiento de la tabla de hueso de soporte con anomalas como dehiscencias o fenestraciones o incluso ausencia total de la tabla sea. El diente que erupcionan en posicin vestibular suele tener el margen gingival mas apical en la zona vestibular que en la lingual.

2) ESPESOR DEL TEJIDO PERIODONTAL

TIPO

DIMENSION DE TEJIDO QUERATINIZADO

ANCHURA DE PROCESO ALVEOLAR

ENCIA INSERTADA

PROBLEMAS EN ORTODONCIA

RIESGO DE PROBLEMAS MUCOGINGIVALES

Normal 3-5 mm

Normal

Suficiente

Poco frecuentes

II

Fino <2 mm

Normal

suficiente

Poco frecuentes

bajo

III

Normal 3-5mm

Fino

Disminuida

Moderados

Moderados

IV

Fino <2mm

Fino

Disminuida/ausente

Alto

Alto

3)ANATOMIA Y DISPOSICION DE ESTRUCTURAS VECINAS insercin de los frenillos, fondo de vestbulo, etc.

pueden condicionar tracciones anormales, favoreciendo problemas mucogingivales anormales.

4)PLACA DENTAL
su acumulo conduce inevitablemente a la inflamacin de los tejidos gingivales,

dependiendo de las caractersticas de los tejidos, el desarrollo de problemas mucogingivales ser mas rpido, intenso o predecible

5) MOVIMIENTO DENTARIO

PAPEL DE LA ENCIA INSERTADA EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD PERIODONTAL

Con una enca insertada insuficiente se dificulta el control de placa, desencadenndose un proceso inflamatorio que podra terminar en una recesin gingival.

Segn estudios el mnimo de enca insertada es de 2 mm

COMO SE PUEDEN AFECTAR LO TEJIDOS BLANDOS?

1) En forma de problema mucogingival: Recesin gingival: se asocia a abrasiones gingivales, caries o hipersensibilidad 2)Pseudorrecesion gingival (no pasa la lnea amelocementaria) Es importante no perder la enca insertada

CAUSAS DE RECESION GINGIVAL

Trauma oclusal

Inflamacin gingival

FACTORES PREDISPONENTES
1) Ausencia de profundidad de vestbulo adecuada
Frenillos cortos

2) enca insertada disminuida en sentido corono-apical 3) enca insertada disminuida en sentido vestbulo-lingual 4)Tabla sea fina o ausente
Dehiscencias y fenestraciones

AFECTACION COMO PARTE DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INFLAMATORIA

Gingivitis: inflamacin de la enca sin perdida ni destruccin de los tejidos de soporte Periodontitis: perdida de la insercin del tejido conectivo y el hueso alveolar. Puede presentar movilidad, migracin, extrusin, abanicamiento y perdidas dentarias.

AFECTACION DE LA ESTETICA ORAL

Los parmetros que determinan la esttica oral estn definidos por la combinacin armnica de los dientes y la enca. Tamao, forma, posicin, alineacin, color, normalidad estructural y ausencia patologa de los diferentes tejidos La sonrisa debe mostrar 1-2 mm de tejido gingival

DISCREPANCIAS DE MARGEN GINGIVAL

En condiciones fisiolgicas, el margen gingival de localiza a nivel del limite amelocementario o 1 mm coronal del mismo En el caso de los caninos e incisivos laterales 1-2 mm por debajo|

 Entre las causas de discrepancia en los mrgenes gingivales estn:

erupcin ectpica

Inflamacin (transitoria, infiltracin tumoral, medicamentosa

Recesin gingival

AUSENCIA DE PAPILA
Tringulos negros Es una de las alteraciones que mas compromete el resultado esttico Causas mas probables: Enfermedad periodontal avanzada con perdida sea interproximal Morfologa triangular o acampanada de los dientes Divergencia distal excesiva de las races dentales adyacentes

SONRISA GINGIVAL
Se presenta cuando el grado de exhibicin de la enca al sonrer es superior a 2 mm Las probables causas son: Crecimiento vertical excesivo del maxilar Retraso en la migracin apical del margen gingival: agrandamiento gingival fibroso, no inflamatorio Sobreerupciones de dientes anterosuperiores en maxilar normal Labio superior corto

COMO PUEDE INFLUIR LA ORTODONCIA EN LOS TEJIDOS PERIODONTALES?

La mayora de los movimientos son inocuos o incluso beneficiosos, solo determinadas circunstancias pueden alterar el soporte del periodonto: 1-situacin original del diente en la arcada 2-tipo de movimiento ortodontico

1-SITUACION ORIGINAL DEL DIENTE EN LA ARCADA Dientes muy vestibulares Dientes con cortical vestibular fina con o sin fenestraciones o dehiscencias Rotaciones dentales

2-TIPO DE MOVIMIENTO DENTAL

Los que tienen menor riesgo de provocar migracin gingival: Extrusin dental Enderezamiento de molares Los que tienen mayor riesgo: Intrusin Distalacion Proclinacion retroclinacion

 El movimiento ortodontico permite estabilizar situaciones de perdida de soporte, siempre y cuando el px periodontal no presente inflamacin activa de los tejidos En ocasiones es conveniente el tx periodontal previo para la correccin de defectos seos y falta de proteccin de los tej blandos

COMO SE EVALUAN LOS TEJ. PERIODONTALES EN EL PX ORTODONTICO?

Caractersticas fsicas de los tejidos, su grado de inflamacin y si la cantidad de enca insertada es suficiente Realizar pruebas de traccin de labios y carrillos. La enca insertada debe permanecer inmvil, si esto no sucede, la cantidad de la misma ser insuficiente

QUE SECUENCIA GRAL. HAY QUE SEGUIR PARA EVALUAR EL TX COMBINADO ORTO-PERIO?

EVALUACION PRE-TX ORTODONTICO

Caractersticas de fondos vestibulares Inserciones de frenillos y musculatura intraoral Anatoma gingival (forma, tamao, consistencia) Situacin de tejidos seos

Nivel de higiene oral

Grado de inflamacin de los tejidos periodontales (buena salud, gingivitis reversible o periodontitis destructiva establecida)

DURANTE EL TX ORTODONTICO

Mantenimiento periodontal Como norma general, los px periodontalmente sanos deben recibir tx de soporte poriodontal cada 6 meses y en algunos casos cada 3 Los px con patologa periodontal deben tener mantenimiento periodontal cada 2-4 meses

AL FINALIZAR EL TX ORTODONTICO

Valorar la situacin periodontal final

Valorar la situacin mucogingival y realizar correcciones quirrgicas con fines estticos y/o funcionales
Evaluar la movilidad dental residual

TRATAMIENTO CORRECTIVO

INSERCION DE FRENILLOS

Al insertarse cerca del margen gingival hay un mayor riesgo de gingivitis, recesin gingival y recidiva de diastemas

VESTIBULO ESTRECHO

dificulta la higiene oral y suele asociarse con problemas de insercin de frenillos y fibras musculares

RECESION GINGIVAL

Hay que considerar el tipo de periodonto, la situacin de las piezas dentales en el proceso alveolar y el tipo de movimiento, caractersticas de la enca insertada, presencia y control de gingivitis durante el tx ortodontico Su correccin es mediante la realizacin de un injerto libre de enca

DISCREPANCIA DEL MARGEN GINGIVAL

puede corregirse ortodonticamente o periodontalmente, esto se determina con base a: Relacin del margen gingival de los centrales superiores y la lnea de sonrisa Profundidad del surco gingival de dichos dientes, si se encuentra aumentado se puede realizar alargamiento de corona

Relacin entre los centrales y los laterales

Integridad anatmica de los bordes incisales

Si no se observa la discrepancia gingival al sonrer no se recomienda tx

AUSENCIA DE PAPILA

si es por enfermedad periodontal avanzada con perdida de cresta interproximal la remodelacin de las superficies proximales y reaproximacin ortodontica da la apariencia de formacin de papila

 Si se debe a forma triangular o de campana de los dientes se puede realizar Stripping o realizar remodelaciones estticas mediante composites, casillas, etc., que coloque en punto de contacto en una posicin mas coronal

 Si es debido a una divergencia excesiva de las races, al posicionarlas en forma adecuada se forma papila

SONRISA GINGIVAL

Si se debe a exceso de crecimiento gingival su correccin es mediante ciruga ortognatica (Lefort I con impactacion maxilar)

 Si se debe a migracin gingival apical retrasada, su correccin es por medio de ciruga esttica periodontal (gingivectomia o gingivoplastia) Si se debe a la sobreerupcion de los dientes anteriores, su correccin es ortodontica mediante la intrusin de los dientes anteriores

AGRANDAMIENTO GINGIVAL Su correccin es mediante gingivectomia simple o a colgajo y la gingivoplastia