Drogas Antiarrtmicas

Dr. Oswaldo Garca Torres

Conceptos
Recordar: para funcionar eficientemente, el corazn necesita contraerse secuencialmente (aurculas, luego ventrculos) y en sincrona La Relajacin debe ocurrir entre las contracciones La coordinacin del latido cardiaco es el resultado de una secuencia compleja y coordinada de cambios en los potenciales de membrana y descargas elctricas en varios tejidos cardiacos

Arritmia
Condicin Cardiaca donde los disturbios estn en
Origen del impulso del marcapaso Conduccin del impulso de contraccin Combinacin de ambos

Resultando en frecuencias y/o tiempos de contraccin del msculo cardiaco que son insuficientes para mantener un Gasto Cardiaco normal (CO) Para entender como trabajan las drogas anti arrtmicas, necesitamos entender la electrofisiologa de la contraccin normal del corazn

Latido Cardiaco Normal y Arritmia Atrial

Ritmo Normal
AV septum

Arritmia Atrial

Arritmia Ventricular
Las Arritmias Ventriculares son frecuentes en muchas personas y usualmente no son un problema pero AVs son las ms comunes causa de muerte sbita

La mayora de muertes sbitas ocurren en personas sin ninguna enfermedad cardiaca conocida ni historia de AVs
Las medicaciones que disminuyen la incidencia de AVs no declinan (y pueden incrementar) el riesgo de muerte sbita tratamiento puede empeorar por lo tanto la enfermedad

Electrofisiologa potencial de reposo

Un gradiente elctrica transmembrana (potencial) es mantenido, entre el interior de la clula negativa con respecto al lado externo de la clula Causado por una desigual distribucin de iones dentro de la clula vs fuera

Na+ es mayor en el exterior que interior Ca+ mucho es mayor en el exterior que interior K+ mayor en el interior que en el exterior

Mantenido por canales selectivos de iones, bombas activas e intercambiadoras

ECG (EKG)

Contraccin de ventrculos

Contraccin de aurculas

Repolarizacin de ventrculos

Potencial de Accin Cardiaca

Dividido dentro de cinco fases (0,1,2,3,4)

Fase 4 fase de reposo (potencial de membrana de reposo)

Fase en que las clulas cardiacas se mantienen hasta que son estimuladas Asociada con la distole del ciclo cardiaco

Adicin de corriente dentro del msculo cardiaco (estimulacin) causas

Fase 0 rpida apertura de los canales de Na y despolarizacin rpida

Ingreso de Na+ a la clula (corriente interna), cambiando el potencial de membrana Transitoria corriente externa debido a movimiento de Cl- y K+

Fase 1 inicial repolarizacin rpida

Cierre de los canales de Na+ rpido Fase 0 y 1 juntos corresponden a las ondas R y S del ECG

Canales de Na+

Potencial de Accin Cardiaca

Fase 2 fase plateau

Sostenido por el balance entre el movimiento de ingreso de Ca+ y el movimiento de salida de K + Tiene una gran duracin comparado a otros tejidos nerviosos y musculares Normalmente bloquea alguna seal estimuladora prematura (otro tejido muscular puede aceptar estimulacin adicional e incrementar la contractilidad en una suma de efectos) Corresponde al segmento ST del ECG.

Fase 3 repolarizacin

Canales de K+ se mantienen abiertos, Permita al K+ salir de la clula, causando que la clula se repolarize Los canales de K + finalmente se cierran cuando el potencial de membrana alcanza cierto nivel Corresponde a la onda T en el ECG

Diferencia entre potenciales de accin de clulas sin marcapasos y con marcapasos

Mecanismos de Arritmias Cardiacas

Resulta de desordenes en la formacin del impulso, conduccin, o ambos Causas de arritmias

Isquemia Cardiaca Excesiva descarga o sensibilidad a transmisores autonmicos Exposicin a substancias toxicas Etiologa desconocida

Desordenes de la formacin del impulso

Ninguna seal desde el sitio del marcapaso Desarrollo de un marcapaso ectpico

Pueden alcanzarse desde las clulas de conduccin (muchas son capaces de actividad espontanea) Usualmente bajo control del nodo SA si se retrasa demasiado las clulas de conduccin pueden tomar el comando Muchas veces resultan de otra injuria (isquemia, hipoxia)

Desarrollo de postdespolarizaciones oscilatorias

Puede iniciar actividad espontanea en no marcapaso Puede ser resultado de drogas (digitlicos, norepinefrina) usadas para tratar otras cardiopatas

Postdespolarizaciones

Desordenes de la conduccin del impulso

Puede resultar en

Bradicardia (si tiene bloqueo AV) Taquicardia (si circuito de reentrada ocurre)

Circuito de reentrada

Drogas Antiarrtmicas
Gran problema antiarrtmicos pueden causar arritmia!

Ejemplo: Tratamiento de una taquicardia que no pone en peligro la vida puede causar una arritmia ventricular fatal Debemos estar atentos en la determinacin de la dosis, los niveles en sangre, y en el seguimiento cuando prescribimos antiarrtmicos

Panorama Teraputico
Bloqueo a los canales de Na+ Bloqueo de receptor -adrenrgico Prolongar la repolarizacin Bloqueo de los canales de Ca2+ Adenosina Glucsidos Digitlicos

Clasificacin de antiarrtmicos
(basado en mecanismos de accin)

Clase I bloqueadores de los canales rpidos de Na+

Subclase IA
Causa depresin moderada de la Fase 0 Prolonga la repolarizacin Duracin incrementada del potencial de accin Incluye

Quinidina 1er antiarrtmico usado, trata tanto arritmias auriculares como ventriculares, incrementa el periodo refractario Procainamida - incrementa el periodo refractario pero con efectos colaterales Disopiramida mayor duracin de accin, utilizado slo para el tratamiento de arritmias ventrculares

Clasificacin de antiarrtmicos
(basado en mecanismos de accin)

Subclase IB
Tenue depresin de la Fase 0 Despolarizacin recortada Disminucin de la duracin del potencial de accin Incluye

Lidocana (tambin acta como anestsico local) bloquea los canales de Na+ mayormente en clulas ventriculares, tambin para arritmias asociadas a digitlicos Mexiletine derivado oral de la lidocana, similar actividad Fenitona anticonvulsivante que tambin puede trabajar como antiarrtmico similar a la lidocana

Clasificacin de antiarrtmicos
(basado en mecanismos de accin)

Subclase IC
Marcada depresin de la Fase 0 Ningn efecto de la despolarizacin Ningn efecto sobre la duracin del potencial accin
Incluye

Flecainide (inicialmente desarrollado como un anestsico local) Conduccin lenta en todas las porciones del corazn, Tambin inhibe la automaticidad anormal Propafenona Tambin enlentece la conduccin Dbil bloqueo Tambin algn bloqueo de los canales de Ca2+

Clasificacin de antiarrtmicos
(basado en mecanismos de accin)
Clase II bloqueo adrenrgico

Basado en sus dos acciones mayores

1) Bloqueo de receptores adrenrgicos del miocardio 2) Efectos de estabilizacin directa de membrana relacionado al bloqueo de los canales de Na+

Incluye
Propanolol

causa tanto bloqueo adrenrgico miocrdico y efectos de estabilizacin de membrana Enlentecimiento nodo SA y marcapaso ectpico Puede bloquear arritmias inducidas por ejercicio o aprehensin Otros bloqueadores adrenrgicos tienen similar efecto teraputico

Metoprolol Nadolol Atenolol Acebutolol Pindolol Estalol Timolol Esmolol

Clasificacin de antiarrtmicos
(basado en mecanismos de accin) Clase III bloqueadores de canales de K+

Desarrollado debido a que algunos pacientes son sensibles negativamente a los bloqueadores de los canales de Na (se mueren!) Causa retraso en la repolarizacin y un perodo refractario prolongado Incluye
Amiodarona prolonga el potencial de accin por retraso en el eflujo de K+ adems muchos otros efectos caractersticos de otras clases Ibutilide lento movimiento de ingreso de Na+ en adicin a retraso en el influjo de K + Bretilium primero desarrollado para tratar la hipertensin pero se encontr que tambin suprime la fibrilacin ventricular asociado con infarto de miocardio Dofetilide prolonga el potencial de accin por retraso del eflujo de K+ sin otro efecto

Clasificacin de antiarrtmicos
(basado en mecanismos de accin)

Clase IV bloqueadores de los canales de Ca2+

Enlentece la frecuencia de conduccin AV conduccin en pacientes con fibrilacin atrial Incluye

Verapamilo bloqueo de los canales de Na+ en adicin la de Ca2+; tambin enlentece el nodo SA en taquicardia Diltiazem

Implantation of Pacemaker