CASO CLINICO NEUROLOGICO UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO LAMBAYEQUE, PERU

DR. SANTIAGO CHUNG ALCARAZO

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Historia Clinica I. Datos Personales: Fecha de ingreso: 26/03/10 Nombre: J.B.P.H Edad: 19

Sexo: Femenino
Raza: Meztiza Lugar de Nacimiento: Piura, Peru

Estado Civil: Soltera

Grado de Instruccin: Primaria Ocupacion: Ama de casa

II. Motivo de Consulta: convulsiones

III. Enfermedad Actual: paciente con antecedentes de epilepsia tratada solo cuando presenta los sntomas (no especifica tratamiento) desde los 14 aos de edad aproximadamente, consulta por presentar desde hace 3 dias, convulsiones cada 20min durante el sueo, motivo por el cual es valorada e ingresada.

IV. Antecedentes Importantes: -Personales: Patologicos: madre de la paciente refiere que a la edad de 6 aos presenta durante el sueno convulsiones que duran 1 min aproximadamente, seguido de relajacin acompaado de dificultad para respirar y salivacin excesiva, recuperndose al transcurrir aprox 30min. Desde los 6 a los 14 aos presenta convulsiones cada 6 u 8 meses, tratadas hospitalariamente. A partir de los 14 aos presenta convulsiones cada 3 a 4 meses, donde se le diagnostica Epilepsia y solo es tratada cuando presenta los sntomas. Niega: alergias, hbitos y antecedentes quirrgicos. -Familiares: niega

V. Examen Fisico -General:

PA: 100/70 mmHg P: 80 x min FR: 14 x min TC 36.5 Peso Usual: 30Kg Peso Actual 32Kg
Buen estado general, hidratada, eupneica, buena coloracin de piel y mucosas, edad aparente menor a la cronolgica, mal estado de nutricin, actitud indiferente, buen grado de colaboracin.

Torax , pulmones y corazn : sin deformidades, cicatrices ni tumoraciones, normoexpansible, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados. Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos.
Abdomen: plano, sin evidencia de cicatrices y tumoraciones, no doloroso a la palpacin, no se palpan hgado bazo. Ruidos hidroaereos presentes. Resto sin lesiones aparentes.

-Neurologico: Funciones corticales superiores: Lenguaje: entrecortado Orientacin: en tiempo, persona y espacio Actitud: indiferente Memoria: conservada Sensibilidad : superficial y profunda sin alteracion

Pares Craneales:
Apreciacin de olores sin alteracin Visin y campos visuales sin alteracin Motilidad ocular y reactividad a la luz preservada, acomodacin normal Sensibilidad de La cara preservada, reflejo corneal positivo Funcionalidad de los msculos masticadores: tono normal Simetra facial, no parestesia Sentido del gusto de los 2/3 de la lengua conservado Audicin normal Posicin de la uvula central Deglucin y fonacin conservada Sentido del gusto del 1/3 de la lengua conservado Fuerza muscular del trapecio y esterocleidomastoideo sin alteracin Motilidad de la lengua preservada

Sistema Motor 5/5

Reflejos: normoreflexia (++)

Coordinacin: Romberg (-)

Cuello: sin alteracin, signos de irritacin menngea (-) Columna Vertebral: normal

Dx: Estatus Epilptico

Ordenes Medicas
-Medicamentos: Acido Valproico 750 2000mg/dia (20-60mg/kg) c/612hrs Lamotrigina 150-500mg/dia c/12hrs. Electroencefalograma TAC

Ordenes Mdicas -Infusion EV de solucin fisiolgica mas 100 mgs de tiamina seguido de solucin Dextrosal al 50% 50 cc.

10-20min Diazepam 0.2 mg/kg ( 2 mgs por minuto E.V.)

21-30min Difenilhidantoina 15 a 20 mgs/Kg (50 mgs/min) Monitoreo de EKG y Pres. Arterial. 30-60min Bajo soporte ventilatorio Fenobarbital 10 a 20 mg/kg E.V. (velocidad de infusin 100 mg/min)

Mas de 60min Midazolam 0.2 0.4 mgs/kg/E.V. en 2 min dosis de carga si no ceden infusin de mantenimiento 0.05 0.08 mg/Kg/hora -Electroencefalograma -TAC