Evc

CURSO MONOGRFICO DE NEUROLOGA
Dr. Oscar G. Talams Murra

MIP JOS ALEJANDRO MORENO ARELLANO
Torren, Coahuila 16/octubre/13
Objetivo general
Sistematizar el abordaje clnico del paciente con EVC, para orientar a un Dx mayormente correcto, apoyado con predominio sobre la anamnesis y exploracin fsica.
Objetivos especficos
Realizar interrogatorio de forma ordenada, de lo general a lo especfico.
Interrogar con intencin, conociendo la estadstica epidemiolgica.
Realizar una exploracin fsica orientada, relacionando Antecedentes con PA.

Reconocer dentro de lo posible y mediante la clnica, un EVC hemorrgico y uno isqumico. Mentalizar patrones clnicos de EVC. Conocer las diferencias clnicas bsicas entre un EVC hemorrgico y uno isqumico, tpicos.
Generalidades
Ataque/Evento VC:
Dao al cerebro o mdula espinal; anomala del aporte sanguneo; abrupta manifestacin terminal de la EVC.
Enfermedad VC:
General, sin connotacin de temporalidad; nosologa de base.
La ocurrencia sbita de un dficit neurolgico focal, no convulsivo.

AIT. Hemiplejia, coma.
Perfil temporal. Focalizacin. Regresin parcial variable.
Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.
Generalidades
Clasificacin:
EVC isqumico:
Trombtico Emblico Hipoperfusin.
EVC hemorrgico:
Intracerebral (HIC). Subaracnoideo (HSA).
Perfil temporal
Embolismo:
Comienzo sbito; pico inicial.
Trombosis:
Comienzo sbito; evolucin lenta en minutos, horas o das.
H. cerebral HTA:
Comienzo sbito; dficit esttico o poco progresivo en minutos u horas.
H. subaracnoidea:
Instantnea.
Focalizacin.
Sndromes o patrones de EVC.
Localizacin especfica. Tamao. Tipificacin.
Regresin parcial variable.

Ataque Isqumico Transitorio (TIA). Embolismo:
Puede revertir en horas o das.
Trombosis:
Reversin en semanas o meses, disfx residual.
Especiales:
Mltiples oclusiones; edema perilesional.
Peculiaridades
Lesiones silentes o mnimamente clnicas.
Manifestacin por acumulo de efectos.
Afasia.
Anosognosia. Amnesia.
Factores de riesgo
HTA, Fa, DM, tabaquismo, hiperlipidemia (LDL>TG), ICC, coronariopata aterosclerosa, ACO, hipercoagulabilidad.
H. intracerebral:
HTA.
Trombosis:
DM, tabaquismo, hiperlipidemia.
Embolismo:
Cardiopata estructural; arritmias (Fa).
Valvulopata (endocarditis; shunts).
Epidemiologa
Ropper, Allan H., Samuels, Martin A; Adams & Victors Principles of Neurology; 9a Ed; Mc Graw-Hill. USA; 2009; Cap 34.
Abordaje sistematizado
General Especfico. QU mecanismo influye en la enfermedad?
Vascular o no vascular*.
DNDE est la lesin?

Encfalo/Vasculatura.
QU mecanismo influye en la enfermedad?

1. Ecologa (AHF, APNP, APP). 2. Presencia y naturaleza de eventos pasados (PA).
3. Nivel de actividad (PA).

4. Curso temprano y progresin (PA). 5. Sntomas acompaantes (PA, IAS).
DNDE est la lesin?

1. Anlisis de los sntomas neurolgicos y su distribucin.
2. Hallazgos en la exploracin.
Proceso diagnstico
Hiptesis y prueba. Coincidencia de patrones. Teorema de Bayes:
Incidencia de la enfermedad. Incidencia de cada hallazgo.
1-Ecologa
60% de los EVC se consideran trombticos. 20%, cardioemblicos. 12%, HIC. 8%, HSA.
Sntomas CV previos, curso, sntomas acompaantes
2-Sntomas CV previos (TIA)

TIA, precursores de EVC trombticos.
Pacientes que no refieren, por no saber o por carcter fugaz.
Preguntas ESPECFICAS.
Cundo fue, son ms, son iguales, cunto dura, en reposo o actividad, posicional?
Obstculos.
TIA
Un TIA es un episodio de disfx neurolgica causado por isquemia cerebral focal o retiniana, donde los sntomas duran menos de una hora, sin evidencia de infarto. Embolia:
Menos frecuencia, ms duracin, distinto sitio*.
Trombosis:
Mayor frecuencia, menos duracin, mismo sitio.
TIA
Infarto lacunar:
TIAs estereotipados que duran algunos das previos.
Oclusin de grandes arterias (ACI):

Semanas o meses previos. Aumentan su frecuencia progresiva.
Diferentes territorios*.
No preceden HIC; coagulopata o angiopata.
3-Nivel de actividad
Trombosis:
Circulacin menos activa, lenta.
Noche o siesta.
Embolia y Hemorragia:
Circulacin activa o mayor TA.
Nicturia, tos o estornudo vigoroso. Sexo.
Horas de la maana (10-12).
4-Curso temprano y progresin

Dficit mximo al inicio, sin cefalea, indica embolismo. Comienzo titubeante, con mejora seguida de empeoramiento y segunda regresin, indica trombosis. Dficit focal progresivo-gradual, sntomas de HIIC, indica HIC.
Mejoramiento rpido, va en contra de HIC.
5-Sntomas acompaantes
Cefalea intensa de inicio, invariable en HSA.
Vmito, - nivel de conciencia.
Cefalea intensa gradual, en HIC.

Vmito y - nivel de conciencia.
Prdida de conciencia, comn en HSA; inusual en isquemia*, p ej infarto lacunar. Convulsiones, en embolismo o HIC.
Vmito, cuando se involucra circulacin posterior.

*Circulacin anterior + HIC.
Localizacin y deteccin de la lesin vascular

1. Exploracin cardiaca. 2. Exploracin vascular sistmica. 3. Exploracin oftlmica.
4. Localizacin el proceso en el SNC.

Anatoma vascular cerebral. Factores de riesgo. Exploracin neurolgica.
1-Hallazgos de la exploracin cardaca.

APP:
Angina, IAM, palpitaciones, arritmias, ICC, cardiopata reumtica.
Tamao, caractersticas, sonidos. Cardio-embolismo.
2-Hallazgos de la exploracin vascular.

Pulso. Bilateral; regularidad, concordancia.
MS y MI.
Claudicacin-Aterosclerosis ACC y/o Vertebral.
Soplos perifricos.
Generalizado o focal.
Pulso carotdeo.
Desigual. Poco til en oclusin de ACI. Soplos:
Irradiados (completos). Locales (carotideos o vertebrales).*

Soplos por estenosis carotidea o vertebral:
Focales.
Mayor a nivel de la bifurcacin.
Largos. Agudos. Estenosis de ACI o ACE; diferenciar por digitopresin.

Soplos por estenosis vertebral:
Fosa supraclavicular. ECM. Mastoides.
Soplos contra-laterales.

Palpacin de ramas arteriales de ACE:
Facial. Pre-auricular. TS (arteria frontal*). Occipital**.
Simetra, concordancia bialteral.
En casos de oclusin de Vertebral, ACC, ACE y ACI previa a la rama oftlmica*.
3-Hallazgos de la exploracin oftlmica.

HSA, HIC:
Hemorragias sub-hialoideas.
Estenosis de ACI:
Fenmeno Goldblatt en RPHTA aterosclerosis. +
Embolismo:
Ceguera unilateral transitoria.
Partculas emblicas:
Placas de Hollenhorst, Ca++.
3-Hallazgos de la exploracin oftlmica.

Infartos retinianos:
Exudados algodonosos.
Oclusin de ACI:
Retinopata por estasis venosa.
Hemorragias en punto y mancha. Oscurecimeinto y dilatacin. Papiledema, edema de retina.
Exudados algodonosos en disco. Midriasis.
Oclusin de la VCR indica coagulopata.
4-Localizacin del proceso en el SNC. Hallazgos de la exploracin neurolgica.

No dejar pasar:
1. 2. 3. 4. Fx corticales superiores. Nivel de conciencia. Sistema visual y oculomotor. Marcha.
1-Funciones corticales superiores.

Lenguaje.
Dficit corporal derecho. Defecto CV derecho.
Dficit corporal izquierdo, defecto CV, anosognosia (fx visuo-espacial).
Disatria//Afasia. Memoria:
En casos de afeccin de ACP.
2-Nivel de conciencia
Disminucin:
HIIC. Lesin del tallo (SRAA). Bi-hemisferio.
Interrogatorio indirecto o mixto.
3-Sistema visual y oculomotor

Lesiones amplias posteriores hemisfricas:
Visin afectada.
Habla, lectura y escritura conservadas. Motor y sensitivo intacto.
3-Sistema visual y oculomotor

Parlisis conjugada de la mirada:
Hacia el lado de la lesin hemisfrica.
Dificultad de versin contralateral.
Lesin pontina en el lado evitado.
Nistagmo:
Lesin vertebro-basilar.
Parlisis no conjugada o unilateral.
4-Marcha
Lesin cerebelosa:
Reposo y sedente normal.
Fx motora.
Funcin motora
Lesin central:
Abductores hombro. Extensores brazo. Ext y abd dedos. Flexores muslo y pierna. Dorsiflex y evertores de pie y dedos.
Fuerza muscular. Coordinacin. Reflejos (Babinski).
Funcin Somato-Sensitiva
Lesin central:
Dis fx sensitiva superior:
Propiocepcin alterada, esteroagnosias, negligencia.
Fx menor conservada:
Tacto superficial, dolor.
Ojos cerrados. Cara, brazos, manos y piernas.
Patrones/Sx clnicos de localizacin comunes

Lesin hemisferio izquierdo (ACI, ACM, ACA):
Afasia, paresia derecha, a-hipoestesia derecha, dficit CV der, reducida versin der, dislexia, a-disgrafia, discalculia.
Lesin hemisferio derecho (ACI, ACA-ACM):

Negligencia del lado izq, agnosia visuo-espacial, dficit CV izq, reducida versin izq, paresia izquierda, a-hipoestesia izq, extincin del estmulo visual o tactil izq.

Lesin de ACP izq.
Defecto CV der, Dislexia, grafia conservada, Anomia/agnosia visual, repeticin verbal normal, Paresia y a-hipoestesia en miembros derechos.
Lesin de ACP der.

Defecto CV izq, A veces negligencia, Paresia y a-hipoestesia de miembros izquierdos.

Infarto vertebrobasilar.

Cuadriparesia o afeccin bilateral, reciente. Signos cruzados motores o sensitivos, Vrtigo, vmito, cefalea occipital, mastoidea o nucal Diplopia, ceguera bilateral o escotomas, defectos CV bilaterales, nistagmo o mirada no conjugada, Ataxia no proporcional a la paresia, Amnesia.

Lesin motora pura (cpsula interna o puente anterior/ basilar) o Ataxia-Hemiparesia:
Debilidad cara, brazo y pierna ipsilaterales, No dixf cortical superior, No disfx sensitiva/sensorial o visual, No reduccin de conciencia, Debilidad y/o ataxia ipsilaterales.
Lesin sensitiva pura (tlamo):

A-hipoestesia de cara, brazo o pierna ipsilateral, No paresia, No ataxia, No disfx cortical superior, No disfx visual.

En algunos pacientes, los hallazgos son limitados y no representan el Sx completo.
Dx clnico diferencial
Bibliografa
Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86. Ropper, Allan H., Samuels, Martin A; Adams & Victors Principles of Neurology; 9a Ed; Mc Graw-Hill. USA; 2009; Cap 34.

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CURSO MONOGRFICO DE NEUROLOGA

Dr. Oscar G. Talams Murra

Realizar una exploracin fsica orientada, relacionando Antecedentes con PA.

La ocurrencia sbita de un dficit neurolgico focal, no convulsivo.

Perfil temporal. Focalizacin. Regresin parcial variable.

Regresin parcial variable.

DNDE est la lesin?

QU mecanismo influye en la enfermedad?

3. Nivel de actividad (PA).

DNDE est la lesin?

Sntomas CV previos, curso, sntomas acompaantes

2-Sntomas CV previos (TIA)

Oclusin de grandes arterias (ACI):

No preceden HIC; coagulopata o angiopata.

Horas de la maana (10-12).

4-Curso temprano y progresin

Cefalea intensa gradual, en HIC.

Vmito, cuando se involucra circulacin posterior.

Localizacin y deteccin de la lesin vascular

4. Localizacin el proceso en el SNC.

1-Hallazgos de la exploracin cardaca.

Tamao, caractersticas, sonidos. Cardio-embolismo.

2-Hallazgos de la exploracin vascular.

2-Hallazgos de la exploracin vascular.

Largos. Agudos. Estenosis de ACI o ACE; diferenciar por digitopresin.

2-Hallazgos de la exploracin vascular.

2-Hallazgos de la exploracin vascular.

Simetra, concordancia bialteral.

En casos de oclusin de Vertebral, ACC, ACE y ACI previa a la rama oftlmica*.

3-Hallazgos de la exploracin oftlmica.

3-Hallazgos de la exploracin oftlmica.

Exudados algodonosos en disco. Midriasis.

Oclusin de la VCR indica coagulopata.

4-Localizacin del proceso en el SNC. Hallazgos de la exploracin neurolgica.

1-Funciones corticales superiores.

Interrogatorio indirecto o mixto.

3-Sistema visual y oculomotor

3-Sistema visual y oculomotor

Lesin pontina en el lado evitado.

Fuerza muscular. Coordinacin. Reflejos (Babinski).

Ojos cerrados. Cara, brazos, manos y piernas.

Patrones/Sx clnicos de localizacin comunes

Lesin hemisferio derecho (ACI, ACA-ACM):

Patrones/Sx clnicos de localizacin comunes

Lesin de ACP der.

Patrones/Sx clnicos de localizacin comunes

Patrones/Sx clnicos de localizacin comunes

Lesin sensitiva pura (tlamo):

Patrones/Sx clnicos de localizacin comunes

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