XX CONGRESO LATINOAMERICANO DE CIRUGIA. FEDERACION LATINOAMERICANA DE CIRUGIA ( FELAC ) 4-8 NOVIEMBRE 2013.

BUENOS AIRES, ARGENTINA

FELAC

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 12 AOS (2001-2013 )

DR JUAN RAMON MAGAA MENENDEZ HOSPITAL NACIONAL ROSALES EL SALVADOR, CENTROAMERICA

 ANTECEDENTES.

En forma global la frecuencia de lesiones de va biliar oscila entre un 0,1 a 0,6 % . (1) Estas lesiones son entre tres a cuatro veces ms frecuente durante la colecistectoma laparoscpica (0,3-0,6%) que por el mtodo convencional (0,1-0,3%). (1) La estenosis posterior a anastomosis Hepato-yeyunal oscila entre un 925%. (2 )

1. Lillemoe K, Biliary strictures and sclerosing cholangitis. En Greenfield Surgery: Scientific Principles and Practice. Lippincott Williams & Wilkins. 2001 . 2. Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL, Pitt HA, Campbell KA, Talamini MA, et al. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s. Ann Surg. 2002.

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LESIONES QUIRURGICAS DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 12 AOS (2001-20013).
Magaa M, Juan Ramn*, Villalta M, Luis Alberto,* Larin L, Marlon Takamura** *Cirujanos Adjuntos Ciruga Hombres I Ciruga Mujeres I, Departamento Ciruga, Hospital Nacional Rosales. El Salvador, Centroamrica. ** Jefe de Residentes de Ciruga, Departamento de Ciruga, Hospital Nacional Rosales.

ANTECEDENTES. Las lesiones quirrgicas de las vas biliares representan para el Cirujano un proceso mrbido con un alto grado de complejidad ya que representan la complicacin mas temida luego de un procedimiento quirrgico de las vas biliares, mas frecuentemente en colecistectoma convencional o por Video-laparoscopia, la cual si bien ha ganado muchos adeptos debido a su mnima invasin y pronta recuperacin del paciente, tambin ha incrementado este tipo de complicaciones. El reto del cirujano consiste en prevenirlas y en caso de presentarse tener el conocimiento y la habilidad necesarias para aplicar la mejor conducta quirrgica en su tratamiento.

 OBJETIVO: Dar a conocer nuestra experiencia en el manejo quirrgico de las lesiones Iatrognicas de las vas biliares durante un periodo de 12 aos. DISEO: Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo MATERIALES Y METODOS: Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes atendidos en los servicios de Ciruga hombres I y Ciruga mujeres I del Hospital Nacional Rosales por lesiones quirrgicas de vas biliares y que fueron sometidos a ciruga en los ltimos 12 aos, en las fechas comprendidas entre el 30 junio 2001 al 30 de junio2013. Se obtuvo una muestra de 26 pacientes en los cuales se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, centro donde ocurri la lesin, ciruga biliar previa, tiempo de evolucin, auxiliar de diagnstico utilizado, tipo de lesin de va biliar segn clasificacin de Bismuth, tcnica quirrgica utilizada para reconstruccin, morbimortalidad peri operatoria, estenosis postoperatoria y mortalidad no asociada.

DISTRIBUCION SEGN SEXO

7.7 %
MASCULINO

N: 26
24 Pacientes 2 Pacientes

92.3%
FEMENINO

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 12 AOS (2001-2013)
JR MAGAA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.

HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA

DISTRIBUCION POR EDAD

PACIENTES 8 7 6

5
4 3 2 1 0 20-30 31-40 41-50 51-60 > 60 EDAD EN AOS

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 12 AOS (2001-2013)
JR MAGAA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.

HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA

DISTRIBUCION SEGN PROCEDENCIA DEL PACIENTE Y CIRUGIA BILIAR PREVIA 25 20 15 10 5 0

REFERIDOS DE OTROS CENTROS
20 PACIENTES ( 18 + 2 )

77%

81%

23%

19%

PACIENTES DEL HOSPITAL

6 PACIENTES (3+3)

COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL
21 PACIENTES

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
5 PACIENTES

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 12 AOS (2001-2013)
JR MAGANA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.

HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA

NUMERO DE CASOS, TIPO DE CIRUGIA REALIZADA Y LUGAR DONDE SE REALIZO CIRUGIA. AO 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 No de Casos 1 2 2 2 2 1 2 2 3 3 1 2 3 Mtodo convencional convencional convencional Convencional Conv/Lap Laparoscpico Conv/ Lap Conv/ Lap Lap (2) / Conv Convencional Convencional Convencional Convencional Origen Referido Referidos Ref. /HNR Referidos Ref. / HNR Referido Ref./HNR Ref./ HNR HNR +Ref. /Ref. Ref.(2) / HNR Referida Ref. / HNR Referidos

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 12 AOS (2001-2013)
JR MAGAA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.

HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA

TIPO DE LESION SEGUN CLASIFICACION DE BISMUTH

46.1 % (12)

12 10 8 6 4 2 0
BISMUTH I BISMUTH II BISMUTH III BISMUTH IV BISMUTH V
11.5% (3) 15.4 % (4) 23.6 % (6)

3.8% (1)

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 12 AOS (2001-2013)
JR MAGAA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.

HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA

 CLASIFICACION DE BISMUTH.

II

III

IV

Tipo I. A ms de 2 cm de la confluencia heptica Tipo II. A menos de 2 cm Tipo III. Coincide con la confluencia Tipo IV. Destruccin de la confluencia Tipo V. Afeccin de la rama heptica derecha o estenosis concomitante del conducto heptico comn.

30
25 20 15 10 5

METODO DIAGNOSTICO UTILIZADO

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 12 AOS (2001-2013)
JR MAGAA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.

HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA

TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA LESION Y LA RECONSTRUCCION QUIRURGICA 14 12 10 8 6 4 2 0 TRANSOPERATORIO 3-4 SEMANAS > 1 MES 1 12 13

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 12 AOS (2001-2013)
JR MAGANA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.

HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO UTILIZADO EN LA RECONSTRUCCION BILIAR

11.5 %
3 PACIENTES

HEPATOYEYUNOSTOMIA AL CONDUCTO HEPATICO IZQUIERDO ( HEPP COUINAID )

88.5 %
HEPATOYEYUNOSTOMIA T-L
23 PACIENTES

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 12 AOS (2001-2013)
JR MAGANA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.

HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA

MANEJO Y EVOLUCION DE LOS CASOS: BISMUTH I: 3 CASOS Presentacin clnica: Ligadura-obstruccin: 3 casos ---CPRE Manejo: Hepatoyeyunoanastomosis en Y roux No frula transanastomotica BISMUTH II: 4 CASOS Presentacin clnica: Ligadura-obstruccin: 1 caso --- CPRE Ligadura- estenosis : 3 casos Manejo: Hepatoyeyunostomia en Y roux. Frula transanastomotica: 1 caso - 6 semanas BISMUTH III: 12 CASOS Presentacin clnica: Ictericia obstructiva colangitis intermitente Manejo: Hepatoyeyunoanastomosis en Y roux ( prolong ducto izdo) Frula transanastomotica ( 8 casos) 6 semanas

MANEJO Y EVOLUCION DE LOS CASOS: BISMUTH IV: 6 CASOS Presentacin clnica: Ictericia obstructiva Colangitis intermitente Manejo: Neo confluencia + Hepatoyeyuno anastomosis Y roux: 4 casos Frula transanastomotica en el conducto derecho (6 semanas) Operacin Hepp-couinaid ( Hepatoyeyuno al ducto izdo) : 2 casos Frula transanastomotica en el ducto derecho ( 6 semanas ) BISMUTH V: 1 CASO Presentacin clnica: Ictericia obstructiva colangitis colestasis heptica Hepatoyeyunostomia al conducto heptico izquierdo(Hepp-couinaid) Frula transanastomotica en el ducto izdo No se pudo abordar conducto heptico derecho

PRDIDA DE CONFLUENCIA, NEOCONFLUENCIA, HEPATOYEYUNO-ANASTOMOSIS EN Y DE ROUX.

 OPERACIN DE HEPP COUINAUD. SE HA AMPLIA LA APERTURA BILIAR PROLONGANDO LA INCISIN EN EL HEPTICO IZQUIERDO.

 PRDIDA DE CONFLUENCIA Y DOBLE ANASTOMOSIS.

MORBIMORTALIDAD POSTOPERATORIA: Complicaciones Tempranas: Filtracin (fuga biliar): 3 Infeccin del sitio quirrgico: 3 leo postoperatorio: 1 Infecciones no asociadas: 2 Muerte: 1 Complicaciones Tardas: Estenosis Postoperatoria:

4 (15.4%)

Muerte no asociada: 1

ESTENOSIS POSTERIOR A RECONSTRUCCION BILIAR 15.4% 4 PACIENTES 15.4% 4 PACIENTES

SIN RE-ESTENOSIS CON > 1 AO SEGUIMIENTO

69.2%
18 PACIENTES

SIN RE-ESTENOSIS CON < 6 MESES SEGUIMIENTO

RE-ESTENOSIS

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 12 AOS (2001-2013)
JR MAGANA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.

HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA

5 4.5

TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE RECONSTRUCCION BILIAR Y ESTENOSIS POSTOPERATORIA.

4
3.5 3 2.5 2

1.5
1 0.5 0 CASO 1 CASO 2 CASO 3 CASO 4

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 12 AOS (2001-2013)
JR MAGANA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.

HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA

MANEJO Y EVOLUCION DE CASOS DE ESTENOSIS POSTOPERATORIA

10
10 AOS BISMUTH II -III HEPATOYEYUNO HPYA +P IZDO >1 MES BISMUTH II -IV HEPATOYEYUNO DOBLE ANASTOMOSIS TRANSOPERATORIA

5
1 ao 3 AOS

BISMUTH III -IV HEPATOYEYUNO NEOCONF -HPYA > 1 MES

2 aos 7 MESES 6 MESES

BISMUTH II -III HEPATOYEYUNO HPYA + PIZDO 3-4 SEMANAS

0
CASO 1

3 aos

CASO 2

CASO 3

5 aos

CASO 4

NUESTRA EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES QUIRURGICAS DE LAS VIAS BILIARES DURANTE 12 AOS (2001-2013)
JR MAGANA M, LA VILLALTA M, MT LARIN L.

HOSPITAL NACIONAL ROSALES , EL SALVADOR, CENTRO AMERICA

 CONCLUSIONES. La Colangiorresonancia magntica nuclear (CRMN) en casos de oclusin completa, juega un papel clave dado que permite un estudio completo de la va biliar. Tambin es til a la hora de detectar y localizar estenosis biliares, litiasis y puede ayudar a la hora de clasificar las lesiones de la va biliares.

La CPTH es de mucha utilidad para el diagnostico de las lesiones quirrgicas de vas biliares, siempre y cuando se demuestre dilatacin, con la ventaja que tambin puede ser en algunos casos teraputica, principalmente si existe continuidad del rbol biliar.

La CPRE es un mtodo diagnostico de mucha utilidad en caso de lesiones bajas de las vas biliares, principalmente si existe estenosis, con continuidad del rbol biliar, la cual podra ser en un inicio resuelta por este procedimiento.

 La anastomosis bilioenterica que ofrece los mejores resultados en la reconstruccin posterior a lesiones quirrgicas de las vas biliares es la Hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux. El asa desfuncionalizada garantiza la ausencia de reflujo intestinal dentro de la va biliar y evita la colangitis ascendente. La anastomosis debe ser realizada en tejidos viables y libres de isquemia, sin tensin, en plano mucosa-mucosa y con material absorbible monofilamento. Consideramos que la utilizacin de sondas o frulas transanastomoticas durante el proceso de reconstruccin de la va biliar son de mucha utilidad ya que nos permiten: a) Descompresin y limpieza en casos de colangitis. b) Visualizacin del rbol biliar posterior a la reconstruccin. c) Acceso del rbol biliar para dilatacin percutnea posterior de la anastomosis en una eventual estenosis postoperatoria. d) En casos extremos (y no deseables), para mantener una anastomosis permeable. No deben ser utilizadas si la anastomosis es amplia >2cm y deben dejarse por un periodo mnimo estimado de 6 a 8 semanas.

 Es importante el seguimiento a largo plazo de estos pacientes tanto desde el punto de vista clnico, como con pruebas de laboratorio ( bilirrubinas, fosfatasa alcalina y transaminasas) e imgenes (CRMN), con el objetivo de detectar posibles complicaciones y tratarlas en forma oportuna.