Vamos Pensar!

Caso Clnico Um viajante

Masc. 45 anos. HIV + e Diabete diagnosticados em maio de 2005 Emagrecimento de 15 kg em 1 ano. Febre intermitente (38 C), inapetncia e dor epigstrica h 4 meses. Refere tratamento anterior para malria (1989) e Leismaniose (1991) Ao exame: Hepato-esplenomegalia volumosa Exames: Evoluo:

LEISHMANIOSE

Leishmaniose
Referncias:
Chin J, et all. El Control de las Enfermedades Transmisibles. 17. ed. - Washington, DC: OPS, 2000. Cimerman S, et all. Condutas em Infectologia. So Paulo; Atheneu, 2004. Mandell L G, et all. Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth ed. - USA: Churchill Livingstone, 2005. Markell EK, et all. Medical Parasitology. 7 th ed. USA: W.B. Saunders Company, 1992. Tavares W, et all. Rotinas de Diagnstico e Tratamento das Doenas Infecciosas e Parasitrias. So Paulo; Atheneu, 2005. Veronesi R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. So Paulo; Atheneu, 2005.

Leishmaniose
Aspectos Gerais Histria Etiologia Transmisso Formas Clnicas Tratamento

Leishmaniose
Agente etiolgico descrito por Borovsky em 1898. Leishman e Donovan (1903) descreveram o parasita, independentemente, em um caso de Kala- azar Ross batizou o parasita em 1903 como Leishmania donovani,

Leishmania
Parasita intra celular
Polimrfico: Promastigota Paramastigota Promastigota metacclico Amastigota Reproduo por diviso binria

Inseto Hospedeiro mamfero

Ninho de amastigotas

Leishmaniose
Doena infecciosa pleomrfica, podendo acometer a pele, mucosas e o SRE. Considerada uma Zoonose. Espectro de evoluo varia entre formas benignas a mortais, aguda ou crnica.

Leishmaniose Transmisso:

Leishmaniose
Reservatrio:

Raposa, gamba e co

Vetor:
Flebotomnios (mosquito palha, tatuquira, birigui)

Lutzomyia

longipalpis Lutzomyia cruzi

Transmisso:
Picada do mosquito fmea infectado pelo L. (L.) chagasi.

Leishmaniose
Vetor (hospedeiro intermedirio):

Um flebotomneo, vetor da leishmaniose

Mosquito palha, plvora ou birigu Lutzomiya longipalpis, L. wellcomei

2 a 3 mm
Fonte: OMS LEISH 96/40

Ecologia dos Phlebotomneos:

Ecologia dos Phlebotomneos: Desenvolvimento e comportamento

As fmeas necessitam de sangue de vertebrados para maturao dos ovos Adultos so ativos no crepsculo ou a noite, durante o dia permanecem em lugares tranquilos: tocas, arvores ocas, currais, moradias No sobrevivem em ambientes que no tenham pelo menos um ms com T acima de 20C

Ciclo do Parasito:

Leishmaniose
Formas promastigotas metacclicas regurgitadas por mosquitos so depositadas na dermis, onde so fagocitados por macrfagos

Promastigotas dentro do fagolisossomo se transformam em amastigotas, que se multiplicam no macrfago, rompendo aclula.

Leishmaniose
Macrfagos infectados so ingeridos por Lutzomiya

Leishmaniose
Aps ingesto, amastigotas se transformam em promastigotas e se multiplicam dentro de uma membrana formada pelo vetor

Trato digestivo

Membrana peritrfica

Leishmaniose

Leishmaniose

(Leishmanias que ocorrem no Brasil) A expresso gentica provavelmente causa as diferenas nas patologias observadas

Nmero de casos de leishmaniose Brasil - 1980 a 1999

40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

LTA

4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

LVA

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

Anos

Anos

Leishmaniose
Formas clnicas:
Tegumentaria:
a) Cutnea:
- Infeco confinada na derme, com epidermis ulcerada
- Velho mundo, L. tropica, L. major e L. aethiopica - Novo mundo, leishmanias do complexo mexicana e braziliensis

- no Brasil:

L. braziliense, L. guyanensis L. chagasi, L. lainsoni

Leishmaniose cutnea (boto do oriente lcera de Baur)

b) Muco-cutnea:
destruio da cartilagem
- Infeco na derme (lceras), invaso de mucosa e

- No novo mundo: L. braziliensis, L. guyanensis, L. mexicana (espundia), no Sudo/Etipia L. major, L.

tropica

Leishmaniose cutnea
1985 1999

No registrado Baixo < 3 Mdio 3 < 11 Alto 11 <71 Muito alto >71

Casos autctones de LTA/100.000 habitantes

Fonte:FUNASA / MS, 2000 (**) Dados parciais

Leishmaniose
Formas clnicas:
Visceral ou Calazar (L. - Enfermidade crnica

causada por L. chagasi ):

- Caracterizada por:

donovani, L. infantum, no Brasil

febre irregular e de longa durao

hepato-esplenomegalia, linfoadenopatia Anemia com leucopenia, hipergamaglobulinemia Edema, Emagrecimento Caquexia e morte se no for tratado, dentro de 2 anos

Leishmaniose
Formas clnicas: Calazar
- Formas clnicas: assintomtica,

oligossintomtica, aguda e crnica

Distribuio

Distribuio de LV no Brasil
A maior incidncia encontra-se no Nordeste, com 92% do total das notificaes.

Doena Notificada Sem notificao

Fonte: Vieira, JBF & Coelho, GE, Rer Soc. Bras. Med. Trop., 1998

SITUAO EPIDEMIOLGICA DA LEISHMANIOSE VISCERAL

BRASIL: CASOS DE LV NOTIFICADOS 1984 - 2002
5.000 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0

CASOS

19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02
ANO
CASOS DE LV TENDNCIA

Taxa de incidncia de leishmaniose visceral* por ano, segundo regio. Brasil, 1990 a 2005
Regies Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste
* por 100 mil habitantes
Fonte: Ministrio da Sade Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) e base populacional do IBGE. Notas: Dados sujeitos a reviso (atualizado em setembro/2006).

1999 2,2 3,1 6,4 0,3 0,8

2002 1,4 2,4 2,9 0,6 0,0 1,7

2005 1,9 4,2 3,8 0,8 0,0 1,9

Diagnstico Leishmaniose Tegumentaria

Laboratorial - Exame direto de esfregaos corados (Romanowsky, Giemsa ou Leishman) - Exame histolgico

- Cultura
- Inculo em animais - PCR (reao em cadeia da polimerase, permite a identificao da espcie infectante)

Leishmaniose
Diagnstico: As Leishmanias so vistas nas formas amastigotas

Diagnstico Leishmaniose Tegumentaria

Imunolgicos

- Teste de Montenegro (teste da resposta contra formas promastigostas mortas do parasita, resposta celular) - Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI) (resposta humoral) - Hemaglutinao indireta

Diagnstico Leishmaniose visceral (Calazar)

1. Exames Parasitolgicos a) Demonstrao direta do parasita Esfregaos corados com Giemsa ou Leishman de: - Material obtido por puno de medula ssea, fgado ou bao - Bipsia (menos eficiente ~ 50%) - Fase aguda 80-90% de positividade - Fase sub-clnica 10% - Co-infectados com HIV recomendado exame de medula ssea - Aspirado esplnico 100 %, sangue perifrica 30%

Tratamento Leishmaniose Tegumentaria

1. Quimioterapia
Antimoniais

Glucantime (antimoniato de N-metil-glucamina) antimonial pentavalente Pentostan (estibogluconato de sodio) - antimonial pentavalente - inibe glicolise e sntese - administrao intramuscular ou intravenosa absoro rpida

Tratamento Leishmaniose Tegumentaria

Pentamidina
- liga ao DNA, inibindo a replicao

- Inibe a dihidrofolate reductase, interfere o metabolismo de poliaminas

com

- Administraco IM ou EV
- Excretado lentamente, sequestrado nos tecidos (tem uso profiltico contra tripanossomiase) - Produz hipo- ou hiperglicemia

Tratamento Leishmaniose Tegumentaria

Anfotericina B
- Lipoflico

- Liga a esterois (ergosterol) da membrana formando poros. Funciona como um ionforo

- 2-5% excretado na urina

- 90% ligado a protenas do plasma - Tempo de vida mdia 18 horas

Leishmaniose
Medidas de preveno:
Uso de repelentes, telas de proteo Borrifao frequente de ambientes Tratamento de sintomticos e assintomticos em regies com alta incidncia de flebotomneos Tratamento/exterminao de animais domesticos infectados