Tarifario del Seguro Integral de Salud Resolucin Ministerial 240-2009/MINSA

Plan de Trabajo y Precisiones Reglas de Consistencia Proceso de Evaluacin Automtica de Prestaciones SIS Resolucin Jefatural 184-2009/MINSA Resolucin Jefatural 185-2009/MINSA Resolucin Jefatural 186-2009/MINSA

LPIS

COD. P

PRESTACIONES
Internamiento del RN con patologa Internam. con Interv. Qx del RN Trat. Profilactico a nios expuestos al VIH Trat. de VIH-SIDA en nios y adolescentes Trat. de ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores Trat. Profilactico para gestante positiva a prueba rapida ELISA VIH Apoyo al diagnostico Atencin de emergencia con observacin Interv. medico-quirurgica ambulatoria Internamiento sin intervencin Qx. Internamiento con intervencin Qx. menor Internamiento con intervencin Qx. mayor Internam. en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Cesrea Atencin Odontologica especializada Consulta Medica Especializada Atencin de emergencia Consulta externa Atencin de parto vaginal

ETAPA DE VIDA

NIVEL I (CATEGORIAS I-3 Y I-4) Cargo Fijo Cargo Variable

NIVEL II Cargo Fijo Cargo Variable

NIVEL III Cargo Fijo Cargo Variable

051 052 027 053 074 026

R E C U P E R A T I V O

11.00
0-9 Aos
1.00 NT NT NT NT PC

PC PC

11.00 30.00

PC PC

30.00

1.00
1.00 1.00

NT
NT NT

1.00
1.00 1.00

NT
NT NT

0-19 Aos 10 aos a ms Gestantes

1.00 1.00 1.00 1.00

1.00
1.00 4.00 11.00 11.00 21.50

NT
PC PC PC PC PC PC PC

1.00
1.00 5.50 11.00 11.00 21.50 50.00 53.00 53.00

NT
PC PC PC PC PC PC PC PC PC PC PC PC PC

071 063 064 065 066 067 068 055 070 072 062 056 054

Todas las edades

50.00 53.00

4.00 4.00
MEF

PC PC

5.50 5.50 5.50 5.50 21.50

Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) Cobertura de atenciones recuperativas no incluidas en LPIS (No LPIS) Exclusiones especificas Prestacin administrativa

Es el conjunto de intervenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitacin, de aplicacin obligatoria en los establecimientos de salud que reciban financiamiento del SIS, a las que tienen acceso los asegurados/inscritos del SIS. Ref. DS. 004-2007/SA El SIS evaluara y financiara aquellos daos no contemplados en el LPIS y que no represente exclusin, de acuerdo a la disponibilidad presupuestal. Todas aquellas prestaciones que son financiadas por el SIS, y que no se encuentran en el LPIS, seguiran siendo financiadas hasta la evaluacin y revisin anual del LPIS, a fin de permitir la sostenibilidad de las prestaciones. Ref. RM N 401-2007/MINSA, RM N 316-2007-MINSA Son un conjunto de enfermedades y problemas relacionados con la salud codificados con CIE10 que no son financiados por el Seguro Integral de Salud. Ref. DS 004 2007/SA, RM N 277-2008/MINSA Son servicios no asistenciales brindados por los Establecimientos de Salud MINSA y terceros a los asegurados / inscritos del SIS, como traslados por emergencia , gastos de alimentacin (acompaante en casos de traslado temporal de gestantes en Casas de Espera antes de la atencin del parto) y gastos de sepelio en otros. El pago por alimentacin en Casa de Espera se realizara al EESS al que pertenezca. Es el financiamiento de las prestaciones de salud y administrativas que pueden ser directas (semisubsidiado / gastos de sepelio) o indirectas (subsidiado o semisubsidiado / prestaciones de salud y administrativas . Pudiendo el SIS determinar el pago directo para las prestaciones administrativas del componente subsidiado. Es el conjunto de servicio que tienen por objeto evitar o disminuir los riesgos de enfermedad a los asegurados /incritos al SIS. El lugar de atencin de atencin puede ser el establecimiento de salud o la comunidad mediante la Visita domiciliaria (lugar de atencin extramural). Solo se reconocern la atencin de salud preventiva en los establecimientos con poblacin adscrita (nivel I y II que afilia) y los procedimientos de ayuda diagnostica preventivos en el nivel que corresponda segn la capacidad resolutiva.

14

15

Prestacin econmica

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Prestacin preventiva

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Prestacin recuperativa

Es el conjunto de servicios orientados a dar cobertua de salud a los asegurados / inscritos del SIS al ocurrir un dao o enfermedad . Entre las prestaciones recuperativas tenemos: consulta externa, apoyo diagnstico, internamiento, transfusin sangunea, ciruga ambulatorio, internamiento con ciruga menor, internamiento con ciruga mayor, internamiento del recin nacido con patologa no quirrgica, internamiento con intervencin quirrgica del RN, cesrea, obturacin y curacin dental simple, obturacin y curacin dental compuesta, extraccin dental , atencin odontolgica especializada , atencin de tpico, atencin de emergencia, atencin de emergencia con observacin , internamiento en UCI y otros. Comprende los procedimientos de rehabilitacin codificadas segn CIE-10 tales como. Otras terapias fsicas (Z50.1) para actividades de rehabilitacin de fractura o esguinces en el primer nivel de atencin segn protocolos del MINSA y otros. Ref. DS 004-2007/SA, RM N277-2008/MINSA Es el mecanismo de pago de los establecimientos de salud, segn corresponda en el tarifario y que comprende un cargo fijo y un cargo variable. Comprende todos los servicios necesarios hasta resolver el problema motivo de consulta para episodios agudos. Las patologas crnicas podrn tener varios episodios resueltos. Son las atenciones brindadas por el prestador de salud o de servicios que no se ajustan a la normatividad vigente en su ejecucin y/o reporte , determinadas por la ODSIS en primera instancia de persistir el objeto de la observacin , el prestador podr solicitar su reconsideracin a la ODSIS con la documentacin sustentatoria correspondiente. Las reconsideraciones sern solicitadas por la Unidad ejecutora (por prestaciones brindadas en los establecimientos de su mbito). Dentro del plazo de 30 das tiles posteriores a la notificacion de la observacin.

18

Prestacin de rehabilitacin

21 27 28

Pago por Consumo Episodio Resuelto Prestaciones observadas

29

Prestaciones reconsideradas Prestaciones extemporneas

Son las prestaciones observadas en el proceso de evaluacin automtica regularizadas por el prestador y levantadas por la ODSIS segn evidencias presentadas para el reconocimiento del pago, dentro del plazo establecido. Son las prestaciones que exceden los noventa (90) das calendario entre la fecha de intencin ambulatorio o fecha de alta hospitalaria y la fecha del reporte(fsico o magntico).

30

Cdigo: 013 48

Exmenes de Ecografa Obsttrica

La tarifa cubre los materiales e insumos utilizados del procedimiento de ayuda diagnostica que se emplea de forma rutinaria en todas las gestantes para evala el desarrollo del feto e inspeccionar los rganos plvicos de la mujer durante el embarazo. La primera ecografa debe llevarse a cabo en el primer trimestre entre las semana 12 y 14 (para buscar riesgo de Sndrome de Dwon u otras anomalas); las siguientes ecografas pueden realizarse entre 27 y 29 y entre la 37 y la 40 (para evaluar el desarrollo y crecimiento fetal y realizar evaluacin de la placenta y lquido amnitico

59

Atencin Inmediata del RN

Cdigo: 050 Se refiere a la atencin brindada por los establecimientos de salud a un neonato desde el nacimiento hasta su alta, segn estndares e indicadores de calidad en la atencin infantil. La tarifa cubre el costo de insumos, medicamentos y exmenes de laboratorio, que incluye: grupo sanguneo, factor RH, glicemia (en hijo de madre diabtica, bajo peso al nacer, PEG, GEG, RNPT, postmadurez, asfixia o depresin) y gota fresca o gota gruesa en los recin nacidos procedentes de zonas endmicas de malaria, tripanosomiasis respectivamente. En caso de nacimientos mltiples se coberturara por cada nio nacido vivo. En el componente semisubsidiado, esta prestacin esta incluida en la cobertura de la madre. No se reconoce a partir de EESS de cateroria I-4 si la prestacin es realizada y reportada por el mismo profesional que atendi el parto, o si es realizada por un noprofesional. Ref. R.M. n 292-2009/MINSA, RM N 316-2007-MINSA

60

Internamiento del RN con patologa no quirrgica

Cdigo: 051 Comprende el internamiento por mas de 24 horas del recin nacido en caso presente patologa. Se cubre los medicamentos, exmenes auxiliares e insumos consumidos durante la estancia en el establecimiento de salud. El internamiento deber ser indicado por profesional mdico

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Internamiento con Intervencin Qx del RN

Cdigo: 052 Comprende la prestacin hospitalaria del Recin Nacido que requiera intervencin quirrgica. Se cubre los medicamentos , exmenes auxiliares e insumos consumidos durante la instancia en el establecimiento de salud. El internamiento debe ser indicado por profesional mdico.

62

Atencin de Parto Vaginal

Cdigo: 054 Se refiere al parto eutcico va vaginal, incluye el costo de los medicamentos , materiales e insumos consumidos durante la atencin del parto adems incluye los insumos de la episorrafia . La tencin del parto distcico que culmina va vaginal se realizara en el nivel correspondiente (a partir de categora II-1). En caso de gestantes en trabajo de parto con prueba rpida o VIH reactivo, podr optarse el parto por la va vaginal en el establecimiento del primer nivel de atencin , segn escenario 3 de la NT de TV , de no ser posible su referencia. Ref. :R.M. N 696-2006/MINSA, RM N 668-2004/MINSA. RM N 335-2008/MINSA

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Cesrea

Cdigo: 055 Se refiere a la intervencin quirrgica mayor requerida para extraer el producto de la gestacin. Incluye el costo de los medicamentos, exmenes auxiliares, materiales e insumos consumidos durante la intervencin quirrgica. Deber registrarse obligatoriamente el diagnstico motivo de la cesrea, incluye a todas las gestantes diagnosticadas con VIH, a las que segn NT deber realizarse cesrea electiva como medida profilctica para proteger al recin nacido Ref. :R.M. N 335-2008/MINSA

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Consulta Mdica Especializada

Cdigo: 072 Brindada por profesional con Registro nacional de Especialista (R.N.E. de acuerdo a Ley) y en el mbito de su competencia. Cubre los medicamentos, insumos mdicos apoyo al diagnostico y otros servicios utilizados en esta prestacin, incluso los controles mdicos sin reporte de consumo de acuerdo a norma. En gestantes, el intervalo de las C. Externa Especializada por el mdico deber estar acorde con el 2 diagnostico de la patologa y se registrara en la historia clnica la necesidad de manejo exclusivo del mdico especialista. En esta prestacin el mdico realizar la atencin prenatal y es valida incluso si no tienen consumo variable (el procedimiento realizado debed registrarse en la historia). Esta prestacin se reconoce de los EESS del nivel I-3 Ref. :R.M. N 751-2004/MINSA

65

Consulta Externa

Cdigo: 056 Brindada por un profesional de salud de acuerdo a ley y en el mbito de competencia, para atender complicaciones o patologas cuya solucin es ambulatoria y que es ofrecida por el establecimiento de salud. La tarifa cubre los medicamentos, insumos mdicos, apoyo al diagnostico y otros servicios utilizados en la prestacin. Incluye consulta odontolgica. No se reconocer cuando no resuelve el episodio agudo o cuando los diagnsticos realizados por profesional medico son solo sindromicos (Ej. Cefalea, Fiebre, Dolor abdominal): o cuando no hay gasto variable, excepto resfri comn, EDA sin deshidratacin, Hepatitis A segn normas. En zonas rurales segn la norma del MINSA viogente Ref. :R.M. N 335-2008/MINSA

SUBSIDIADO

SEMI - SUBSIDIADO

Plan Garantizado de Salud Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias: -Acciones costo efectivas basadas sobre evidencia -Paquete preventivo promocional recuperativo, rehabilitacin. -Asegura personas durante toda sus etapas de vida

Plan Individual -Paquete de Intervenciones sanitarias. -Disminuir gasto del bolsillo: Evitar filtraciones Lucha contra pobreza.

Plan Familiar -Paquete de Intervenciones sanitarias. -Disminuir gasto del bolsillo: Evitar filtraciones Lucha contra pobreza.

NIOS 0 - 9 aos

ADOLESCENTE 10 - 19 aos

ADULTO MAYOR 60 a ms aos

ADULTOS 20 59 aos

PACIENTE

FOCALIZADO?

NIO, ADOLESCENTE, GESTANTE?

ATENCIN

Dx. ANEXO 2?

CAJA
AUTORIZADO?
CASO ESPECIAL

USOS DE LOS REEMBOLSOS SIS

a) Reposicin del total de medicamentos e insumos medico-quirrgicos suministrados a los beneficiarios del SIS.

b)
c)

Mejora de infraestructura y/o equipo mdico o su adquisicin.

Adquisicin de otros bienes y servicios que requiera el establecimiento para garantizar la atencin y calidad del servicio de Salud.

MARCO NORMATIVO
Resolucin Jefatural N 157-2008/SIS-J (20/08/08), aprueba los siguientes documentos de aplicacin para las atenciones de salud de los beneficiarios del SIS, tanto para el Componente Subsidiado como Semisubsidiado, que en Anexos forman parte integrante de la Resolucin:

1. Ficha de Evaluacin Socioeconmica del Seguro Integral de Salud FESE. 2. Instructivo para el llenado de la Ficha de Evaluacin Socioeconmica del Seguro Integral de Salud (FESE). 3. Ficha de Afiliacin y Declaracin Jurada del componente subsidiado. 4. Instructivo para el llenado de la Ficha de Afiliacin y Declaracin Jurada del componente subsidiado. 5. Ficha de Afiliacin, Declaratoria de Beneficiarios y Declaracin Jurada del componente semisubsidiado. 6. Instructivo para el llenado de la Ficha de Afiliacin, Declaratoria de Beneficiarios y Declaracin Jurada del componentes semisubsidiado. 7. Formato nico de Atencin. 8. Instructivo para el llenado del Formato nico de Atencin SIS. 9. Formato de Inscripcin. 10. Instructivo para el llenado del Formato de Inscripcin.