Trastorno Bipolar

HISTORIA

Kraepelin fue el primero en agrupar todas las formas de melancola y mana en el trmino de enfermedad manaco-depresiva. Uno de los grandes aportes de Kraepelin fue diferenciar la enfermedad manaco-depresiva de la "demencia precoz" ; adems, fue uno de los primeros en sealar que el estrs psicolgico puede precipitar los episodios iniciales de mana y que los episodios posteriores ocurren de forma espontnea. Adolfo Meyer crea que la psicopatologa surga de interacciones "biopsicosociales".

HISTORIA

En 1957 Leonhard observ que algunos pacientes tenan historia tanto de depresin como de mana, mientras que otros no. Dunner en 1976, sugieren subdividir el Trastorno bipolar : tipo I, pacientes con historia de mana lo suficientemente severa como para requerir hospitalizacin (muchos de estos cuadros se acompaan de sntomas psicticos) y tipo II, que tienen una historia de hipomana adems de tener una historia previa de depresin mayor que requiri hospitalizacin

ETIOLOGIA
BIOQUIMICA: Desde el punto de vista bioqumico, los trastornos bipolares se deben a un desequilibrio adrenrgico-colinrgico con disfuncin del hemisferio no dominante y elevacin de los niveles de noradrenalina a nivel sinptico La disminucin intraneuronal de sodio se postula tambin como otro mecanismo implicado en la aparicin de los episodios manacos, ya que conduce a un estado inestable de hiperexcitabilidad neurofisiolgica

ETIOLOGIA
BIOQUIMICA: Tambin se han encontrado alteraciones en el eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo, con respuesta exagerada de la TSH a la TRH. Alta prevalencia de hipotiroidismo en pacientes bipolares con ciclaje rpido (60% a 90%) y resistentes al tratamiento

Trastorno bipolar: CIE-10

Se caracteriza por 2 o ms episodios en los cuales el humor y los niveles de actividad del paciente estn alterados Hipomana o mana: humor elevado y aumento de la energa y la actividad Depresin: humor bajo y disminucin de la energa y la actividad Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisin

Trastorno bipolar: CIE-10

Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles de actividad del enfermo estn profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteracin consiste en una exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (mana o hipomana) y en otras, en una disminucin del estado de nimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresin)....

Trastorno bipolar: CIE-10

Los episodios de mana comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un perodo de tiempo que oscila entre dos semanas y cuatro a cinco meses (la duracin mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar ms (su duracin media es de 6 meses), aunque rara vez se prolongan ms de un ao, excepto en personas de edad avanzada....

EPISODIO MANIACO Las ideas rpidas se convierten en demasiado rpidas y hay demasiadas... ...la confusin reemplaza con rapidez a la claridad ...el pensamiento se bloquea...la memoria se desvanece....el humor desbordante deja de ser divertido....Tus amigos comienzan a asustarse...todo se vuelve en tu contra...te sientes irritable, enfadado, asustado, incontrolable y atrapado.

EPISODIO MANIACO

Sentimientos desproporcionados e injustificados de bienestar y euforia. Delirios de grandiosidad. Dificultades concentracin. Sentimiento de invencibilidad. Creencias no realistas sobre las propias capacidades y posibilidades. Hiperactividad. Incapacidad para relajarse o permanecer inactivo Extrema irritabilidad.

EPISODIO MANIACO

Menor necesidad de descanso por las noches. Patrones de pensamiento especialmente rpidos y acelerados. Falta de buen juicio. Abuso de drogas, particularmente cocana, alcohol y barbitricos. Sentimientos desproporcionados y excesivos de euforia y bienestar. Patrones de comportamiento significativamente diferentes a los habituales

EPISODIO MANIACO

Habla rpida y en ocasiones de difcil comprensin. Incremento significativo en los niveles de energa y actividad. Incremento deseo sexual. Autoestima exagerada y grandiosidad. Verborreico o ms hablador de lo habitual. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de la aceleracin del pensamiento.

EPISODIO MANIACO

Distraibilidad extrema. Agitacin psicomotora manifiesta. Implicacin excesiva en actividades placenteras de riesgo.

Pensamientos recurrentes sobre la muerte y/o intentos de suicidio

EPISODIO HIPOMANIACO

El episodio hipomanaco no provoca un significativo deterioro en el normal funcionamiento del sujeto en su vida diaria. El episodio hipomanaco no requiere hospitalizacin. El episodio hipomanaco no incluye la posibilidad de episodios psicticos como alucinaciones o delirios.

HIPOMANIA Hipomana es un grado menor de mana en el que las alteraciones del humor y del comportamiento son demasiado persistentes y marcadas como para ser incluidas en el apartado de ciclotimia pero a su vez no se acompaan de alucinaciones o ideas delirantes. Hay una exaltacin leve y persistente del nimo (durante al menos varios das seguidos), un aumento de la vitalidad y de la actividad y por lo general, sentimientos marcados de bienestar y de elevado rendimiento fsico y mental.

EPISODIO DEPRESIVO
El enfermo que las padece sufre un estado de nimo entristecido y desesperanzado , una sensacin de inadecuacin y aislamiento profundo junto a una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su vitalidad y de la energa que provoca una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo.

EPISODIO DEPRESIVO

Me siento completamente incapaz de hacer cualquier cosa bien.....parece como si mi mente se hubiera ralentizado y sobrecargado hasta unos extremos que la hacen prcticamente intil...me siento atrapado por la desesperacin y el pesimismo.....los dems me dicen Es slo algo temporal, pasar y te pondrs bien!...pero desde luego no tiene ni idea de cmo me siento en realidad......ni siquiera puedo moverme, sentir o pensar y no hay nada que me importe.

SINTOMAS CARACTERISTICOS DE LA FAASE DEPRESIVA

Intensos sentimientos de tristeza y abatimiento. Autopercepcin de inutilidad y poca vala. Prdida de inters por las actividades preferidas por la persona. Incapacidad de experimentar sensaciones/emociones positivas. Disminucin de la lbido/deseo sexual. Sentimientos de pesimismo y desesperanza.

SINTOMAS CARACTERISTICOS DE LA FAASE DEPRESIVA

Prdida de la reactividad emocional a los acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras. Cambios significativos en los patrones de sueo, bien por un descenso o un aumento significativo, sin justificacin aparente Irritabilidad mayor de la habitual. Dolor u otras sensaciones corporales negativas no atribuibles a algn trastorno fsico.

SINTOMAS CARACTERISTICOS DE LA FAASE DEPRESIVA

Empeoramiento matutino del estado de nimo depresivo. Cambios en los hbitos de alimentacin ,bien por un aumento o un descenso significativo. Dificultades manifiestas de concentracin , memoria y en los procesos de toma de decisiones. Resentimiento y frustracin injustificada. Sensaciones de cansancio y agotamiento fsico.

SINTOMAS CARACTERISTICOS DE LA FAASE DEPRESIVA

Perspectiva sombra del futuro. Sentimientos de inferioridad e inadecuacin. Descenso significativo de los niveles de energa y vitalidad. Prdida de autoconfianza y autoestima. Sentimiento de vacio interior y culpabilidad. Ideacin suicida recurrente y/o intentos de suicido.

Trastorno bipolar: DSM-IV-R

Bipolar I: al menos un episodio manaco con o sin episodio depresivo Tpicamente se presenta como mana aguda, que requiere hospitalizacin o control equivalente Bipolar II: al menos un episodio hipomanaco ms depresiones; ausencia de mana Tpicamente se presenta como episodios recurrentes de depresin e hipomana

que sabemos de su clnica?

En episodios de mana y depresin, pueden estar presentes sntomas psicticos Como media, se producen 4 episodios cada 10 aos Algunos pacientes experimentan ms (p. ej.,cicladores rpidos 4 episodios al ao) Los episodios mixtos son aquellos que presentan de forma simultanea sntomas de episodio manaco como de depresin mayor, casi cada dia, al menos, durante 1 semana. Trastorno crnico que afecta de forma importante la vida diaria y la calidad de vida del paciente.

La duracin media de un episodio manaco es de 5-10 semanas. La de una depresin bipolar es de unas 19 semanas y la de un episodio mixto de 35 semanas. Menos de 1/3 de los pacientes con episodios afectivos agudos permanecen eutmicos durante 1 ao. Un paciente habitualmente en la adolescencia suele empezar a padecer sntomas de la enfermedad y a sus 35 aos habr podido padecer unos 10 episodios.

Tiempo transcurrido hasta el diagnstico desde la primera visita a psiquiatra: Trastorno bipolar I: 7 aos Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 aos El 57% haba recibido el diagnstico de trastorno depresivo unipolar El 37% de los pacientes seguan estando mal diagnosticados de depresin unipolar tras haber presentado un primer episodio manaco o hipomanaco Los episodios de depresin mayor aparecen 5 aos antes que los de mana y son ms frecuentes. Los pacientes estn deprimidos el 50% de su vida, y el 11% con sntomas manacos o hipomanacos

Es frecuente que la remisin de una fase se siga, durante un corto periodo de tiempo, de sintomas de la fase contraria y de un intervalo libre de sntomas, aunque algunos pacientes (24%) tienen una evolucin maligna, con ciclos rpidos y ultrarpidos Un 15-50% de los tr. Ciclotmicos puede desarrollar a lo largo de su evolucin un Tr. Bipolar

El diagnstico de episodios manacos presentes o pasados es relativamente facil porque son muy discapacitantes El diagnstico de los episodios hipomanacos es ms dificil,

porqu?

El paciente no suele tener conciencia de enfermedad, suelen ser testarudos y rechazar la farmacoterapia presenta un bienestar subjetivo y presenta sntomas con buen funcionamiento, no angustiosos Una gravedad psicopatolgica moderada Duracin frecuentemente corta Dificil de diferenciar de la alegria no patolgica, especialmente tras una remisin de una depresin Tendencia a recordar los estados de sufrimiento Desconocimiento popular de la existencia de la misma Dificultad de separarla del sustrato temperamental del sujeto (hipertmico) Se confunden con trastornos de la conducta Emmascarados por el consumo de txicos Criterios diagnsticos muy estrictos

La comorbilidad es alta. Ms del 50% tienen otro diagnstico y un 14% dos o tres ms. Es infrecuente un solo episodio maniaco, ya que su curso habitual es cronico y recurrente

Trastornos comrbidos Prevalencia-vida (%)

Trastorno de ansiedad 20-40% Trastorno del control de los impulsos 13-23% Bulimia nerviosa 12-15% Migraa 29% Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35% Abuso/dependencia de sustancias 18-60% Abuso/dependencia de alcohol 39-61%

Consecuencias del infradiagnstico y la ausencia de tratamiento Suicidio: el 25-50% de los pacientes realizan tentativas Mayor morbilidad y mortalidad fsica Induccin de mana y ciclacin rpida (antidepresivos) Induccin de depresin (antipsicticos convencionales)

Como evolucionan?
El PRONSTICO est en funcin de una serie de factores:

empeora en caso de existencia de ciclacin rpida (4 o ms episodios en 1 ao) Inicio precoz Patrn estacional Comorbilidad Antecedentes familiares psiquitricos Grado de recuperacin tras el episodio Factores psicosociales adversos

Diversos trastornos acaban evolucionando hacia un trastorno bipolar Trastorno afectivo estacional Trastorno depresivo breve recurrente Trastornos bipolares inicialmente mal diagnosticados El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso maligno, de agravamiento progresivo, con prdida de respuesta a los eutimizantes (litio, carbamazepina etc.), aparicin de ciclado rpido, desaparicin de los perodos de eutimia, afectacin cognitiva, etc.

Factores que influyen en el pronstico

A mayor nmero de episodios, peor pronstico (Goldberg y
cols., 1995)

La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronstico que en los que toman slo litio (Goldberg y cols.,
1996)

El ciclado rpido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987) El inicio tardo del tratamiento con litio, tras mltiples episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz
(Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998)

La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronstico, quizs al predisponer a la mana disfrica (Brady y Sonne, 1995)

Factores que influyen en el pronstico (cont.)

Los estados afectivos mixtos pronstico (Goldberg y Harrow, 1999) El tienen peor

cumplimiento errtico, la dosificacin inadecuada o la falta de apoyo psicosocial suponen una peor evolucin (Goldberg y Harrow, 1999)

La suspensin del tratamiento con litio aumenta el riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda y
cols., 1993; Suppes y cols., 1991)

Marcadores de riesgo de bipolaridad

1. 2.

3.
4.

Presencia de episodios hipomanacos inducidos por antidepresivos Inicio precoz (antes de los 25 aos) en la etapa puerperal o juvenil Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor en los episodios depresivos Historia familiar de trastorno bipolar

tratamiento
Afortunadamente esta es con toda seguridad la enfermedad psiquitrica que cuenta con mayores recursos para su tratamiento.

Tenemos medicamentos que frenan la euforia, medicamentos que ayudan a superar la depresin y adems medicamentos que reducen la frecuencia de recadas e intensidad.

TRATAMIENTO
Los episodios de depresin o mana retornan en la mayora de los pacientes, a pesar del tratamiento. Los mayores objetivos del tratamiento son:
Evitar

ciclos de una fase a otra Evitar la necesidad de una hospitalizacin Ayudar a que el paciente se desempee lo mejor posible entre episodios Prevenir el comportamiento autodestructivo, incluyendo el suicidio Reducir la gravedad y frecuencia de los episodios

TRATAMIENTO
Primero se intentar determinar lo que puede haber desencadenado el episodio del estado anmico e identificar cualquier problema mdico o emocional que podra interferir o complicar el tratamiento. Los frmacos llamados estabilizadores del estado anmico se consideran la primera lnea de tratamiento. Los siguientes son estabilizadores del estado anmico normalmente usados:
Carbamazepina Lamotrigina Litio Valproato

(cido valproico)

TRATAMIENTO
Otros frmacos empleados para tratar el trastorno bipolar abarcan: Antipsicticos y ansiolticos, como las benzodiazepinas, que se pueden utilizar para estabilizar el estado de nimo. Se pueden agregar antidepresivos a los estabilizadores del estado de nimo para tratar la depresin. Las personas con trastorno bipolar son ms propensas a tener episodios manacos e hipomanacos si se les administran antidepresivos. Debido a esto un antidepresivo slo se usa en personas que tambin estn tomando un estabilizador del estado de nimo.

TRATAMIENTO
Se puede usar terapia electroconvulsiva (TEC) para tratar la fase depresiva o manaca del trastorno bipolar que no responde a los medicamentos. La terapia electroconvulsiva es un tratamiento psiquitrico que utiliza una corriente elctrica para causar una breve convulsin del sistema nervioso central mientras el paciente se encuentra bajo el efecto de la anestesia. La terapia electroconvulsiva es el tratamiento ms efectivo para la depresin que no se alivia con el uso de medicamentos.

TRATAMIENTO
PROGRAMAS Y TERAPIAS DE APOYO Los tratamientos familiares que combinan apoyo y educacin acerca del trastorno bipolar (psicoeducacin) parecen ayudar a las familias a hacerle frente y reducir las probabilidades de retorno de los sntomas. Los programas que hacen nfasis en los servicios de integracin y apoyo de la comunidad pueden ayudar a las personas que carecen de apoyo social y familiar.

Expectativas (pronstico) Los medicamentos estabilizadores del estado de nimo pueden ayudar a controlar los sntomas del trastorno bipolar. Sin embargo, los pacientes a menudo necesitan ayuda y apoyo para tomarlos apropiadamente y para garantizar que cualquier episodio manaco-depresivo se trate tan pronto como sea posible. Algunas personas suspenden el medicamento tan pronto se sienten mejor o porque quieren experimentar la productividad y creatividad asociada con la mana. Aunque estos estados manaco iniciales pueden hacer sentir bien, la descontinuacin de los medicamentos puede tener consecuencias muy negativas.

Expectativas (pronstico) El suicidio es un riesgo real tanto durante el estado de mana como durante la depresin, por lo que los pensamientos, ideas y gestos suicidas en personas con trastorno bipolar afectivo requieren atencin de emergencia inmediata.

Complicaciones
Suspender o tomar medicamentos de manera inadecuada puede llevar a que los sntomas se presenten de nuevo, as como las siguientes complicaciones:
Alcoholismo

y/o drogadiccin como una estrategia para "automedicarse" Las relaciones personales, laborales y financieras pueden verse afectadas Pensamientos y comportamientos suicidas

Lamotrigina Es un bloqueador de los canales de sodio voltaje dependientes. Produce un bloqueo, uso y voltaje dependiente, de neuronas cultivadas hiperexcitadas repetidamente e inhibe la liberacin patolgica del glutamato (aminocido que juega un papel clave en la generacin de crisis epilpticas). Los efectos adversos con lamotrigona incluyen dolor de cabeza, cansancio, erupcin, nusea, vrtigo, somnolencia e insomnio.

LAMOTRIGINA
Terapia aadida a frmacos sin interaccin farmacocintica clnica con lamotrigina (ej. Litio) o Monoterapia con lamotrigina: Semanas 1 y 2: 25 mg/da (una vez al da). Semanas 3 y 4: 50 mg/da (una vez al da o divididos en dos dosis). Semana 5: 100 mg/da (una vez al da o divididos en dos dosis). Dosis de estabilizacin (Semana 6) **: 200 mg/da (una vez al da o divididos en dos dosis). Rango 100400mg/da.

LITIO Efecto sobre la neurotransmisin

SISTEMA COLINERGICO: Segn algunos autores, existe un incremento en la concentracin, en la sntesis y en el turn-over de la acetilcolina en el cerebro. SISTEMA CATECOLAMINERGICO: Disminuye la concentracin, almacenamiento y liberacin de dopamina y noradrenalina en el SNC.
SISTEMA SEROTONINERGICO: Inicialmente se produce un incremento de la captacin del triptofano en las sinapsis. Luego, aumenta la sntesis de serotonina. Algunos autores sugieren que existe una relacin entre el efecto antiagresivo del litio y los niveles incrementados de serotonina, evidenciada por un aumento de los niveles de 5-HIAA (Acido 5-hidroxiindolacetico) en LCR.

LITIO Efecto Neuroendocrinos El litio disminuye los niveles de testoterona. Este efecto se ha relacionado con su accin antiagresiva. Acta, adems, al nivel de las hormonas tiroideas, disminuyendo los niveles sricos, y de la glndula pineal, con aumento de los niveles de melatonina.

LITIO
La respuesta ptima al tratamiento usualmente se alcanza y se mantiene con una dosis de 600 mg dos o tres veces por da. Tales dosis producen normalmente un nivel srico efectivo de litio de 1 a 1,5 mEq/l. La dosis debe ser personalizada segn niveles sricos y respuesta clnica, por lo que es imprescindible el monitoreo regular de la litemia y de la respuesta clnica.

CARBAMAZEPINA
La dosis habitual es de 400 a 1.200 mg diarios repartidos en 2 -3 tomas, con concentraciones sricas entre 8 ug y 12 ug. Se ha descripto la utilizacin de hasta 1.600 mg/da repartidos en 2-3 tomas. En las crisis manacas agudas debe aumentarse la dosis en forma rpida. Para la profilaxis de los trastornos bipolares, debe aumentarse la dosis gradualmente para garantizar una buena tolerancia.

CARBAMAZEPINA
La carbamazepina estabiliza las membranas nerviosas hiperexcitadas, inhibe las descargas neuronales y reduce la propagacin sinptica de los impulsos excitatorios. Es concebible que la prevencin de descargas repetitivas de potenciales de accin dependientes de sodio en neuronas despolarizadas va uso y bloqueo de los canales de sodio voltaje dependientes puede ser el principal mecanismo de accin.

Eutimizantes: efectos secundarios

Valproato: prdida de pelo, problemas gastrointestinales, sedacin, temblor, ganancia de peso, teratogenicidad Carbamazepina: sedacin, incoordinacion, leucopenia, fatiga, problemas gastrointestinales, exantema, teratogenicidad Topiramato: parestesias, prdida de peso, dificultades cognitivas, inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopa, clculos renales Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopa, temblor, dispepsia e inestabilidad Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopa, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema e hiponatremia
Tsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001; Strakowski y cols., 2001; Vieta, 2003

Litio: efectos secundarios y txicos

Agudos: Temblor Poliuria Diarrea Nuseas Polidipsia Crnicos:

Renales

Obesidad Hipotiroidismo Alteraciones cognitivas Toxicidad neurolgica

Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002

Litio: falta de adherencia

Problema frecuente (18-53%) Hay mltiples factores implicados pero el perfil de efectos secundarios es un factor clave determinante: Las alteraciones cognitivas y el aumento de peso son los ms significativos Representa una limitacin importante para un tratamiento eficaz El abandono del tratamiento con litio conduce con frecuencia a su prdida de eficacia con el tiempo

Calabrese y Woyshville, 1995; Brady, 2000; Bowden, 1998

Litio: problemas adicionales

Necesidad de litemias peridicas Dificultad de ajuste de la litemia Interferencia en el embarazo Tendencia a la prdida de eficacia con el paso de los aos y las interrupciones del tratamiento Ausencia de investigaciones recientes Menor eficacia en subtipos ms graves de trastorno bipolar (ciclado rpido, mana disfrica, prevencin de fases depresivas, etc.)

Consecuencias del abandono del tratamiento

Recadas Rehospitalizaciones Prdida de eficacia de los tratamientos Peor evolucin Comorbilidad Deterioro en las relaciones personales Conflictos familiares Problemas en el trabajo Crisis financieras Suicidios Violencia/agresividad Incremento de los costes para la sociedad Problemas legales Problemas judiciales Mayor carga sanitaria

Creencias errneas acerca de la depresin bipolar I

El trastorno bipolar slo requiere tratamiento durante los episodios agudos El tratamiento de primera eleccin son los antidepresivos en monoterapia La potenciacin con un eutimizante se realizar si aparecen sntomas manacos La combinacin antidepresivo + eutimizante tiene un inicio de accin ms rpido que el eutimizante solo
Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004