ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANJUT USIA USIA 82 DENGAN HIPERTENSI DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BUDI MULIA

4 JAKARTA SELATAN
.

PENDAHULUAN

A. HIPERTENSI

1. PENGERTIAN
Hipertensi adalah peningkatan tekanan systole dan diastole, yang tingginya tergantung umur individu yang terkena. Tekanan darah berfluktuasi dalam batas-batas tertentu, tergantung posisi tubuh, umur, dan stress yang sedang dialami (Tambayong, 2000). Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg. Pada populasi lansia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg (Smeltzer, 2001). Menurut WHO (1978), tekanan darah sama dengan atau diatas 160/95 mmHg dinyatakan sebagai hipertensi. Hipertensi hanya dengan peningkatan tekanan systole tanpa disertai peningkatan diastol lebih sering pada lansia, sedangkan peningkatan tekanan diastole tanpa disertai peningkatan systole lebih sering dialami oleh dewasa muda (Tambayong, 2000).

(Tambayong, 2000).
Kelompok usia Bayi Anak Remaja Dewasa Normal (mmHg) 80/40 100/60 115/70 120-125/ 80-85 Hipertensi (mmHg) 90/60 120/80 130/80 135/90 140/90 145-95 >160/95

7-11 thn 12-17 thn 20-45 thn 45-65 thn >65 thn

2. KLASIFIKASI
1) Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas:
Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg dan/atau tekanan diastolik sama atau lebih besar dari 90 mmHg. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160 mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90 mmHg.

2. KLASIFIKASI
2) Klasifikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan besar yaitu :
Hipertensi essensial (hipertensi primer) yaitu hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain.

3. ETIOLOGI
HIPERTENSI PRIMER
Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai berikut:
Usia Faktor keturunan Jenis kelamin Ras Pola hidup

3. ETIOLOGI
HIPERTENSI SEKUNDER
Seperti yang dijelaskan sebelumnya, hipertensi dapat terjadi akibat penyakit yang tidak diketahui. Bila faktor penyebab dapat diatasi, tekanan darah dapat kembali normal. Pada bentuk sekunder pada hipertensi, penyakit parenkim dan renovaskuler adalah faktor penyebab paling umum. Kotrasepsi oral telah dihubungkan dengan hipertensi ringan yang berhubungan dan peningkatan substrat rennin dan peningkatan kadar angiotensin II aldosteron. Penyebab hipertensi sekunder adalah :
Gangguan ginjal/ renovaskular, seperti: Glomerulonefritis, Pielonefritis, Nekrosis tubular akut, penyempitan arteri renalis Tumor medulla adrenal (feokromositoma), tumoer medulla adrenal yang berakibat peningkatan katekolamin adrenal. Vascular: Aterosklerosis, Hiperplasia, Trombosis, Aneurisma, Emboli kolestrol, Vaskulitis Kelainan endokrin: seperti Diabetes Mellitus, Hipertiroidisme, Hipotiroidisme, sindrom chusing (dapat disebabkan peningkatan sekresi glukokortikoid akibat penyakit adrenal atau disfungsi hipofisis Saraf: seperti Stroke, Ensepalitis Obat-obatan Kontrasepsi oral, Kortikosteroid

5. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi :
Tidak ada gejala Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur. Gejala yang lazim Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.

Menurut Tambayong (2000), manifestasi klinis beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu : Mengeluh sakit kepala, pusing Lemas, kelelahan, Sesak nafas, Gelisah, Mual Muntah, Epistaksis, Kesadaran menurun.

6. PENATALAKSANAAN
NON OBAT-OBATAN Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg. Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi : Terapi tanpa Obat Terapi tanpa obat ini meliputi :
Diet Penurunan berat badan Penurunan asupan etanol Menghentikan merokok Latihan Fisik Edukasi Psikologis Tehnik relaksasi Pendidikan kesehatan

6. PENATALAKSANAAN
OBAT-OBATAN Step 1 Obat pilihan pertama : diuretika, beta blocker, Ca antagonis, ACE inhibitor Step 2 Alternatif yang bisa diberikan : Dosis obat pertama dinaikkan, Diganti jenis lain dari obat pilihan pertama, Ditambah obat ke 2 jenis lain, dapat berupa diuretika , beta blocker,Ca antagonis, Alpa blocker, clonidin, reserphin, vasodilator Step 3 : Alternatif yang bisa ditempuh, Obat ke-2 diganti Ditambah obat ke-3 jenis lain Step 4 : Alternatif pemberian obatnya, Ditambah obat ke-3 dan ke4, Re-evaluasi dan konsultasi Follow Up untuk mempertahankan terapi. Untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi dan komunikasi yang baik antara pasien dan petugas kesehatan ( perawat, dokter ) dengan cara pemberian pendidikan kesehatan.

A. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.R TTL : Kebumen, Tahun 1931 J.K : Perempuan Suku : Jawa Agama : Islam Alamat : Gang perdamaian no.38 Rt.004/04 Kp. Rambutan, Ciracas Jakarta Timur Pendidikan terakhir : SLA Status perkawinan : Kawin Diagnosa medis : Hipertensi, Glaukoma, dan katarak senilis

B. KEBIASAAN SEHARI-HARI
Tidak berolahraga semenjak tidak bisa melihat Tidak merokok, dahulu menjadi perokok pasif, karena ayah merokok Tidak konsumsi alkohol Tidak pernah konsumsi NAPZA Mandi sekarang hanya 1x sehari, sebelum shalat magrib, seringkali tidak menggunakan sabun karena tidak ada Oral hygiene dilakukan dengan menyikat gigi (odol dan sikat gigi tersedia, 2x sehari, sebelum shalat subuh dan malam hari sebelum tidur Kebersihan kuku bergantung pd org lain Tidur malam 7-8 jam Tidur siang 2-5 jam Sebelumnya klien mengaku sulit tidur karena sakit kepala dan leher terasa tegang

C. STATUS KESEHATAN KLIEN SAAT INI

Keluhan utama Seringkali kepala terasa nyeri dan gatal di leher bagian belakang dan lengan atas Pengetahuan klien tentang masalah kesehatan yang dialaminya masih kurang Saat ini klien sedang tidak mengonsumsi obat Ketika keluhan pusing muncul, klien menggunakan balsem dan mencoba tidur untuk menghilangkannya Tidak ada alergi, baik trhdp obat, makanan, zat kontak, lingkungan Pemenuhan nutrisi klien sangat bergantung pd jatah pembagian makanan dr panti dan seluruh WBS disamakan konsumsinya.

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Trauma (-), riwayat operasi (-), riwayat obsetri (P1A0) Menderita glaukoma akut + Katarak senilis sek thn 2008 dan hipertensi tahun 2011.

E. GENOGRAM

F. TANDA-TANDA VITAL
Temperatur : 36.8 (pengukuran aksilla) Respirasi : 17x/menit, dalam, spontan, penggunaan otot bantu nafas (-) Nadi : 66x/menit, teraba kuat, reguler Tekanan darah : tidak ada tanda hipotensi ortostatik
TD duduk : 170/90 mmHg TD berbaring : 160/90 mmHg Posisi berdiri : 170/90 mmHg Perbedaan posisi sistolik : 10 mmHg Perbedaan posisi diastolik : tidak ada

Pengkajian nyeri, metode PQRST nyeri kepala skala 6, saat ini nyeri muncul aktivitas terganggu, nyeri muncul bersamaan dengan tekanan darah yang tinggi, nyeri tidak selalu munul/ hilang timbul, biasanya hilang/ menurun dalam beberapa jam sampai 1 hari, terasa ringan ketika diberi balsem, dan dipaksakan tidur

G. KEADAAN UMUM
Kelelahan (-) Perubahan BB (-) Perubahan nafsu makan (-) Demam (-) Keringat di malam hari (-) Kesulitan tidur (-) Frekuensi influensa 2-3 x dalam 1 tahun

H. KEMAMPUAN MELAKUKAN AKTIVITAS HARIAN (ACTIVITY DAILY LIVING/ADL) DENGAN BARTHEL INDEKS
No Action Tidak mampu melakuka n sendiri 1 2 Makan (jika makan perlu dipotong = perlu bantuan) Bergerak/ berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali (termasuk duduk di tempat tidur) 3 Kebersihan diri (mencuci muka, menyisir rambut, mencukur, dan memberihkan gigi) 4 Masuk dan keluar toilet (memegang pakaian, mengusap, membersihkan, menyiram) 5 6 7 8 9 10 Mandi sendiri Berjalan (jika tidak mampu jalan, mampu menggunakan kursi roda) Naik dan turun tangga Memakai baju (termasuk mengikat tali sepatu, mengencangkan bau/aksesoris) Mengontrol buang air besar Mengontrol buang air kecil 0 0 0 0 0 0 1 1 2 2 2 2 3 3 5 5 5 5 4 4 8 8 8 8 5 5 10 10 10 10 0 2 5 8 10 0 1 3 4 5 0 0 2 3 5 8 8 12 10 15 Bantua n tinggi Bantuan sedang Bantuan minimal Mandiri

Total nilai dan interpretasi : 69, ketergantungan sedang

I. PEMERIKSAAN FISIK
Kulit tampak ada kemerahan karena garukkan di leher belakang dan lengan atas, memar (-), rambut putih, kuku tidak terlalu jernih dan mudah patah, proses penyembuhan luka cepat Hematopoetik tidak ada masalah Kepala dan leher nyeri kepala (+), distensi vena jugular (-) Mata kehilangan daya pengelihatan, terkadang terasa sedikit nyeri, pandangan terlihat putih semua, kornea terlihat sedikit lebih menonjol, Mempengaruhi kegiatan sehari- hari, klien tidak dapat beraktifitas seperti sebelumnya terutama aktivitas yang membutuhkan pengelihatan

I. PEMERIKSAAN FISIK
Telinga terjadi sedikit penurunan sensitivitas dalam mendengar, selebihnya tidak ada masalah Hidung dan sinus tidak ada masalah Mulut dan tenggorokkan karies gigi (+), makanan umumnya terasa tawar. Pernafasan tidak ada keluhan dan masalah Cardovascular Tekanan darah tinggi, Capillary refill <3 detik, nadi normal 66 x/ menit, akral hangat, nyeri dada (-), palpitasi, nafas pendek (-), dispneau (-), paroxymal nokturnal dyspneau (-), ortopneau (-), murmur (-), edema (-), S1 dan S2 terdengar, claudication (+) yaitu nyeri kepala, distensi vena jugular (-).

I. PEMERIKSAAN FISIK
Gastrointestinal tidak ada masalah Perkemihan tidak ada masalah Organ reproduksi wanita tidak ada masalah Muskuloskeletal badan sudah tampak sedikit bungkuk, selebihnya tidak tampak masalah General nervous system nyeri kepala (+), keseimbangan klien sedikit terganggu karena kehilangan pengelihatan, daya ingat menurun, beberapa memori jangka pendek saat ini sering menghilang, tetapi memori jangka panjang klien masih baik. Masalah endokrin klien memang banyak makan, tetapi itu sudah trjadi sejak dahulu, selebihnya tidak ada masalah

I. PEMERIKSAAN FISIK
Psikososial klien khawatir dan ketakutan ketika mengingat kematian Pemeriksaan fisik tambahan pupil tidak dapat dinilai karena lensa dan kornea tampak keruh, sklera anikterik +/+, refleks patella (+/+), refleks achilles (+/+), refleks tricep (+/+), refleks biceps (+/+), refleks babinski (+/+), refleks radial (+/+), konjungtiva ananemis (+/+)

J. KOPING DALAM MENGHADAPI MASALAH

Shalat dan mengadu kepada Allah Jika masalah membuat klien pusing, maka klien akan tidur terlebih dahulu, jika nyeri sudah terasa berkurang, klien adan memikirkan cara menyelesaikan masalah tersebut.

K. Stress saat ini

Klien tidak terlalu memperhatikan aktivitas kesehariannya Kebanyakan waktu dihabiskan untuk tidurtiduran Klien melakukan aktivitas standar saja, seperti, makan, minum, mandi, tidur, dan shalat.

L. Yesavage Geriatric Depression Scale (Geriatric depression scale)

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Item
Apakah anda merasa nyaman dalam kehidupan ini? Apakah anda mengalami perubahan dalam melakukan aktivitas dan hobi? Apakah anda merasa hidup ini hampa? Apakah anda sering merasa bosan? Apakah anda optimis terhadap masa depan? Apakah anda takut sesuatu yang buruk terjadi? Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu? Apakah anda sering merasa sendirian? Apakah anda merasa lebih senang berada di rumah dr pd keluar rmh dan mengerjakan seseuatu? Apakah anda mempunyai masalah dengan daya ingat? Apakah anda merasa senang dengan kehidupan saat ini? Apakah anda merasa tidak berharga? Apakah anda saat ini bersemangat? Apakah anda merasa situasi anda tidak ada harapan? Apakah anda merasa org lain lebih baik dr anda?

Respon
Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya

Kesesuaian
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak

Skor
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0

M. Format pengkajian APGAR

No Item Hampir tidak pernah (0) Kadang2 (1) Hampir selalu (2)

Saya puas dgn keluarga saya bersedia memberikan bantuan saat saya ditimpa masalah/kesulitan Saya puas dengan bagaimana keluarga sy membicarakan ssuatu dan berbagai masalah dgn saya Saya puas dgn kebebasan yg diberikan keluarga saya untuk mengmbil keputusan dan mengembangkan keampuan yg saya miliki Saya puas dgn kehangatan/ kasih sayang yg diberikan keluarga saya dan respon terhadap perasaan sy (misal, emosi, marah, sedih/cinta) Saya puas dengan wkt yang disediakan keluarga untuk men jalin kebersamaan

Skor dan interpretasi

10 fungsi keluarga baik

N. Pengkajian spiritual
Agama dan Tuhan sangat penting bagi klien Sumber kekuatan hanya Allah dan para petugas panti yang membantu klien Praktek keagamaan sangat penting bagi klien Keadaan saat ini agak menyulitkan klien untuk beribadah mengaji, karena sudah tdk bs melihat Pakaian panjang diperlukan untuk pelaksanaan ibadah

O. Data laboratorium
Tidak terdapat data hasil lab ataupun data penunjang lainnya dari catatan pasien, dan sudah lama tidak melakukan pemeriksaan lab atau pemeriksaan penunjang

B. ANALISA DATA

DATA

PROBLEM

ETIOLOGI Peningkatan tekanan vaskuler serebral

DS: Nyeri kepala nyeri kepala skala 6 (akut) saat ini nyeri muncul aktivitas terganggu nyeri muncul bersamaan dengan tekanan darah yang tinggi nyeri tidak selalu munul/ hilang timbul biasanya hilang/ menurun dalam beberapa jam sampai 1 hari Terasa ringan ketika diberi balsem. dan dipaksakan tidur DO: Klien tampak hanya tidur-tiduran Klien meringis sambil memegang kepala TD : 170/90 mmHg N : 71x/menit 17 x/menit S: afebris (36.8 derajat cel) Distensi ven jugular (-/-)

DATA DS: Klien mengatakan hipertensi baru dia derita tahun ini di bulan2 ini Klien mengatakan, ketika sedang pusing, pasti TD klien sedang tinggi Ibu klien juga menderita tekanan darah tinggi Klien pernah hampir terjatuh di kamar mandi saat kepala nya pusing DO: Klien tampak hanya tidur-tiduran Klien meringis sambil memegang kepala TD : 170/90 mmHg N : 71x/menit P: 17 x/menit, reguler S: afebris (36.8 derajat cel) Capillary refill < 3 detik Akral hangat

PROBLEM Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung

ETIOLOGI Peningkatan afterloa dan vasokonstriksi perifer

DATA DS: Klien mengatakan : Pandangan putih semua Tidak dapat melihat apapun, bahkan tangan sendiri pun tidak Tempat tidur yang pindah juga membuat klien bingung DO: Kornea tampak putih keseluruhan baik mata kanan atau pun mata kiri. Diagnosa di rekam medis adalah glaukoma akut dan katarak senilis. Klien berjalan ke kamar mandi sambil memegang tralis ranjang

PROBLEM Risiko tinggi cedera ; Jatuh

ETIOLOGI Ketidakmamp uan klien dalam melihat lingkungan sekitar

DATA DS: Klien mengatakan tidak mampu mengambil makan sendiri Klien tidak mampu memotong kuku sendiri Klien tidak mampu membersihkan dan menyiapkan pakaian bersih sendiri. DO: Kuku tampak panjang dan kotor Rambut terlihat tidak rapih Makan dan pakaian disediakan oleh petugas Tercium bau tidak sedap dari badan klien Mulut terlihat kotor

PROBLEM Defisit perawatan diri

ETIOLOGI Ketidakmamp uan dalam proses sensori perseptual; pengelihatan

C. DIAGNOSA BERDASARKAN PRIORITAS

1) NYERI KEPALA (AKUT) B.D PENINGKATAN TEKANAN VASKULAR SEREBRAL 2) RISIKO TINGGI CEDERA ; JATUH B.D KETIDAKMAMPUAN KLIEN DALAM MELIHAT LINGKUNGAN SEKITAR 3) RISIKO TINGGI TERHADAP PENURUNAN CURAH JANTUNG B.D PENINGKATAN AFTERLOAD DAN VASOKONSTRIKSI PERIFER 4) DEFISIT PERAWATAN DIRI B.D KETIDAKMAMPUAN DALAM PROSES SENSORI PERSEPTUAL PENGELIHATAN

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NY.R

DIAGNOSA NYERI KEPALA (AKUT) B.D PENINGKATAN TEKANAN VASKULAR SEREBRAL

TUJUAN TUJUAN: nyeri./ sakit kepala berkurang atau hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam KH: Klien mengungkapkan tidak adanya / berkurang sakit kepala Pasien tampak nyaman TTv dalam batas normal

INTERVENSI 1) Pertahankan tirah baring, lingkungan yg terang, sedikit penerangan 2) Berikan tindakan non farmakologi, seperti: kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher 3) Hilangkan/minimalkan aktivitas vasokonstriksi yg dapat meningkatkan sakit kepala , seperti mengejan 4) Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan 5) Berikan cairan, makanan lunak, perawatan mulut yang teratur Kolaborasi 1) Berikan analgetik, Misal : paracetamol

DIAGNOSA RISIKO TINGGI CEDERA; JATUH B.D KETIDAKMAMPU AN KLIEN DALAM MELIHAT LINGKUNGAN SEKITAR

TUJUAN TUJUAN: Tidak terjadi cedera pada klien KH: Mengenal gangguan persepsi-sensori dan berkompensasi terhadap perubahan mengidentifikasi/ memperbaiki potensi bahaya dari lingkungan Observasi tanda-tanda dan gejala disorientasi

INTERVENSI 1) Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, orang lain, dan areanya. 2) Observasi tanda dan gejala disorientasi 3) Letakkan barang yang dibutuhkan dekat dengan pasien 4) Anurkan mengatur posisi pintu sehingga mereka terbuka atau tertutup penuh 5) Dorong aktivitas pengalihan seperti mendengar radio 6) Dorong pemasukan cairan adekuat, makan berserat 7) Dorong mengekspresikan perasaan tentang kehilangan pengelihatan

DIAGNOSA
RISIKO TINGGI TERHADAP PENURUNAN CURAH JANTUNG B.D PENINGKATAN AFTERLOAD, VASOKONSTRIKSI PERIFER

TUJUAN
TUJUAN: Penurunan curah jantung tidak terjadi KH: Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah Mempertahankan tekanan darah dalam rentang yang dapat diterima Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil

INTERVENSI
1) Pantau tekanan darah, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan teknik yang tepat 2) Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer 3) Auskultasi tonus jantung bunyi nafas 4) Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler 5) Catat adanya edemam umum/tertentu 6) Lakukan tindakan yang nyaman seperti pijatan leher dan punggung 7) Ajarkan teknik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan 8) Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebtuhan 9) Panta respon terhadap penggunaan obat Kolaborasi 1) Ben dan diet rendah natriumrikan obat sesuai indikasi 2) Nifedipine 1 x sehari setelah makahn 3) Berikan pembatasan cair

DIAGNOSA
DEFISIT PERAWATAN DIRI B.D KETIDAKMAMPUA N KLIEN MELIHAT

TUJUAN
TUJUAN: Perawatn diri/ kebersihan klien terpenuhi KH: Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri Melalkukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri Mengidentifikasi sumber pribadi/ komunitas memberikan bantuan sesuai keperluan

INTERVENSI
1) Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan dengan pengkajian ADL 2) Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan 3) Pertahankan dkungan, sikap, yang tegas, berikan pasien waktu yang cukup untuk menyelesaikan tugasnya 4) Berikan umpan balik yang posiitf untuk setiap usaha yang dilakukan atau kebehasilannya 5) Kai kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan menggunakan pispot 6) Bantu klien dalam melakukan perawatan mulut/ oral hygiene 7) Bantu klien dalam melakukan perawatn kuku

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA 1
NYERI KEPALA (AKUT) B.D PENINGKATAN TEKANAN VASKULAR SEREBRAL

1) Melakukan tindakan non famakologi, yaitu : meminjat leher dan punggung klien dengan pijatan ringan 2) Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam 3) Membantu klien melakukan distraksi, dengan melaksanakan hobi nyanyi klien secara rutin 4) Melakukan pengukuran tekanan darah 2x setiap hari 5) Memberikan kompres air biasa pada dahi klien 6) Membantu mengoleskan balsem di dahi klien 7) Mempertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang saat awitan nyeri mucul.

Evaluasi
S: klien mengatakan sekarang sedang tidak nyeri kepala, terkadang dimalam hari saat tidak semua orang tidur, kepala klien nyeri. Klien mengatakan pikirannya terasa segar O: klien tidak tampak meringis, klien mampu berjalan-jalan keluar dengan bantuan perawat, TD : 130/80 mmHg, N: 72x/menit, RR: 19x/ menit, S: afebris A: Masalah teratasi sebagian P:
Lanjutkan penanganan untuk mengatasi nyeri kepala ketikan muncul

I:
tanyakan keluhan nyeri kepala setiap hari Ukur tekanan darah tiap 2 x sehari Ajarkan cara mengkonsumsi air yang baik

E:
Klien mengungkapkan tidak adanya / berkurang sakit kepala Pasien tampak nyaman TTv dalam batas normal

DIAGNOSA 2
RISIKO TINGGI CEDERA ; JATUH B.D KETIDAKMAMPUAN KLIEN DALAM MELIHAT LINGKUNGAN SEKITAR

1) Mengorientasikan pasien terhadap lingkungan yaitu bagaimana mecapai kamar mandi, bagaimana mencapai tempat minum, bagaimana menapai teras depan, bagaimana mencapai dapur 2) Mengobservasi ada tidaknya tanda-tanda disorientasi 3) Meletakkan brang-barang yang dibutuhkan ke dekat pasien, seperti gelas, sendok, handuk, makanan 4) Mengatur posisi pintu dalam keadaan terbuka atau tertutup semua 5) Mendorong aktivitas pengalihan, seperti jalan-jalan dan bernyanyi 6) Mendorong klien mengekspresikan perasaan klien karena kehilangan pengelihatan

Evaluasi
S: klien mengatakan hampir beberapa kali terjatuh karena tersandung benda yang tidak terlihat, klien mengatakan ke kamar mandi sudah hafal tetapi ke luar/ teras kamar masih merasa takut, klien mengatakan sangat sedih karena tidak bisa melihat lagi karena kesulitan saat mengaji. O: klien tampak tenang, TTV dalam batas normal, klien mampu mempraktikkan hobi menyanyinya, klien tidak terjatuh, A: Masalah tidak terjadi P:
Lanjutkan penanganan untuk pencegahan cedera; jatuh

I:
Orientasikan kembali cara klien menggapai tempat minum Orientasikan kembali cara klien menggapai teras kamar Pilih kamar mandi yang tepat utnuk digunakan pasien Observasi tand-tanda disorientasi

E: Mengenal gangguan persepsi-sensori dan berkompensasi terhadap perubahan mengidentifikasi/ memperbaiki potensi bahaya dari lingkungan Observasi tanda-tanda dan gejala disorientasi

DIAGNOSA 3
RISIKO TINGGI TERHADAP PENURUNAN CURAH JANTUNG B.D PENINGKATAN AFTERLOAD, VASOKONSTRIKSI PERIFER

Mempertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang Membantu pasien melakukan ambulasi sesuai kebutuhan Membantu kebutuhan makan dan minum klien Melakukan pemeriksaan TTV setiap pagi hari setelah sarapan Melalukan pemantauan terhadap perfusi jaringan perifer (suhu, pengisian kapiler) Mencatat keberadaan, kualitas, denyutan sentral dan perifer melakukan pendidikan kesehatan tentang hipertensi KOLABORASI Pemberian Calcium channel blockers Nifedipin 1 X 1 menyebabkan vasodilatasi arteriol langsung mengurangi resistensi pembuluh darah perifer

Evaluasi
I:
Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang Bantu pasien melakukan ambulasi sesuai kebutuhan Bantu kebutuhan makan dan minum klien Lakukan pemeriksaan TTV setiap pagi hari setelah sarapan Lalukan pemantauan terhadap perfusi jaringan perifer (suhu, pengisian kapiler) Catat keberadaan, kualitas, denyutan sentral dan perifer Catat adanya edema umum atau tertentu. Kolaborasi pemberian obat tambahan ACE inhibitor jika TD > 160 mmHg
Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah Mempertahankan tekanan darah dalam rentang yang dapat diterima Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil

S: klien mengatakan tidak ada keluhan baal atau kesemutan dibagian tubuh manapun O: klien tampak tenang, TTV dalam batas normal, klien mampu, N apikal: 73x.menit, N radial : 75x/menit, akral hangat, TD: 140/80 mmHg, RR: 18/menit, S: afebris A: Masalah tidak terjadi P:
Lanjutkan penanganan untuk pencegahan penurunan curah jantung

E:

DIAGNOSA 4
DEFISIT PERAWATAN DIRI B.D KETIDAKMAMPUAN KLIEN MELIHAT
1) Mengkaji kemampuan dan tingkat kekurangan dengan pengkajian ADL 2) menghindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan 3) memberikan umpan balik yang posiitf untuk setiap usaha yang dilakukan atau kebehasilannya 4) Mengkaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan menggunakan pispot 5) membantu klien dalam melakukan perawatan mulut/ oral hygiene 6) Membantu klien dalam melakukan perawatn kuku 7) Membantu menyaipkan baju klien 8) Membantu klien berdandan, menyisir, memakai bedak 9) Memberikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya menjaga kebersihan diri

Evaluasi

S: klien mengatakan badannya segar, gatal berkurang setelah mandi, klien akan mandi 2 x sehari, klien akan menggosok gigi dengan bedar, klien akan keramas sesuai dengan anjuran, klien mampu menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan diri O: rambut klien rapih dan wangi, badan bersih dan wangi, pakaian rapih, kuku bersih dan rapih, A: masalah dapat teratasi P:
Lanjutkan penanganan untuk menjaga kebersihan diri klien

I:
Berikan umpan balik yang posiitf untuk setiap usaha yang dilakukan atau kebehasilannya Bantu klien dalam melakukan perawatan mulut/ oral hygiene Bantu klien dalam melakukan perawatn kuku Bantu menyaipkan baju klien Bantu klien berdandan, menyisir, memakai bedak

E:
Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

Melalkukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri Mengidentifikasi sumber pribadi/ komunitas memberikan bantuan sesuai keperluan

Terima kasih

REFERENSI
Brashers, VL. 2008. Aplikasi Klinis Patofisiologi; Pemeriksaan dan Manajemen. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC. Noorkasiani, ST. 2009. Kesehatan Usia Lanjut dengan Pendekatan Asuhan Keperawatan. Jakarta: Penerbit Salemba Medika. Tambayong, J. 2000. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC. Syaifudin (2006). Anatomi fisiologi untuk mahasiswa keperawatan edisi 3. EGC: Jakarta Brunner dan Suddart (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume I. EGC: Jakarta Doengoes. 2007. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3.Penerbit buku kedokteran EGC: Jakarta Kumar, M & Abbas F. 2008. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit Edisi 7. Penerbit buku kedokteran EGC: Jakarta

Nutrisi Ny.R

Pengukuran BMR (Basal Metabolic Rate)

Perempuan: 655 + (4.3 x berat badan dalam kg) + (4.7 x tinggi dalam cm) - (4,7 x umur dalam tahun) Pria: 66 + (6.3 x berat badan dalam kg) + (12.9 x tinggi dalam cm) - (6,8 x umur dalam tahun)
Tingkat aktivitas

Anda menetap
aktivitas ringan aktif cukup aktif (Anda latihan sekitar 3-4 hari per minggu) sangat aktif (Anda latihan intensif 5 atau lebih hari per minggu) ekstra aktif (Anda melakukan kerja paksa atau berada dalam pelatihan atletik, atau olahraga sangat 5 atau lebih hari per minggu selama 3 atau lebih jam per hari)

BMR x 20 %
BMR x 30 % BMR x 40 % BMR x 50 % BMR x 60 %

BMR Tn. Johansen

1 pound = 0.45359237 Kg 97 Kg = 213.849 pound = 214 pound 1 cm = 0.39 inchi 180 cm = 70.2 inchi

Pria: = 66 + (6.3 x berat badan dalam Kg) + (12.9 x tinggi dalam cm) - (6,8 x umur dalam tahun) = 66 + (6.3 x 97) + (12.9 x 180) (6.8 x 58) = 66 + 611.1 + 2322 394.4 = 2604.7 kalori Aktivitas menetap = 20% x 2604.7 = 520.94 kalori BMR total = 2604.7 + 520.94 = 3125.64 kalori/hari Tetapi Tn. Johansen harus mengikuti program penurunan BB

Asupan kalori u/ menurunkan BB Tn.Johansen

Untuk menurunkan BB 0,5-1Kg, jumlah total kalori tersebut dikurangi dengan 500-1000 kalori. Kalori yang diberikan harus didistribusikan ke dalam karbohidrat, protein serta lemak. (Brunner and Sudarth)
Kalori yang harus diberikan untuk menurunkan Tn J. = 3125.64kalori/hari 500 kalori/hari = 2625.64 kalori/hari

Distribusi kalori penderita DM

Perhimpunan Diabetes Amerika dan Persatuan Diabetik Amerika merekomendasikan bahwa untuk semua tingkat asupan kalori, 50-60% terdiri dari karbohidrat, 20-30% lemak, 12-20% protein. Diet pada penderita diabetes mellitus dapat dibagi atas beberapa bagian antara lain : a) Diet A : terdiri dari makanan yang mengandung karbohidrat 50 %, lemak 30 %, protein 20 %. b) Diet B : terdiri dari karbohidrat 68 %, lemak 20 %, protein 12 %. C) Diet B1 : terdiri dari karbohidrat 60 %, lemak 20 %, protein 20 %. d) Diet B1 dan B2 diberikan untuk nefropati diabetik dengan gangguan faal ginjal.

Cont1
a) Indikasi diet A : Diberikan pada semua penderita diabetes mellitus pada umumnya. b) Indikasi diet B : Diberikan pada penderita diabetes terutama yang : a.Kurang tahan lapar dengan dietnya. b.Mempunyai hyperkolesterolemia. c.Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya pernah mengalami cerobrovaskuler acident (cva) penyakit jantung koroner. d.Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya terdapat retinopati diabetik tetapi belum ada nefropati yang nyata. e.Telah menderita diabetes dari 15 tahun

Cont2
Indikasi diet B1 Diberikan pada penderita diabetes yang memerlukan diet protein tinggi, yaitu penderita diabetes terutama yang : a) Mampu atau kebiasaan makan tinggi protein tetapi normal lipidemia. b) Kurus (underweight) dengan relatif body weight kurang dari 90 %. c) Masih muda perlu pertumbuhan. d) Mengalami patah tulang. e) Hamil dan menyusui. f) Menderita hepatitis kronis atau sirosis hepatitis. g) Menderita tuberkulosis paru. h) Menderita penyakit graves (morbus basedou). i) Menderita selulitis. j) Dalam keadaan pasca bedah. k) Indikasi tersebut di atas selama tidak ada kontra indikasi penggunaan protein kadar tinggi.

Cont3
Diet B2 Diberikan pada penderita nefropati dengan gagal ginjal kronik yang klirens kreatininnya masih lebar dari 25 ml/mt.

Diet B3 Diberikan pada penderita nefropati diabetik dengan gagal ginjal kronik yang klibers kreatininnya kurang dari 25 MI/mt

Distribusi kalori Tn.Johansen

BMR tn .J = 2625.64 kalori/hari Tipe diet Diet B : terdiri dari karbohidrat 68 %, lemak 20 %, protein 12 %.

Maka Karbohidrat : 68 % x 2625.64 = 1785.4352 kalori/hari Lemak : 20% x 2625.64 = 525.128 kalori/hari Protein : 12% x 2625.64 = 315.0768 kalori/hari