PRESENTASI KASUS DERMATITIS NUMULARIS

Reiva Wisdharilla MD Samuel Raymond RW Wahyu Permatasari

ILUSTRASI KASUS
Nama Jenis kelamin TTL Status
Tn. RP
Laki-laki

Jakarta, 16 November 1994

Belum kawin Asrama Menteng Indonesia Islam SMK Siswa

Alamat
Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan

ANAMNESIS (7 MEI 2013)

Bercak merah yang gatal pada kedua tungkai bawah sejak 1 tahun sebelum datang ke rumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 tahun lalu bercak serupa di kedua lengan atas

Kemerahan, kadang + lenting berair, gatal, keluar cairan bening digaruk berdarah

Keringat/stress gatal bertambah

1 tahun lalu berobat ke dokter tablet putih yang disuruh dihabiskan + kompres , 1 bulan
Lengan atassembuh Bercak di kaki sempat kering kambuh lagi Memakai obat Cina gagal Tidak ada riwayat bengkak bila berdiri lama

Mandi 3 x/hari, sabun Lifebuoy + Dettol, air dingin

Kontak bahan/wol (-)

Sebelumnya dulu dari air pancuran yang tidak bersih Suka memakai ulang baju kotor

RPD
Alergi (+) udang + obat cacing tubuh kemerahan + gatal Riwayat kaki bengkak jika berdiri lama (-) Riwayat asma, sakit mata, sering batuk-pilek, sakit gigi(-) 2 tahun lalu (di asrama) skabies berulang Hipertensi, diabetes mellitus (-)

RPK

Keluhan sama pada anggota keluarga (-) Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, atopi di keluarga inti (-) keluarga besar (?)

KU: TTS, CM. BP: 100/70 mmHg HR: 88x/menit RR: 16x/menit

Jantung: Kesan normal

Paru: Kesan normal

Abdomen: Kesan normal

Ekstremitas: Akral hangat, kulit kering edema -/-, deformitas -/Lanjut ke status dermatologikus

Suhu: 360C
Gizi: Atletikus, BB 52 kg, TB 155 cm

KGB: Pembesaran (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gram
Ditemukan bakteri kokus gram positif

DIAGNOSIS KERJA

Dermatitis nummularis impetigenisata

DD

1. Dermatitis atopi 2. Psoriasis 3. Tinea korporis

TATALAKSANA
Non-medikamentosa (umum):
Jaga hygiene, mandi air bersih + sabun non-iritan Edukasi kekambuhan Mencegah kulit kering, trauma (e.g. tidak menggaruk), bahan iritatif Medikamentosa: Kompres permanganas kalikus 1 : 10.000 Triamsinolon krim 0,1 % pada lesi, 2 kali sehari Eritromisin 2 x 500 mg/hari PO Loratadin 1 x 10 mg/hari PO

PROGNOSIS

Ad vitam
bonam

Ad fungsionam
dubia ad bonam

Ad sanationam
dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

DERMATITIS NUMULARIS

Dermatitis peradangan pada kulit yang merupakan respon terhadap pengaruh faktor eksogen dan atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi yang polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan gatal. Dermatitis numularis suatu peradangan dengan lesi yang menetap, dengan keluhan gatal, yang ditandai dengan lesi berbentuk uang logam, sirkular atau lesi oval berbatas tegas, umumnya ditemukan pada daerah tangan dan kaki. Lesi awal berupa papul disertai vesikel yang biasanya mudah pecah sehingga basah (oozing). Dermatitis numularis memiliki nama lain yakni, ekzem diskoid, ekzem numular, nummular eczematous dermatitis.

Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.

EPIDEMIOLOGI
Dermatitis numularis banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita. Sering ditemukan pada usia dewasa dengan angka kejadian tertinggi pada usia antara 50 hingga 65 tahun. Penyakit ini jarang terjadi pada bayi dan anak-anak, frekuensinya cenderung meningkat sesuai dengan peningkatan umur.

Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Diseases of the Skin Clinical Dermatology. Eleventh Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011.

ETIOLOGI
Pada sebagian besar kasus, penyebab dermatitis numularis belum diketahui. Faktor Predisposisi:

angka kejadian atopi dan level IgE Infeksi (Staphylokokkus dan mikrokokus) Tekanan emosional Trauma lokal seperti gigitan serangga Kontak dengan bahan kimia Musim dingin Kulit kering

Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks color atlas and synopsis of clinical dermatology. 5th ed. San Fransisco: McGraw Hill; 2007. Adachi A, Horikawa T, Takashima T, Ichihashi M. Mercury-induced nummular dermatitis. J Am Acad Dermatol. Aug 2000;43(2 Pt 2):383-5.

PATOFISIOLOGI
Kulit yang kering fissura pada permukaan kulit yang kering dan gatal masuknya alergen peradangan pada kulit. usia sensitivitas terhadap bahan-bahan pencetus alergi

Miller JL. Nummular Dermatitis. Available at : http://www.emedicine.com Aoyama H, Tanaka M, Hara M, Tabata N, Tagami H. Nummular eczema: An addition of senile xerosis and unique cutaneous reactivities to environmental aeroallergens. Dermatology. 1999;199(2):135-9.

PATOFISIOLOGI
Pelepasan histamin dan mediator inflamasi lainnya berasal dari mast cell berinteraksi dengan neural C-fibers menimbulkan reaksi gatal. Substansi P dan kalsitonin yang terikat rantai peptide meningkat pada daerah lesi menstimulasi pelepasan sitokin sehingga memicu timbulnya inflamasi Mast cell pada dermis aktivitas enzim chymase penguraian neuropeptida dan protein kemampuan enzim untuk menekan proses inflamasi.

Horsmanheimo L, Harvima IT, Jarvikallio A, Harvima RJ, Naukkarinen A, Horsmanheimo M. Mast cells are one major source of interleukin-4 in atopic dermatitis. Br J Dermatol. Sep 1994;131(3):348-53. Jarvikallio A, Naukkarinen A, Harvima IT, Aalto ML, Horsmanheimo M. Quantitative analysis of tryptase- and chymase-containing mast cells in atopic dermatitis and nummular eczema. Br J Dermatol. Jun 1997;136(6):871-7. Jarvikallio A, Harvima IT, Naukkarinen A. Mast cells, nerves and neuropeptides in atopic dermatitis and nummular eczema. Arch Dermatol Res. Apr 2003;295(1):2-7.

GEJALA KLINIS
Timbul rasa sangat gatal Lesi kulit yang antara lain papul, vesikel, atau plak:

Bentuk numular (seperti koin). Terutama pada tangan dan kaki. Umumnya melebar dan menyebar. Lembab dengan permukaan yang keras.

Kulit bersisik atau ekskoriasi. Kulit yang kemerahan atau inflamasi. Lesi cenderung hilang timbul atau menetap

Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks color atlas and synopsis of clinical dermatology. 5 th ed. San Fransisco: McGraw Hill; 2007.

GEJALA KLINIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemerikaan mikroskopis preparat dari kerokan lesi dengan KOH. Biopsi kulit patch test dan prick test

Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks color atlas and synopsis of clinical dermatology. 5 th ed. San Fransisco: McGraw Hill; 2007.

DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesis dan gejala klinis. Distribusi lesi Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSIS BANDING
Dermatitis atopi Psoriasis Tinea Korporis

25

DERMATITIS ATOPI
Merupakan peradangan kulit yang kronis dan residif, disertai gatal, umumnya terjadi pada masa bayi dan anakanak, sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita. Patch test dan prick test dapat positif

Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.

PSORIASIS
Psoriasis adalah penyakit autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas, dengan skuama yang kasar, berlapis, dan transparan. Disertai fenomena tetesan lilin, auspitz, dan koebner.

Djuanda A. Dermatosis Eritroskuamosa. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.

TINEA KORPORIS
Merupakan penyakit jamur yang menyerang kulit, yakni, pada jaringan yang mengandung zat tanduk, yang disebabkan oleh dermatofita. Dapat terlihat lesi pinggir aktif dan terdapat central healing. Pada dermatitis numularis bagian tepi lebih vesikuler dengan batas relatif kurang tegas dibandingkan tinea. Dapat dicari hifa dari sediaan langsung untuk menegakkan diagnosis.

Budimulja U. Mikosis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.

PENATALAKSANAAN

Menemukan penyebab atau faktor yang memprovokasi terjadinya dermatitis.

Melindungi kulit dari trauma. Emollients

Pengobatan topikal:

Obat Antiinflamasi (ter, glukokortikoid, takrolimus, pimekrolimus)

Kompres

Pengobatan Sistemik:
Antibiotik Antihistamin oral Steroid sistemik

Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Diseases of the Skin Clinical Dermatology. Eleventh Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011.

PROGNOSIS
Umumnya prognosis dari penyakit ini adalah baik dan dapat sembuh dengan pengobatan. Pasien perlu untuk diberitahukan tentang perkembangan atau perjalanan penyakit dari dermatitis numular yang cenderung sering berulang. Mencegah atau menghindari dari faktor-faktor predisposisi 22% sembuh, 25% pernah sembuh beberapa minggu hingga tahun, dan 53% tidak bebas lesi tanpa pengobatan.

Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.

PIODERMA
adalah

infeksi kulit yang disebabkan oleh staphylococcus, streptococcus, atau oleh keduaduanya. Dapat juga disebabkan oleh kuman gram negatif.
Faktor predisposisi:
Higiene yang kurang Menurunnya imunitas Adanya penyakit lain di kulit.

Klasifikasi:

Pioderma primer Pioderma sekunder

Penyakit kulit yang disertai pioderma sekunder disebut impetigenisata.

Djuanda A. Pioderma. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.

PIODERMA

Pemeriksaan penunjang:

Gram Kultur

Tatalaksana

Non medikamentosa:
Menjaga higiene Mengatasi penyakit primer

Medikamentosa:

Antibiotik sistemik maupun topikal. (penisilin, klindamisin,

eritromisin, atau sefalosporin.)

Djuanda A. Pioderma. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.

PEMBAHASAN

DIAGNOSIS
Anamnesis Keluhan Utama: : berrcak merah yang terasa gatal pada kedua tungkai bawah sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Diagnosis banding: 1. Dermatitis atopi 2. Dermatitis numularis 3. Dermatitis kontak iritan 4. Dermatitis kontak alergi 5. Dermatitis stasis 6. Psoriasis 7. Tinea Korporis 8. Pioderma

STATUS DERMATOLOGIKUS

Pada sepanjang regio tibialis bilateral tampak lesi sebagian eritematosa dan sebagian hiperpigmentasi, berukuran numular, berbentuk bulat hingga lonjong, dan berbatas tegas; terdiri atas papul dan vesikel multipel berukuran milier yang berkonfluensi, di atasnya terdapat eksudasi (oozing) serta krusta, yang berwarna kuning kemerahan.

Psoriasis Ditandai bercak-bercak eritema, berbatas tegas dengan skuama kasar, berlapis-lapis dan transparan. Pada pasien, tidak ditemukan skuama tidak sesuai

Tinea Korporis Lesi bulat, lonjong, berbatas tegas, eritema, dengan bagian tepi lesi lebih aktif (lebih jelas tanda-tanda peradangan). Tidak sesuai dengan lesi pasien
James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Diseases of the Skin Clinical Dermatology. Eleventh Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan yang muncul 2 tahun lalu, di kedua tungkai dan lengan atas pasien. Bercak berwarna kemerahan, disertai lenting berisi air, dan terasa sangat gatal. Lesi juga sempat mengering kemudian timbul kembali.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik: Polimorfik Gatal Lesi berbentuk koin Berbatas tegas Papulovesikel, mudah pecah, basah, Hal ini sesuai dengan lesi dermatitis numularis.
James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Diseases of the Skin Clinical Dermatology. Eleventh Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011.

Dermatitis Kontak Alergi dan Iritan

Dermatitis Stasis

Pada tungkai kanan pasien, tidak didapatkan riwayat kontak: celana longgar, koas kaki (-), sale (-), dll Riwayat mengoleskan obat cina, setelah lesi muncul, tidak bersesuaian waktu.

Ekstremitas bawah didapatkan akral hangat, tidak ada edema, dan tidak ditemukan pelebaran vena. Dari anamnesis, diketahui pasien tidak mengalami kaki bengkak bila berdiri terlalu lama.
Berdasarkan hal tersebut, dermatitis stasis dapat disingkirkan.

Diagnosis dapat disingkirkan.

Daili ESS, Menaldi SL, Wisnu IM. Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia Sebuah Panduan Bergambar. Jakarta: Medical Multimedia Indonesia. 2005; 11=20

Dermatitis Atopi Tidak Sesuai

x

Tidak ditemukan lesi pada daerah lipatan kulit, ataupun tempat lain yang merupakan predileksi Pasien tidak memiliki riwayat asma ataupun sering batuk pilek (rinitis alergi). Pada keluarga inti tidak ada atopi Keluhan gatal meningkat saat malam hari atau tidak ada aktivitas, serta saat mengalami stres Kulit pasien tampak kering Riwayat atopi pada keluarga besar tidak diketahui

Sesuai

Belum diketahui
?

Diagnosis dermatitis atopi belum dapat disingkirkan.

Daili ESS, Menaldi SL, Wisnu IM. Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia Sebuah Panduan Bergambar. Jakarta: Medical Multimedia Indonesia. 2005; 11=20

PIODERMA Penyakit kulit disebabkan Staphylococcus, dan/ Streptococcus Riwayat higiene pasien yang kurang Keluhan gatal garuk risiko adanya infeksi sekunder. Terlihat krusta yang berwarna kekuningan Perjalanan penyakit kronis pada pasien tidak sesuai dengan pioderma primer yang akut. Pioderma sekunder dengan ada penyakit sebelumnya, pada pasien ini dermatitis numularis, mungkin terjadi. Pewarnaan gram : bakteri kokus gram positif. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat ditegakan infeksi pioderma sekunder.

Djuanda A. Pioderma. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.

DIAGNOSIS
Dermatitis Numularis impetigenisata Dd/ Dermatitis Atopi

TERAPI

Nonmedikamentosa :
Edukasi pasien mengenai penyakit pasien yang memang berjalan kronis dan sering kambuh. Melindungi kulit dari trauma, misalnya tidak menggaruk daerah lesi ataupun daerah sekitarnya yang masih sehat. Menggunakan pelembab untuk mengurangi kekeringan pada kulit. Menggunakan sabun yang mengandung pelembab.

TERAPI [2]

Medikamentosa berupa: Topikal:

Kompres dengan permanganas kalikus 1 : 10.000. Triamsinolon krim 0,1 % pada lesi, 2 kali sehari sebagai antiinflamasi.

Sistemik:
Eritromisin 2 x 500 mg/hari. Antibiotik sistemik diberikan berdasarkan pemeriksaan pewarnaan gram tampak bakteri kokus gram positif sehingga menunjang adanya infeksi bakterial sekunder. Loratadin 1 x 10 mg/hari digunakan sebagai antipruritus.

TERIMA KASIH