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Dr.

Manuel Ticona Rendn


Pediatra y Neonatlogo

FISIOLOGIA DEL FETO Y DEL RECIEN NACIDO


Nunca estamos ms cerca de la muerte que cuando nacemos.
Por los mltiples y trascendentes cambios que se producen en el organismo del nuevo ser que emerge a la vida extrauterina. Cualquier condicin que limita o que detenga esta transicin significa la muerte del neonato o lo que es peor, lesiones importantes, especialmente en la esfera neurolgica, generalmente irreversibles, originando un escaso desarrollo futuro y posiblemente una muerte temprana.

PERIODO DE TRANSICION Y ADAPTACION DEL RN


Son modificaciones respiratorias, frecuencia cardiaca, color de la piel, funcin gastrointestinal y actividad motora. Se producen en un lapso aproximado de 8 horas en RN normales y que no han sufrido los afectos de sucesos adversos durante el parto.

figura

PRIMER PERIODO DE REACTIVIDAD


Hasta los 15 minutos despus del parto: Est activo, alerta y con tono muscular aumentado. Se observan cambios a predominio simptico: Taquicardia y taquipnea. Pueden auscultarse crepitantes transitorios, aleteo nasal, respiracin ruidosa y retracciones costales. Suele haber cierto descenso de la temperatura corporal. Las manifestaciones parasimpticas se evidencian por ruidos intestinales ausentes y secreciones orales aumentadas (el RN puede babear o vomitar moco).

2. INTERVALO DE POCA RESPUESTA:


Entre los 15 minutos y dos horas de nacido. La frecuencia cardiaca (FC) y la frecuencia respiratoria (FR) permanecen disminuidas. La actividad motriz alcanza un pico y luego declina y el RN se queda dormido. Pueden auscultarse algunos ruidos intestinales.

SEGUNDO PERIODO DE REACTIVIDAD:


Desde las 2 a 8 horas luego del parto. El RN despierta y se torna ms reactivo a estmulos exgenos y endgenos. Se evidencia inestabilidad vasomotora: los latidos cardacos se tornan lbiles y se detectan variaciones enormes de la FC y FR. La respiracin es irregular con pausas apnicas Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca y ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales y se expulsa meconio. La actividad motriz se torna variable (llanto, arqueamiento del cuerpo). La temperatura corporal tiende a estabilizarse.

Las principales adaptaciones que experimenta el RN pueden clasificarse en:


Adaptaciones inmediatas: - Del aparato respiratorio; - Del aparato cardiovascular. Adaptaciones intermedias: - Regulacin de la temperatura corporal.
Adaptaciones mediatas: - Del aparato digestivo y otras.

A) 1.

ADAPTACIONES RESPIRATORIAS EN EL RN MADURACION DEL PULMON FETAL

a) Movimientos respiratorios: Se perciben a partir de 11 sem. de gestacin. El feto respira de 30-70 veces por minuto. El trabajo de parto y el parto causan hipoxemia e hipercapnia fetal, provocando disminucin o interrupcin de movimientos respiratorios episdicos fetales.

Liquido Pulmonar Fetal (LP):


Se diferencia del Liquido Amniotico (LA) por la concentracin ms baja de protenas y ms alta de dos fosfolpidos: la esfingomielina y la lecitina. El LP es producido por los pulmones a partir del segundo trimestre. El volumen de LP en el feto a trmino es de 30-35 ml/kg. En los casos de dficit o ausencia de LP, al igual que en el oligohidramnios, se presenta la Hipoplasia Pulmonar.

c)

Agentes Tensioactivos (AT):

Los AT (surfactante pulmonar) son lipoprotenas (90% de protenas y 10% de lpidos). El lpido esencial es dipalmitoilfosfatidilcolina (DPFC). Funcin: disminuir tensin superficial de la interfase airelquido alveolar, evitando que colapsen luego de haber sido expandidos por la primera y sucesivas respiraciones. Su dficit o ausencia produce la Enf. Membrana Hialina (EMH) Los AT se sintetizan en neumocitos tipo II (granulares) del epitelio alveolar. Estas clulas y los AT aparecen a las 2022s. la cantidad de AT se hace ms evidente a 28s., y aumenta hasta las 32-34, en que pulmones logran alcanzar madurez.

Existen 2 vas para la biosntesis de AT:


-Va de Metilacin: se inicia a partir de las 20-22 semanas y requiere a la enzima metiltransferasa. Esta va es inhibida por el fro, la hipoxia, acidemia o infeccin.

-Va de Fosforilacin: Se inicia a las 35 semanas y requiere a la enzima fosfocolinotransferasa. Esta va no se ve inhibida por los factores mencionados anteriormente.

VARIAS HORMONAS SURFACTANTE DEL INTERVENIR A:

REGULAN LA SNTESIS DEL PULMN FETAL, HACIENDO

- Los glucocorticoides, tienen funcin capital en maduracin pulmonar (accin del cortisol a nivel de los receptores). - Las hormonas tiroideas, el estradiol y las xantinas que estimulan la produccin y/o liberacin.

- La insulina que tiene al contrario una accin inhibidora.


- Los estimulantes B, que slo favorecen la liberacin.

d)

Determinacin de la madurez pulmonar:

La maduracin pulmonar es sinnimo de "buena cantidad de AT". Mediante el anlisis de los fosfolpidos presentes en el LA. Existen dos pruebas principales: - Indice Lecitina/Esfingomielina; Si la relacin L/E es mayor que 2/1, significa que los pulmones estn maduros. - Anlisis del Fosfatidilglicerol: Esta prueba es ms sensible que la anterior. Fosfatidilglicerol mayor o igual que ++ o 2 mcg/ml significa madurez pulmonar.

2.

EL PRIMER MOVIMIENTO RESPIRATORIO

En perodo muy corto, RN debe evacuar el lquido intrapulmonar, establecer su primer ciclo respiratorio, constituir su capacidad residual funcional y mantenerla por medio del surfactante. Mecnica de la primera inspiracin - La secrecin de lquido debe interrumpirse y debe desaparecer el volumen existente. - El feto sufre una compresin torcica de 40 a 100 cm. de H2O al pasar por la pelvis y la vagina, lo cual causa la expulsin de una parte del lquido por la nasofaringe.

Factores que facilitan la penetracin del aire:


La primera espiracin debe ser incompleta, para crear una capacidad residual funcional, ya que sta disminuye la presin necesaria para la segunda inspiracin. La posibilidad de retener un cierto volumen gaseoso depende de la existencia de surfactante. La penetracin de aire en los saquitos provoca la liberacin instantnea y masiva de surfactante.

Depuracin del LP:


Hay 3 vas donde este lquido es eliminado al momento en que es sustituido por aire: a) Al exterior, a travs de la boca y nariz. b) Hacia la circulacin, directamente desde los alveolos hacia los capilares pulmonares. c) Y la mayor parte del LP se elimina a la circulacin, indirectamente, a travs de los linfticos.

b)

Inicio de la respiracin:

- Estmulos Fsicos: gradiente de temperatura (fro), estmulo tactiles, luz, gravedad. - Estmulo Qumicos: resultan de pinzar el cordn, lo cual provoca una serie de cambios asfcticos en los gases sanguneos del RN: hipoxia, hipercapnea y acidosis.
El principal estmulo que inicia la respiracin son los cambios tactiles y trmicos. El mantenimiento de la subsecuente respiracin depende de la integridad de los quimiorreceptores centrales (bulbares) y perifricos (carotideos y articos), los cuales detectan los cambios asfcticos sanguneos que ocurren luego de pinzar el cordn.

Ventilacin pulmonar:
La primera respiracin debe expandir los pulmones, y exige fuerzas que deben vencer la viscosidad del LP, su tensin superficial y la resistencia elstica del propio tejido pulmonar. 1) La primera inspiracin requiere presiones hasta -60 cm de agua para expandir los pulmones y permitir que ingresen unos 40 ml. de aire. 2) La segunda inspiracin, para alcanzar un volumen de 30-35 ml. de aire, requiere presiones de slo -30 a -40 cm. de agua. 3) Las primeras espiraciones se dan con considerables presiones positivas (20 a 30 cm de agua), que disminuyen en las siguientes respiraciones. Tales presiones se producen por oclusin de la glotis y favorecen la depuracin de LP hacia la circulacin.

Transporte de oxgeno
-La mayora de oxgeno es transportado ligado a la Hb (1,39 ml por g. de Hb).

- La particularidad del RN consiste en la existencia de Hb fetal (HbF) que representa el 70% de la Hb total.
Refleja una afinidad superior por el O2. Esto explica que la PaO2 debe disminuir de manera importante para que aparezca una desaturacin notable, es decir, una cianosis clnica. A la inversa, la afinidad disminuye en caso de hipertermia, hipercapnia y acidosis.