Participacin comunitaria y social en salud

Jess Armando Haro Centro de Estudios en Salud y Sociedad

 Participacin como ciudadana: la evolucin de un concepto Alugunos aspectos clave de la participacin comunitaria y social en salud Modelos y metodologa de trabajo con la comunidad Evaluacin de la participacin

Contenidos

Porqu hablar de participacin?,

Apata ciudadana hacia lo poltico formal (e informal) sntoma de salud democrtica, o rechazo al sistema? Existencia de un proceso de exclusin de los ciudadanos, en cuyo nombre el poder poltico usurpa la soberana popular La forja de una brecha entre poder poltico y sociedad (los partidos polticos monopolizan el mbito de decisin, el proceso poltico de toma de decisiones suele escapar al monitoreo por parte de los ciudadanos)

El aparato burocrtico acta como un poder invisible, a causa de la falta de publicidad, visibilidad y transparencia del ejercicio pblico
Si bien la informacin gubernamental abunda en forma profusa en materia de actos pblicos, edictos y eventos populares, adolece en cambio de informacin estratgica sobre la organizacin y sus actuaciones, el debate en la toma de decisiones y muchos otros asuntos que aunque afectan al ciudadano quedan al margen de su conocimiento.

Trnsito de un modelo de ciudadana, de un sentido pasivo a uno activo

I. Inicialmente derechos civiles (libertad de la persona, de la palabra, de religin y pensamiento, derecho a la propiedad personal y a establecer contratos, derecho a la justicia), se tradujo en el desarrollo de las instituciones del sistema judicial. II. Incorporacin de derechos polticos: instituciones electorales y representativas III. Derechos sociales (derecho a mnimos de bienestar econmico y proteccin social): desarrollo del Estado del Bienestar
T.H. Marshall: Class, citizenship and social development Doubleday, New York, 1964

 La participacin es un derecho tico y democrtico Mejora la calidad y seguridad de los servicios. Mejora los resultados en salud Hace a los servicios ms responsables de las necesidades de los usuarios/consumidores
Department of Public Health, Flinders University and the South Australian Community Health Research Unit Improving health services through consumer participation, Sydney 2000, pp. 1-2

Porqu participacin en salud?

Comunidad:

"Grupo reunido o disperso, de morada fija o migratoria, que presenta diversos grados y formas de organizacin y cohesin sociales. Sus miembros comparten, en distintos grados, caractersticas socio-culturales, socioeconmicas y sociopolticas, as como intereses, aspiraciones y problemas tambin comunes, incluidos los de la salud" (OPS, 1978)

 En 2001, en un proyecto participativo con 118 personas con diferentes orgenes sociales y tnicos se defini comunidad como:

un grupo de personas con diversas caractersticas que se encuentran asociadas por vnculos sociales, comparten perspectivas comunes y participan en accin conjunta en localidades o entornos geogrficos."
KM MacQueen, E, McLellan, DS Metzger et al.: What is community?An evidence-based definition for participatory public health American Journal of Public Health 91(12), 2001: 1929-38.

Definiciones de comunidad en un sentido geogrfico: unidades espaciales funcionales

La perspectiva ecolgica define comunidad en tamao, densidad, heterogeneidad, entorno fsico, organizacin y estructura social. Sus objetivos son actuar sobre el universo local (todos los residentes) sobre temas especficos

Para el activista Saul Alinsky: Rules for Radicals: A Pragmatic Primer for Realistic Radicals (1972) esto implica la confrontacin organizada en trminos territoriales

Para otras visiones, la comunidad puede conceptualizarse en otros trminos (sociales o culturales):
Unidades de interacciones sociales pautadas Unidades simblicas de identidad colectiva Personas comprometidas con el cambio social o poltico (Eng y Parker, 1994) Concurrencia de intereses (Freire, 1973)
M. Minkler y N.B. Wallerstein: Improving health trough community organization and community building (2005) y R. Labonte: Estrategias para la promocin de la salud en la comunidad (1996)

Qu es la participacin?
Polisemia del concepto Cargado de expectativas Expresin de intereses variados Medio y fin Participar, literalmente, quiere decir tomar parte, y esto es interpretado de diversas maneras

El mito de la participacin comunitaria

community participation is a central ideal found in almost all the contemporary major national and international declarations on health, but little empirical work has explored the utility of participation in attaining HIAs objectives
Jayne Parry and John Wright. Community participation in health impact assessments: intuitively appealing but practically difficult. Bulletin of the World Health Organization, 81 (6) 2003: 388.

Diferentes sentidos de participacin

Intervencin en algn asunto ( marcha, huelga) Colaboracin en y con cualquier cosa (en algn objetivo, evento, rifa, inversin econmica) Ser parte en el reparto de algo Adherirse a algo (una iniciativa, asociacin, entidad, manifestacin) Ofrecer informacin (dar parte o noticias, hacer saber) Compartir opiniones o ideas Terciar en un debate o discusin Ser considerado o tener facultades decisorias en la gestin del bien comn

CONCEPTO RESTRINGIDO Todas aquellas actividades legales realizadas por ciudadanos particulares no involucrados profesionalmente en poltica, destinadas, ms o menos directamente, a influir en la seleccin del personal del gobierno y en la toma de decisiones y acciones concretas que se llevan a cabo

Conceptos amplios de participacin

Variedad de acciones ciudadanas a travs de las cuales los individuos transmiten sus demandas e intereses y tratan de influir en el sistema poltico, con independencia de las formas que asuman

Acciones colectivas a travs de las cuales las sociedades enfrentan los diversos retos de la realidad, con propuestas y esfuerzos que intentan resolver sus problemas y satisfacer las necesidades de una manera deliberada, democrtica y concertada, que haga partcipes a todos los conjuntos sociales

Ventajas y bondades de los procesos participativos

Desarrollo de la autosuficiencia de la comunidad Ayudan a identificar de forma ms precisa las necesidades y prioridades de atencin de la poblacin

Pueden contribuir al abaratamiento de los costos de los servicios o a un mejor rendimiento

Aprovechamiento del "saber local" para una mejor administracin de los recursos Cohesin sociales: valor intrnseco para la integracin social de las mismas comunidades Incrementan legitimidad poltica

VENTAJAS Y VIRTUDES DE LA PARTICIPACIN COMUNITARIA

Tiende a incrementar los niveles de salud de la poblacin

Facilita e incrementa la cobertura y utilizacin de los servicios

Potencializa otras iniciativas de desarrollo

Compromete a los participantes

Integracin del conocimiento y experiencia autctonos

Incrementa el entendimiento mutuo de la comunidad con el personal de salud y a la vez libera a sta de la dependencia con los profesionales
Fuente: Elaboracin propia, con la consulta de P.A. Martin: Community participation in primary health care APHA. Washington, 1983, y J. De Miguel: "Participacin de la poblacin" en Ibd: La salud pblica del futuro Ariel. Barcelona, 1985.

Limitaciones y riesgos potenciales de los procesos participativos

Planeacin ms cuidadosa, prolongada y seguramente de mayor costo -en trminos econmicos, administrativos, polticos e incluso personales Relevo de la responsabilidad gubernamental Riesgo de funcionar como un mecanismo de control social Amenaza a las autoridades polticas (cesin de soberana, de erosin del poder) Conflictos sociales en evidencia

DESVENTAJAS Y PECADOS
* Fomento de apoyo a las lites locales * Desilusin de los miembros de la comunidad cuando se presenta el fracaso * Vehculo para la introduccin de los valores de la sociedad de consumo * Un eufemismo para obtener trabajo gratis de las comunidades * Mecanismo de control social * Captacin de lderes afines a las instituciones gubernamentales o privadas * Como una forma de legitimar atencin mdica de baja calidad en nombre de la propuesta de Atencin Primaria

-Participacin popular?. Como queris que decida el pueblo con lo estpido que se ve por televisin?.-

Fuente: Elaboracin propia basada en la consulta de A. Ugalde: "Ideological dimensions of community participation in Latin American programs" Soc Sci Med 21 (1) 1985: 41-53 y E.L. Menndez: "Continuidad y discontinuidad del proyecto sanitarista mexicano. Crisis y reorientacin neconservadora" en I. Almada Bay (coord): Salud y crisis en Mxico. Textos para un debate. CIIH UNAM-Siglo XXI. Mxico, 1990.

Participacin Comunitaria en salud: Evolucin del concepto Proceso mediante el cual los individuos se transforman de acuerdo a sus propias necesidades y las de su comunidad, adquiriendo un sentido de responsabilidad con respecto a su propio bienestar y el de la colectividad, as como la capacidad para contribuir consciente y constructivamente con el proceso de desarrollo.

El proceso en virtud del cual los individuos y familia asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propios y los de colectividad y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo econmico y comunitario

OMS: Conferencia Internacional Atencin Primaria de Salud. Alma Ata. 1978

Si bien la definicin en Alma Ata de participacin comunitaria fue muy dbil, a partir de la Carta de Ottawa (1986) adquiere connotaciones ms precisas:

La promocin de la salud radica en la participacin efectiva y concreta de la comunidad en la fijacin de prioridades, la toma de decisiones y la elaboracin y puesta en marcha de estrategias de planificacin para alcanzar un mejor nivel de salud
Carta de Ottawa, 1986

Participacin comunitaria: definicin

"..proceso de intervencin de la poblacin organizada en las deliberaciones sobre la atencin a la salud, en la toma de decisiones que tienen que ver con la satisfaccin de necesidades, y en el control de los procesos, as como la asuncin de responsabilidades y observacin de obligaciones derivadas de su facultad decisoria".
G. de Roux, D. Pedersen, P. Pons y H. Pracilio: "Participacin social y sistemas de salud" en J.M. Paganini y R. Capote Mir (eds): Los sistemas locales de salud. Conceptos-mtodos-experiencias OPS Pub. Cientfica 519, Washington, 1990.

Propsito estratgico de transformar las relaciones sociales, contribuyendo al logro de la equidad y del bienestar (Oakley, 1990)

Participacin social
Procesos sociales en los cuales todos los actores (incluidos los de la comunidad) participan en la identificacin de problemas y la bsqueda y ejecucin de las soluciones

Participacin social: se refiere a los fenmenos de agrupacin de los individuos organizados a nivel de la sociedad civil para la defensa de sus intereses sociales.

Participacin social
Todos ( casi) los actores comunitarios, ms los sectores gubernamentales, empresariales u otros, de niveles ms amplios que el local, con influencia real o potencial

Comunidad preparando un mapa social en Nepal

"Citizen participation is the process that can meaningfully tie programs to people
Hans B.C Spiegel: Citizen Participation in Urban Development. Institute for Applied Behavioral Science Washington, 1968.

Sentidos del trmino Participacin Comunitaria en salud

* Colaboracin con una mayor disponibilidad de los servicios de salud * Mayor utilizacin de los servicios * Modificaciones del comportamiento * Actividades comunitarias relacionadas con la salud * Aportacin de recursos * Realizacin de funciones administrativas
David Zakus: "La participacin comunitaria en los programas de atencin primaria a la salud en el tercer mundo" Salud Pblica de Mxico 30 (2) 1988: 151-174.

..Y la toma de decisiones?

Objetivos de la Participacin comunitaria

Lograr que la comunidad tome conciencia de la situacin real de salud

Organizacin de la comunidad para que participe activamente en la resolucin de los problemas de salud
Participacin activa en las acciones de planeacin, gestin y desarrollo de los sistemas de salud Coordinacin organizada con la comunidad

Capacitacin de los lideres comunitarios para que se desempeen dentro de su comunidad como agentes multiplicadores de los conocimientos de salud.

Modelos de organizacin comunitaria

Desarrollo comunitario: de objetivos amplios (proceso)

Planeacin social: orientacin especfica hacia tareas concretas (resultados)

Accin social: una mezcla de prioridades centradas tanto en el proceso como en los resultados (la mayora)
J. Rothman: Approaches to community interventions en J. Rothman, J.L. Ehrlich y J.E. Tropman (eds.: Strategies for community interventions Pescock, Ithaca, 2001.

TIPOLOGIA DE ROTHMAN
Enfoque

PLANEACIN SOCIAL Solucin de problemas basada en hechos objetivos, epidemiolo ga

DESARROLLO COMUNITARIO Autoayuda, capacidad comunitaria basada en la comunidad y sus percepciones

ACCIN SOCIAL

Cambiar disparidades de poder avocada a la justicia social y al cambio social

Toma de decisiones

Rol del agente Experto denotante

Consumidor Rol de la comunidad

Facilitador

Gestor/Activista

Participante

Activista/Participante

Rothman, J. (1968) 'Three models of community organization practice' in Social Work Practice 1968, New York: Columbia University Press.

Tipologa de Minkler y Wallerstein

Desarrollo de comunidad

Basada en necesidades

Accin Social (Alinsky)

Estrategias de Colaboracin y Consenso Basada en fortalezas Construccin de comunidad y capacidad

Estrategias de gestin

Empoderamiento

Meredith Minkler, Nina Wallerstein, Budd Hall. 2002. Community-Based Participatory Research for Health Jossey-Bass

Tipologa de las experiencias de participacin en salud

Participacin movilizacin
Como medio para lograr un fin

Participacin-poder (Muller)
Como un fin (Oakley,1990) en s misma.

Medida tcnica complementaria en el Intervencin poltica. proceso de entrega de los servicios.

Se limita a la asistencia de la poblacin a reuniones informativas y al uso apropiado de los servicios disponibles. Involucramiento de los actores comunitarios en la planeacin, programacin y evaluacin de los servicios, incluyendo la toma de decisiones

La comunidad es utilizada como recurso pasivo.

La comunidad como recurso activo.

DIFERENTES INTERPRETACIONES DE PARTICIPACION

TIPO DBIL FUERTE

control
metas

arriba --- abajo

control social desigualdad manipulacin autofinanciable (neoliberalismo) costos al pueblo

abajo----arriba
cambio social igualdad liberacin autogestin (autodeterminaci n) control del pueblo pirmide horizontal

estructura

pirmide vertical

Fuente: David Werner: Palabras introductorias en J. A. Haro y B. de Keijzer (eds.): Participacin comunitaria en salud. Evaluacin de experiencias y retos para el futuro El Colegio de Sonora- Organizacin Panamericana de Salud, Hermosillo, 1998.

Metodologa del trabajo con la comunidad

Definicin de comunidad de trabajo: quienes deciden quienes se incluyen? Esquema de participacin: en que etapas participa la comunidad?, hasta donde? Seleccin de los temas a trabajar quienes, cules, cmo, porqu?
Alcanzables en corto, mediano y largo plazo. Construir capacidades comunitarias Fortalecer capacidades (liderazgo)

 Planificacin: programacin de etapas Evaluacin de necesidades y recursos Actividades de investigacin Evaluacin Divulgacin Financiamiento Capacitacin Colaboracin Retroalimentacin

Algunos mtodos utilizados

Planificacin Estratgica Participativa (PEP) Investigacin Accin Participativa (IAP) Anlisis Participativo de Vulnerabilidad (APV) Metodologas de Capacitacin Participativas (MCP)

experiencias de participacin a nivel local

Asambleas Audiencias Circulos de Estudio Comits Ciudadanos Conferencias de Consenso Consejalas de Participacin Consejos Centros Cvicos Consejos Consultivos Consejos locales y de distrito Consejos sectoriales Consultas Populares Defensor del Pueblo Encuesta deliberativa Entrevistas Grupales Estructuras Vecinales

Forum Temticos Gestin por voluntariado Grupo Delphi Investigacin accin participativa Jurados ciudadanos Mediacin Ncleos Intervencin Participativa Paneles Planificacin estratgica local Presupuesto Participativo Referndum Socioanlisis Teledemocracia Visiones de la comunidad

Algunas tcnicas de trabajo comunitario

Lluvia de ideas Sociodramas Teatro popular Asamblea participativa Grupo nominal Philips 66 Entrevistas Etnografa

Grupos focales/discusin Encuestas Fotos-videos-dibujos de la comunidad Mapa social Concursos Sesiones de enseanza Anlisis situacional Organizacin de campaas Acciones comunitarias

Motivos para la participacin: porqu participan las personas?

Visualizan beneficios posibles Contar con una estructura para expresarse Sentir amenazado su modo de vida Sentirse comprometidos para hacer algo ("In fact, it is generally difficult to persuade people to take any specific course of action, including joining a voluntary association, unless they view this action as a necessary component of the proper fulfillment of some role obligation. ) Cuando sienten que les falta informacin Cuando se sienten cmodas con el grupo

Sills, David L., "Joining the Foundation." en Roland L. Warren (ed.): Perspectives on the American Community,Rand McNally, Chicago, 1966.

Elementos a considerar
Quines deben participar Forma como se conduce el proceso

A qu tipo de desarrollo debe conducir la participacin

Organizacin Panamericana de la Salud: Servicios comunitarios de salud y participacin de la poblacin. Discusiones tcnicas de la XXII Reunin del Consejo Directivo de la OPS. OPS. Washington, 1973.

Conceptos clave en los modelos de organizacin comunitaria

Colaboracin Necesidades Fortalezas Construccin de capacidades Capacidad/competencia comunitaria Capital social Desarrollo de liderazgo Abogaca Empoderamiento

M. Minkler y N.B. Wallerstein: Improving health trough community organization and community building (2005)

Empoderamiento
Un proceso de accin social mediante el cual individuos, comunidades y organizaciones obtienen la capacidad de dirigir sus vidas en el contexto de cambiar su entorno social y poltico para mejorar la equidad y calidad de vida.

Porqu es importante el empoderamiento?

Reduccin de factores sociales de riesgo

Empoderamiento psicolgico

Autoeficacia para actuar Eficacia Politica Motivacin para la accin Eficacia Colectiva Concientizacin (Freire) Empoderamiento Comunitario
Accin local incrementada Condiciones transfrormadas Polticas sanitarias mejoradas Equidad en acceso a recursos Empoderamiento Organizacional

Sentido de participar en comunidad

Reduccin de factores fpisicos de riesgo

PREGUNTAS TRABAJADAS EN EL FORO PARTICIPACION COMUNITARIA EN SALUD Hermosillo, 1995.

* Cmo se conceptualiza la participacin comunitaria en los proyectos concretos? Y Cmo se lleva a la prctica? *Qu modelos de participacin es posible distinguir a partir de las experiencias implementadas? *Cules son los principales logros de estas experiencias y a qu se atribuyen? *Es posible identificar criterios de implementacin exitosa? *Cuales han sido los obstculos y problemas experimentados? *Con que estrategias se abordaron? *Es posible construir criterios de evaluacin? *Que lecciones es posible extraer de las experiencias revisadas para proyectos futuros? *Qu necesidades de investigacin son las ms prioritarias?

*La promocin de la participacin en salud solamente es posible a nivel microsocial? *Hasta que punto encubre manipulacin? *Cmo puede la participacin en salud dignificar a las personas y contribuir al proceso de democratizacin? *Cmo abrir espacios de participacin social en sectores que tienen miedo al cambio? *Cal es la trayectoria y perspectivas en relacin con el estado y las condiciones que atraviesa nuestro pas? *Cmo le hacen para relacionarse manteniendo su autonoma? *Prque se mueren los programas? *Qu est pasando en la crisis actual con las experiencias?
Fuente: J. A. Haro y B. de Keijzer (eds.): Participacin comunitaria en salud. Evaluacin de experiencias y retos para el futuro El Colegio de Sonora- Organizacin Panamericana de Salud, Hermosillo, 1998.

FACTORES INTERNOS EN LOS PROCESOS DE PARTICIPACIN COMUNITARIA

Estructura Organizativa
Organizaciones que han surgido a partir de los proyectos de salud Proyectos que han iniciado en relacin con organizaciones preexistentes Coaliciones o redes que son tanto locales como regionales o incluso nacionales

Tres niveles mnimos de anlisis:

1. El agente externo o grupo promotor de la experiencia : Equipo independiente Organizaciones ciudadanas Programas gubernamentales Redes civiles de autoayuda Sectores universitarios Curanderos y mdicos tradicionales Personal sanitario

2. el grupo o equipo intermedio

Generalmente constituido por promotores Elegidos por la comunidad? Criterios de eleccin? Cuestin del pago?

3. La comunidad objetivo
Quin la define? Cuestin del respeto Importancia del lenguaje sencillo

Relaciones interpersonales
No permitir que se conviertan en un obstculo para la dinmica del proyecto. Todos los niveles de participacin deben ser responsables de detectar cuando el grupo necesita un momento de catarsis, una reunin de anlisis, de crtica directa o de empata. Dejar espacios para el desarrollo de relaciones amistosas. No favorecer la creacin de subgrupos que se conviertan en elementos de desgaste Cuidar las relaciones de respeto y de tolerancia No permitir que las desincorporaciones ocurran sin ser plenamente analizadas y procesadas.

Capacitacin:
Decidir sobre los contenidos y las estrategias de capacitacin para cada una de las tres instancias. Se debe de tener muy claro el perfil y la asignacin de responsabilidades en las muchas tareas que involucra un proceso participativo. Se debe contar con el suficiente conocimiento tcnico para resolver problemas inmediatos y saber cuando se pueden y deben delegar funciones que sobrepasan al grupo promotor de la experiencia.

 Considerar la evaluacin como una parte constitutiva de todas las etapas de un proyecto. Incluir tanto elementos cuantitativos como cualitativos. Asumirla como un proceso de investigacin que alimenta al programa y que constituye por s misma una responsabilidad ante otros proyectos y redes similares. No hacerlo implica un riesgo de muerte prematura. Debe incluir la perspectiva de la poblacin con la que se trabaja. Utilizar la evaluacin como un insumo para el proceso y no nicamente como un registro para las agencias que nos estn financiando. Promover la capacitacin en la evaluacin participativa y autoevaluacin de los participantes. Reconocer los posibles impactos negativos de las experiencias de participacin

Sistematizar y evaluar peridicamente el curso de las experiencias :

FACTORES EXTERNOS

Relaciones con el Estado

Han sido difciles y complejas en la mayora de las experiencias de participacin social en el pas. Ameritan de una toma de postura y adoptar estrategias de abordaje que permitan el trabajo comunitario. Se reconoce la coyuntura temporal "gelatinosa". Se manifest la preocupacin por la tensin entre valores que requiere una experiencia participativa y la ideologa poltica predominante en la actualidad, de rendimiento econmico. El sector salud no ha visto su potencial en la construccin de la democracia mas all de la prestacin de servicios. Uso instrumental de la poblacin. No hay que olvidar que la participacin social en salud amenaza al poder en tanto aboga por ampliarse a la toma de decisiones.

Paradoja de que la participacin tiende a asumir la responsabilidad de los campos de atencin no resueltos al mismo tiempo que presiona para obtener mayor cobertura y prestaciones de los servicios. Ante el Estado las experiencias de participacin deben actuar con malicia y con astucia sin exonerarlo de su responsabilidad. Implica construir nuestra capacidad de negociacin y presionar por la reorientacin de los servicios y poltica pblicas, viendo la salud como un derecho y obligacin y no bajo la lgica del capital.

Sensibilizar a los burcratas acerca de la importancia de los abordajes participativos en el campo de la salud.
Las relaciones con el Estado no son necesariamente dainas para las experiencias de participacin, quienes pueden encontrar aliados dentro de las dependencias. Importancia de considerar la participacin de los trabajadores de la salud.

Construccin y funcionamiento de redes

Se reconoce que esta estrategia ha aportado muchos elementos al intercambio de experiencias, al apoyo mutuo y a la lucha conjunta. Sin embargo, las redes plantean a su vez nuevos otros nuevos retos: como debe ser su forma de organizacin, su funcionamiento y su financiamiento. Otro problema es el riesgo de descuidar el trabajo local. Enredamiento" de las redes: el entorpecimiento de la accin colectiva efectiva en base a posiciones y rupturas personales que se han dado en la historia de las experiencias participativas en salud en el pas.

Evaluacin de la participacin
CATEGORAS ANALTICAS
EXTENSIN
INTENSIDAD MODALIDAD IMPACTO

VARIABLES DE ANLISIS
Qu actores participan, cules no y porqu
En qu y cmo participan los actores Dinmica y naturaleza del proceso Eficacia social en logro de metas En la construccin de ciudadana y comunidad Fortalecimiento de capacidades para formular y negociar propuestas. Continuidad procesos participativos

SOSTENIBILIDAD

Fuente: Maria Teresa Cerqueira y Daniel Mato: J. A. Haro y B. de Keijzer (eds.): Participacin comunitaria en salud. Evaluacin de experiencias y retos para el futuro El Colegio de Sonora- Organizacin Panamericana de Salud, Hermosillo, 1998