Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior Universidad del Zulia Facultad de Medicina

Br. Mendivil Prodigo Br. Mendoza Mara C. Br. Urdaneta Luis.

Es un tejido sensible a la luz situado en la superficie interior del ojo. Es similar a una tela donde se proyectan las imgenes. La luz que incide en la retina desencadena una serie de fenmenos qumicos y elctricos que finalmente se traducen en impulsos nerviosos que son enviados hacia el cerebro por el nervio ptico.

Br. Prodigo Mendivil

Enfermedad endocrino sistmica y multifactorial, afecta metabolismo de protenas, carbohidratos y lpidos, caracterizada por hiperglicemia la cual resulta de defectos en la secrecion de insulina su accin o ambas. En base a esto la clasificamos de la siguiente forma: Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes gestacional Otros tipos especficos

Se dividen en agudas y crnicas Agudas

Cronicas
Microvasculares Enfermedades Oculares

Retinopata Diabtica
Neuropatias Nefropatias

Macrovasculares Arteriopatia Coronaria Enfermedad Vascular Periferica Enfermedad Vascular Cerebral Otras

La definiremos como una complicacion crnica microvascular de la diabetes mellitus.

Duracin de la diabetes Mal control metablico Embarazo Hipertensin Enfermedad renal Otros
Beneficios de un Control Metablico

Oclusin Microvascular
Cambios Capilares

Extravasacin Microvascular
Rotura de la barrera hematorretiniana

Cambios Hematolgicos Generacin de Shunts Arteriovenosos

Hemorragia Intrarretinianas Edema Retiniano Difuso

Neovascularizacion

Edema Retiniano Localizado

Retinopatia Diabtica Proliferativa Retinopatia Diabtica NO Proliferativa

Signos Clnicos Microaneurismas Exudados Duros Edema Retiniano Hemorragias

Tratamiento

Signos Clnicos Exudados Algodonosos Anomalas Microvasculares Cambios Venosos Cambios Arteriolares Hemorragias en Manchas Oscuras Neovascularizacion Edema Macular Tratamiento

Se recomienda la Biomicroscopa con dilatacin pupilar, con oftalmoscopa indirecta efectuada por oftalmlogo, que tiene una sensibilidad del 80% comparada con el examen fotogrfico con pupila dilatada. Ambos mtodos tienen mayor sensibilidad que la oftalmoscopa directa. Actualmente es de gran utilidad para el diagnstico de RD el examen fotogrfico de fondo de ojo con dilatacin pupilar tomado por tecnlogo e interpretado por oftalmlogo. Si existe un edema macular clnicamente significativo (EMCS), solicitar una angiografa fluorescenica, con el objeto de definir las reas de difusin macular y de no perfusin retinal macular, que permita evaluar el tratamiento focal o en grilla macular. Ecografa ocular en todo paciente con hemorragia vitrea.

Frecuencia de los Controles.

DM Tipo 1 a partir del 5to ao ser anualmente. DM Tipos 2 al momento del diagnostico Embarazo control trimestralmente en presencia

de RDNP moderada, mensualmente en presencia de RD mas severa.

Manejo General Control Metabolico Dislipidemia Control de Presion Arterial Educacion al Paciente Urgencia o Emergencia Patologia Retinal con Riesgo Visual EM clinicamente significatico, presencia de neovasos retinianos, hemorragia vitrea o prerretinal.

Manejo Especifico Fotocoagulacion con laser Focal Panfotocoagulacion Vitrectomia

La presin arterial; es la presin sobre las paredes arteriales, por ej: La fuerza del ventrculo izquierdo sobre la aorta y sus ramas.
GC PA RP FC

VS

Catecolaminas Angiotensinas Endotelinas

Vasoconstrictores

Vasodilatadores

Cininas Prostaglandinas ON

Clasificacin De La Presin Arterial

Cambios retinianos
1.- estrechamiento arterial, focal o generalizado. 2.- la extravasacin vascular provoca la aparicin de hemorragias retinianas en forma de llama y edema retiniano. 3.- la ateroesclerosis, histolgicamente; hialinizacion de la intima, hipertrofia de la media e hiperplasia endotelial cambios en cruces AV

Cambios patolgicos a nivel de los cruces AV

1. Engrosamiento de las paredes arteriolares. 2. Fibrosis y endurecimiento de la adventicia. 3. Estrechamiento de la luz venular con dificultad del retorno venoso. Dos manifestaciones: 1. Disminucin de la columna sangunea venular a nivel del cruce, con stasis vascular distal. 2. Variaciones del trayecto venoso a nivel del cruce.

Signos oftalmoscpicos ms caractersticos de cruce AV son:

El signo de Gunn grado I: existe un afilamiento de la columna de sangre venosa a nivel del cruce. grado II: la vena parece como si estuviera cortada a nivel del cruce, hay una falta de columna sangunea antes y despus del cruce. grado III: adems de la falta de la columna sangunea venosa, a nivel del cruce se produce una dilatacin del cabo distal venoso (remanso y stasis venoso). grado IV: sumamos a los anteriores hallazgos la presencia de exudados y hemorragias a nivel del cruce (signo de pretrombosis).

El signo de Salus
grado I: ligera desviacin del segmento venoso. La vena no se cruza de manera tan aguda y se hace algo ms perpendicular. grado II: el segmento venoso se hace perpendicular a la arteriola a nivel del cruce (ngulo 90). A este tipo de cruce se le conoce como cruce en bayoneta. grado III: inversin de la direccin venosa a nivel del cruce. Tambin se le conoce como cruce en Z.

Alteracin arteriales
Disminucin del calibre del rbol arterial
la HTA mantenida causa una vasoconstriccin generalizada del rbol arteriolar. Como consecuencia disminuye el dimetro de la luz arterial.

Irregularidades focales del calibre arteriolar

Son debidas a un angioespasmo, es decir, una vasoconstriccin focal arterial en zonas de arteria no esclerosada.

Aneurismas retinianos

Microaneurismas:

Macroaneurismas:

Hemorragias retinianas
Se clasifican en:
Hemorragias en astilla o en llama: se localizan entre las fibras de la capa nerviosa de Henle. Tienen forma lineal y tamao pequeo.

Hemorragias puntiformes: pequeos sangrados producidos en las capas nucleares interna, externa y capa plexiforme externa de la retina.

Hemorragias retinianas
Hemorragias en mancha: sangrados de mayor tamao que las anteriores, situados en la misma localizacin.

Hemorragias coroideas: localizadas en la coroides, de color rojo oscuro y aspecto redondeado o cupuliforme. Son producidas por alteraciones en la vascularizacin coroidea.

Hemorragias retinianas
Hemorragias prerretinianas o subhialoideas: hemorragias localizadas en la membrana limitante interna o en el espacio subhialoideo.

Hemorragia vtreas: localizacin anterior a la hialoides posterior, dentro del vtreo.

Exudados

Exudados duros:
los exudados duros son de origen lipdico. Son blancos y con bordes bien definidos. Su tamao es muy variable. Se originan por una ruptura de la barrera hematorretiniana.

Exudados blandos:
Las exudados blandos son tambin llamados algodonosos por su aspecto en forma de nube. Son blancos y de bordes mal definidos

Clasificacin de la retinopata hipertensiva

Keith-Wagener-Barker (1939)
Grupo I

Grupo II

Grupo III

Grupo IV

Mnima vasoconstriccin arteriolar retinal con algo de tortuosidad en pacientes con hipertensin moderada. Las anormalidades retinales incluyen a aquellas del grupo I, con estrechamiento focal ms evidente y angostamiento venoso en los cruces AV, en pacientes sin o con mnimo compromiso sistmico. Las anormalidades incluyen aquellas de los grupos I y II y tambin hemorragias, exudados, manchas algodonosas y constriccin arteriolar focal. Muchos de estos pacientes presentan compromiso cardiaco, cerebral o renal Incluye a las anormalidades de los grupos anteriores y usualmente son ms severas. Existe adems edema de papila, y algunos pacientes presentan manchas de Elchnig. El compromiso cardiaco, cerebral y renal es ms severo.

Complicaciones De La Retinopata Hipertensiva

Edema de papila Neovascularizacin

Desprendimiento de retina

Embolia retiniana

TRATAMIENTO
La retinopata hipertensiva no tiene tratamiento especfico como tal. El control de la TA y de los factores de riesgo cardiovascular son la mejor arma teraputica para evitar su progresin y tambin para revertir las lesiones. Es cierto que muchas de las complicaciones derivadas de la retinopata hipertensiva tienen tratamiento especfico oftalmolgico (trombosis venosa retiniana, obstruccin arterial retiniana, neovascularizacin, etc). Pero a pesar de ello, el control mdico de la TA es el pilar fundamental para dichas complicaciones y para evitar la reaparicin de las mismas.

Luis Urdaneta

Oclusin de una rama venosa de la retina

Oclusin de la vena central de la retina (no isqumica, isqumica, papiloflebitis)

Edad avanzada Enfermedades sistmicas Presin intraocular aumentada Enfermedades inflamatorias Hiperviscosidad sangunea Trastornos tromboflicos adquiridos

Oclusin de una rama venosa mayor

Oclusin de una rama venosa menor Oclusin de una rama perifrica

Oclusin de rama venosa mayor (rama temporal de primer orden en la papila ptica)

Oclusin de rama venosa mayor (rama temporal de primer orden lejos de papila ptica y afecta rama macular)

Oclusin de rama venosa menor (rama macular)

Oclusin de rama perifrica (no afecta macula)

Disminucin de la agudeza visual Metamorfopsia Alteraciones del campo visual Rama perifrica (asintomtica) Fondo de ojo: venas dilatadas y tortuosas perifricas al lugar de la oclusin, hemorragias, exudados.

En aproximadamente 6 meses 50% de los ojos presenta colaterales eficientes Complicaciones: Edema macular crnico, neovascularizacin

Edema macular: fotocoagulacin

Neovascularizacin: fotocoagulacin

Oclusin de la vena central de la retina no isqumica

No isqumica 75% de todos los casos

Signos clnicos Visin borrosa unilateral brusca Afectacin visual moderada o grave No existe defecto pupilar aferente o es leve

Tortuosidad y dilatacin variables de todas las ramas de la vena central de la retina, hemorragias retinianas en 4 cuadrantes y mas en periferia, exudados algodonosos ocasionales, edema papilar leve a moderado y edema macular

Conversin a OVCR isqumica 15 a 30% en 3 aos Restauracin a la normalidad de la agudeza visual en cerca del 50%

Seguimiento
Tratamiento mediante laser (riesgo de complicaciones)

Signos clnicos Perdida unilateral grave y brusca de la agudeza visual Afectacin visual profunda Defecto pupilar aferente marcado

Tortuosidad e ingurgitacin marcadas Hemorragias extensas Exudados algodonosos Edema y hemorragia maculares Edema papilar e hiperemia graves

9-12 meses signos agudos se resuelven

Pronostico Malo Rubeosis iridis 50% de los casos Glaucoma neovascular

Seguimiento (gonioscopia)
Fotocoagulacin panretiniana con laser

Visin borrosa relativamente leve que empeora por la maana Afectacin visual es leve o moderada
No existe defecto aferente pupilar

Edema papilar (exudados algodonosos hallazgo dominante) Venas dilatadas y tortuosas

Hemorragias retinianas confinadas habitualmente zona parapapilar y fondo de ojo posterior

Muy bueno a pesar de que no se trate 80%

El resto afectacin visual importante y permanente como resultado del edema macular

Oclusion de una rama de la arteria retiniana Oclusion de la arteria central de la retina

Oclusion de la arteria cilioretiniana

Trombosis relacionada con ateroesclerosis 80% de los casos (OACR) Embolismo carotideo (colesterol, fibrinoplaquetarios, clcicos)
Arteritis de clulas gigantes Embolismo cardiaco 20% de los casos

Periarteritis
Trastornos tromboflicos Migraa retiniana

Se debe a un embolo generalmente

Signos clnicos Defecto del campo visual grave y de forma aguda

Fondo de ojo: opacidad retiniana, estrechamiento de arterias y venas

Malo si no se puede eliminar la obstruccin en pocas horas. Defecto del campo visual es permanente

Resultado de trombosis ateroesclertica o mbolos clcicos Signos clnicos

Perdida de la visin aguda y profunda

Defecto pupilar aferente es importante o total

Atenuacin de las arterias y venas

Opacidad retiniana extensa Mancha rojo cereza 20% arteria cilio retiniana mcula color normal

En semanas opacidad retiniana y mancha rojo-cereza desaparecen Arterias se mantienen atenuadas Atrofia ptica y capas retinianas internas(perdida permanente de la visin til) Algunos rojos presentan rubeosis iridis 2% aproximadamente neovascularizacin

En 20% de las personas esta presente esta arteria

Clasificacin: Aislada Combinada con OACR Combinada con neuropata ptica isqumica anterior

Perdida aguda y grave de la visin central Fondo de ojo: Opacidad en la regin de la retina irrigada por el vaso (macular)

Tratamiento inicial: Masaje ocular Dinitrato de isosorbida sublingual 10mg Reduccin de la presin intraocular Tratamiento posterior: Paracentesis de la cmara anterior Estreptocinasa endovenosa Inyeccin retrobulbar de tolazolina 50mg