INCONTINENCIA URINARIA

Dr. Eugenio Elas Chirinos Zereceda Mdico Gineclogo obstetra. Doctor en Medicina.

GENERALIDADES
Es una de las primeras causas de consulta en ginecologa, Urologa y en Mdicos Generales. Se estima que la padecen 1 de cada 12 varones, y 1 de cada 4 mujeres.

Definicin
De la Sociedad de Internacional de Continencia. Es: La perdida involuntaria de orina demostrable en forma objetiva y que constituye un problema social e higinico para el paciente.
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Fisiopatologa
La incontinencia urinaria se produce por alteraciones en el funcionamiento normal de la vejiga, uretra o esfnter; estas son llamadas: DISFUNCIONES
Disfuncin del msculo detrusor Disfuncin uretral Disfuncin del esfnter

Disfunciones de la vejiga

Inestabilidad,, hiperreflexia, Hiperactividad del detrusor Disminucin de la distensibilidad (Baja adaptabilidad) Parlisis neurolgica vesical Lesiones secundarias

DISFUNCIONES DE LA URETRA Y ESFNTER

Hipermotilidad Incontinencia extrauretral Deficiencias intrnsecas del esfnter Disfunciones extraueretrales

Etiopatognia
ANORMALIDADES VESICALES
Msculo Detrusor Hiperactivo (Incontinencia disfuncional)

Son contracciones involuntarias del detrusor.

Msculo Detrusor Inestable (incontinencia urinaria de urgencia)

Contracciones involuntarias sin alteraciones neurolgicas.

Msculo Detrusor Hiperreflexico (vejiga hiperactiva hiperreflexica)

Contracciones musculares no inhibidas, ocasionadas por alteraciones neurolgicas.

Msculo Detrusor de Baja Adaptabilidad

Disminucin anormal de la relacin volumen / presin durante el llenado vesical.

Vejiga neurognica

Vejiga paraltica.
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ANORMALIDADES URETRA Y ESFNTER

Hipermovilidad uretral (Incontinencia urinaria de esfuerzo genuina) Es el descenso rotacional de la uretra proximal y del cuello vesical, en el interior de la vagina, ocasionada por el aumento de la presin abdominal. Es la trasmisin no proporcional de esta presin, sobre la vejiga, cuello vesical y uretra. Incontinencia extrauretral Perdida urinaria extrauretral Causa: Uretra ectpica, fstulas, etc. Incontinencias Mixtas Cuando coexisten dos o mas incontinencias. Las mas frecuentes son: Hipermotilidad uretral asociada a disfuncin esfinteriana.
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ANORMALIDADES URETRA Y ESFNTER

Deficiencia intrnseca del esfnter

Deficiencia de la funcin esfinteriana sin que exista compromiso del soporte uretral anatmico.
Causas principales:
Ciruga anti incontinencia Ciruga plvica Enfermedad neurolgica Atrofia de la mucosa uretral Atrofia de la mucosa uretral Radioterapia

Resultado: Pobre coaptacin de mucosa uretral e incontinencia gravitacional.

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CLASIFICACIN DE LA INCONTINENCIA URINARIA

TIPOS DE INCONTINENCIA
Incontinencia funcional (Msculo Detrusor Hiperactivo) Incontinencia urinaria Genuina de esfuerzo (Hipermovilidad uretral) Incontinencia Urinaria de Urgencia (Msculo detrusor inestable) Incontinencia urinaria Mixta (Hipermotilidad uretral asociada a disfuncin esfinteriana) Incontinencia por Rebosamiento (Msculo Detrusor Hiperreflexico u obstruccin del tracto urinario bajo) Incontinencia Urinaria Total (vejiga neurognica) Incontinencia urinarias secundarias (causas extra vesicales uretrales)

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CLASIFICACIN DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Son de tres tipos: TIPO I
Mnimo descenso del cuello y uretra. No hay cistocele. Incontinencia aparente Cistouretrocele Perdida de orina a las maniobras de provocacin. Cistouretrocele marcado Fracaso quirrgico previo Enfermedad neurolgica de base
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TIPO II

TIPO III

CUADRO CLINICO
Sntomas
Se debe investigar cuatro categoras amplias: Sntomas de relajacin plvica Incontinencia urinarias Irritabilidad vesical Trastornos ano / rectales
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DIAGNOSTICO
Historia clnica Exmenes: Ginecolgico, urolgico y Neurolgico Examen completo de orina Descartar: Infeccin urinaria y hematuria Citologa funcional En post menopausicas para valorar perfil hormonal
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MTODOS DE EVALUACIN
Pruebas de provocacin
Prueba de Boney (prediccin de una potencial suspensin) Q tip (evala la Hipermovilidad uretra) Prueba de Pad (establece la severidad de la incontinencia)

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MTODOS DE EVALUACIN
Exmenes urodinmicos El estudio estndar comprende:
Uroflujometra libre con medicin del residuo post miccional Cistometra (evala la presin del punto de escape. Valores de 60 cms. de agua o menores: disfuncin esfinteriana, competencia uretral y coaptacin uretral) Fase de presin / flujo (determina procesos obstructivos del tracto inferior y alteraciones de la contractibilidad del detrusor)
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INDICACIONES
Antecedente de ciruga anti incontinencia y ciruga plvica Pacientes con incontinencia y enfermedad neurolgica asociada Pacientes con incontinencia mixta pacientes con incontinencia urinaria pura Pacientes con antecedente de radioterapia
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TRATAMIENTO
MEDICO
Re entrenamiento vesical (diario miccional) Bio retroalimentacin (seales visuales, auditivas y tctiles que inhiben el deseo miccional de los msculos del piso plvico) Modificaciones del comportamiento Estimulacin elctrica (electrodos anales, vaginales y perineales) Rehabilitacin de los msculos del piso plvico (Ejercicios de Kegel) Dispositivos vaginales (oclusivos y de soporte) dispositivos uretrales (tapones uretrales y prtesis con valvas)
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TRATAMIENTO
SUSPENSIONES RETROPUBICAS Caractersticas
Utilizan ligamento de Cooper y periostio del pubis Las suturas colocadas hacen anclaje en el tejido periuretral y perivesical

Las que dan mejores resultados: Burhs Tanagho y la de Marshall Marchetti Krantz (84% curacin a 48 meses) Suspensiones transvaginales Tcnica de Pereyra (1959) Reparos anteriores Restauran el soporte vaginal a nivel de la base vesical (fascia pubovesical)
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TRATAMIENTO

Procedimientos de cabestrillo
Para formar el cabestrillo utilizan varios materiales: Fascias y material sinttico ( Mersilene, Marlex, etc.) Se utilizan en la disfuncin esfinteriana. Tcnica: Inyeccin de material biocompatible en la submucosa de la uretra proximal y cuello vesical, por la va transuretral o periuretral Materiales utilizados: Tefln, grasa autloga, silicona, colgeno, partculas de carbn y otros Indicado en la disfuncin esfinteriana Se utiliza en varones.
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Bioinyectables para oclusin pasiva

Esfnter urinario artificial

RECOMENDACIONES
Ciruga anti incontinencia con mayor tasa de curacin son las RETROPUBICAS La decisin de la eleccin depende de la experiencia del cirujano y del tipo de paciente. Las tcnicas transvaginales tiene resultados pobres. La ciruga de Kelly no se recomienda en la incontinencia de esfuerzo, por los pobres resultados a largo plazo.
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