UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN FACULTAD DE MEDICINA E.A.P.

MEDICINA HUMANA CURSO: OBSTETRICIA

Alumnos : - CUESTAS MENESES, Haiddy Sara - LAVADO PIO, Ronald - VALER CARMEN, Nashely 6to ao / I- semestre Docente: Dr. BAUER ORMAECHEA, Erwin

Gestacin: Proceso fisiolgico normal de crecimiento y desarrollo fetal intrauterino; abarca desde el momento de la concepcin (unin del vulo y el espermatozoide) hasta el nacimiento. En el que se producen modificaciones anatmicas y funcionales en el organismo materno.

Estos cambios permiten: Alimentar al feto. Preparar el cuerpo para el parto. Desarrollar las mamas para la lactancia. La duracin media de la gestacin es de 266 280 das a partir del momento de la concepcin. . La fecha lmite se considera entre la semana 38-42.

Aparato reproductor
Adaptacin
Crecimiento: - tero : hipertrofia celular. La masa celular aumenta 20 veces en tanto que el volumen intrauterino lo hace 1000 veces. Peso: aumenta de 70 a 900 y a 1 100 gr al trmino. Tamao: crece de 9 cm a 33 35 cm al trmino del embarazo. Volumen: se incrementa desde 10 ml hasta 2 a 10 litros al trmino. Posicin: de ser un rgano plvico, pasa a ser abdominal (a partir de las doce semanas de gestacin) y efecta dextrorrotacin (es decir, hacia la derecha).

Estimulacin
ESTROGENOS Y PROGESTERONA

Importancia
Estimulacin del crecimiento y la adaptacin del tero. Palpacin del tero: Tres meses snfisis del pubis Cinco meses cicatriz umbilical Nueve meses apndice xifoides La progesterona prepara el sitio de implantacin e inhibe la contractilidad del miometrio. Hace presin sobre el urter derecho. Durante el ltimo trimestre el peso del tero sobre la vena cava puede propiciar Sndrome de Hipotensin Supina

PRESIN POR EL RECTOSIGMOIDES

Cambios vaginales
Adaptacin Estimulacin Importancia

En la vagina existe un aumento en la vascularizacin e hiperemia que afecta la piel, vulva y msculos del perin. Esta vascularizacin acentuada da un color violeta a la mucosa vaginal, (signo de Chadwick o de Jacquemier).

ESTROGENOS

La proliferacin de clulas hace que las paredes se engrosen y se vuelvan flexibles y distensibles en preparacin para el paso de la cabeza fetal durante el parto. La acidez de la vagina, preservada por la produccin de cido lctico regula la proliferacin de bacterias y disminuye el riesgo de infecciones (pH 3.5 a 5.0).

Piel
Aumento del flujo sanguneo.

Pared abdominal: Estras rojizas (del embarazo o gravdicas) Diastasis de los rectos de magnitud variable

Hiperpigmentacin: 90% de las mujeres. Lnea alba lnea morena (Bruna) Cloasma o melasma del embarazo (mscara del embarazo).

Cambios vasculares: Araas vasculares telangiectasias Eritema palmar

Mamas
Adaptacin Aumento del tamao y la nodularidad. El crecimiento del sistema de conductos (estrgenos) es intenso durante los primeros tres meses, as como del sistema alveolar (progesterona). Hacia el final de embarazo las clulas alveolares se vuelven secretoras. Hay aumento de la sensibilidad (hipersensibilidad) y congestin de venas superficiales (red venosa de Haller) despus del segundo mes. Estimulacin Importancia Las mamas aumentan de tamao, el pezn crece y se hace ms oscuro y erecto. Las areolas se oscurecen, y las glndulas sebceas se hipertrofian (glndulas de Montgomery). Preparacin para la lactancia. Produccin de calostro. * El tamao mamario previo al embarazo no guarda relacin con el volumen de leche producida.

ESTROGENOS Y PROGESTERONA

Cambios metablicos
Para el final del 3er trimestre, el ndice

metablico basal materno aumenta 10 al 20% con respecto al estado previo al embarazo.

1.- Aumento de peso - La mayor parte atribuible a:tero y su contenido, las mamas, aumento de sangre y lquido extracelular extravascular. - Reservas maternas, aumento de agua celular depsito de grasas y protenas nuevas.

Anlisis del aumento de peso con base en los fenmenos fisiolgicos durante el embarazo

Aumento acumulativo de peso (g)

Tejidos y lquidos 10ss 20ss 30ss 40ss

Feto Placenta
Lquido amnitico tero Mamas Sangre Lquido extravascular Reservas maternas (grasa) Total

5 20
30 140 45 100 0 310

300 170
350 320 180 600 30 2050

1500 430
750 600 360 1300 80 3480

3400 650
800 970 405 1450 1480 3345

650

4000

8500

12500

Williams, Obstetricia 23va edicin. Cap. Fisiologa materna

Tabla 2. Rangos para ganancia total de peso durante el embarazo

ndice de masa corporal pregestacional < 19,8 19,8 26 > 26 29 > 29

Ganancia recomendada (kg) 12,5 18 11,5 16

7,0 11,5
>6

Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1). Pg., 58

Hiptesis del origen fetal de las enfermedades del adulto

La consecuencia de una mala nutricin durante las primeras semanas del embarazo resulta en modificaciones estructurales y metablicas en el feto asociadas con las enfermedades mencionadas, en la vida adulta.

Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1). Pg., 58

 Los cidos grasos esenciales -

linoleico, alfa linoleico y sus derivados cido araquidnico (AA) y docosahexaenoico (DHA)son componentes estructurales de la membrana celular y esenciales para la formacin de tejido nuevo; su presencia en la dieta de la mujer embarazada es vital para el desarrollo del feto. Los cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (PUFAs) son importantes para el desarrollo neural: sistema nervioso, cerebro y retina.

cido flico Es una vitamina del grupo B

(B9). Las investigaciones realizadas hasta la fecha indican que a las mujeres embarazadas hay que administrarles suplementos de cido flico para la prevencin de los defectos del tubo neural (DTN); pero, tambin puede prevenir otros defectos congnitos, como labio leporino y paladar hendido, defectos en extremidades y anomalas en vas urinarias.

Retencin de agua
Desde fases tempranas del embarazo A trmino, el contenido de agua del feto, placenta y lquido amnitico, alcanza casi 3.5 L Otros 3.0 L por incremento en volumen sanguneo materno, el tero y mamas Embarazo normal promedio: 6.5 L Productos de la concepcin ricos en protenas. Balance Nitrogenado positivo (conserva). Hipoglucemia leve en ayunas, hiperglucemia postprandial e hiperinsulinemia. Concentraciones plasmticas de lpidos, lipoprotenas aumentan de forma apreciable durante el embarazo.

Cambios hematolgicos
Volemia aumenta en promedio 40 a 45%.

Concentracin de hemoglobina y hematocrito

Disminucin de la concentracin de plaquetas, en

parte a los efectos de la hemodilucin. Cambios en los parmetros hemostticos. Aumentan las necesidades de hierro. Los requerimientos de hierro aumentan a partir del segundo trimestre, 6 7mg/da, por lo que es necesario suplementos exgenos.

Cambios en los parmetros hemostticos durante el embarazo normal Parmetro PTT activado Tiempo de protrombina (s) Fibringeno (mg/dl) Plasmingeno (%) tPA (ng/ml) No embarazada 31.6 4.9 18.9 2.0 256 58 105.5 14.1 5.7 3.6 98.9 13.2 77.2 12.0 75.6 14.0 Embarazada(35-40ss) 31.6 2.9 22.4 4.1 473 72 136.2 19.5 5.0 1.5 97.5 33.3 62.9 20.5 49.9 10.2

Antitrombina III (%)

Protena C (%) Protena S total (%)

Aparato cardiovascular
Tabla 3. Modificaciones en el sistema vascular de la gestante

Aparato respiratorio
Predomina la respiracin de tipo costal sobre

la abdominal. Los volmenes y capacidades respiratorias se modifican. Aumenta la ventilacin pulmonar, incluso en reposo, aumentando as la frecuencia respiratoria.

Aparato urinario
Cambios renales durante el embarazo Alteracin Tamao renal Dilatacin Cerca de 1cm ms grande en la radiografa Parecida a hidronefrosis en el ecografa o IVP(ms marcada en el derecho) Relevancia clnica El tamao se normaliza despus del parto. Puede confundirse con uropata obstructiva; la orina retenida causa errores de recoleccin; las infecciones renales son ms virulentas; puede ser causa del sndrome de distensin. La Cr srica disminuye durante el embarazo normal;>0.8mg/dl de creatinina ya es un valor limtrofe; aumenta excrecin de las protenas, aminocidos y glucosa. El bicarbonato srico disminuye en 4-5mEq/L; PCO2 disminuye 10mmHg. Osmolalidad srica disminuye 10mOsm/L, el aumento del metabolismo placentario de AVP puede causar diabetes inspida transitoria durante el embarazo.

Funcin renal

Aumento ~50% del IFG y FPR.

Mantenimiento cido-bsico Osmolalidad plasmtica

Descenso del umbral para el bicarbonato; la progesterona estimula el centro respiratorio. Regulacin osmtica alterada: disminuyen los umbrales osmticos para liberacin de AVP y disminucin de la sed; aumenta el ritmo de eliminacin hormonal.

Aparato digestivo
A medida que avanza el embarazo, el tero

expansivo desplaza hacia arriba el estmago y los intestinos. Las nuseas y los vmitos afectan hasta al 50% de las mujeres durante el embarazo, sobretodo en el primer trimestre. La elevacin de la progesterona, los factores mecnicos y el incremento en el tamao del tero contribuyen al retraso del vaciamiento gstrico y al incremento de su volumen. Pirosis por reflujo Encas pueden volverse blandas e hipermicas. Hemorroides.

Otros
Aumento de la glndula hipfisis casi un

135%. Aumento de las concentraciones plasmticas de prolactina, y casi siempre son mayores al trmino (cerca de 150ng/ml). Aumento de la produccin de hormonas tiroideas en 40 al 100%. El embarazo y la lactancia causan un marcado estrs de calcio y durante estos periodos, los niveles de calcitonina son mucho ms altos que de las no gestantes.

 Historia
Egipcios (olor a dtiles y

mezcla de cerveza, mtodo de la cebolla, trigo y cebada) Ascheim y Zondek, en 1928. Collip en 1930.

 Debe considerarse cuando una mujer

est:

En edad reproductiva Con vida sexual activa Falta de ciclo menstrual

 Se basa en:
Signos y sntomas:

Signos y sntomas Presuncin o Sospecha. Signos y sntomas de Probabilidad. Signos y sntomas de Certeza.

Resultados de laboratorio. Mtodos auxiliares.

DIAGNSTICO DE SOSPECHA
Trastornos digestivos

Nuseas y vmitos Sialorrea Dispepsia Estreimiento, Meteorismo, Anorexia El rechazo a determinados alimentos y el apetito caprichoso (los antojos).

DIAGNSTICO DE SOSPECHA

Trastornos urinarios
Durante el 1er trimestre el tero en crecimiento, ejerce presin sobre la vejiga y esto puede ocasionar una miccin frecuente.

DIAGNSTICO DE SOSPECHA
Fatiga: Al principio del embarazo la astenia y la somnolencia son muy caractersticas. Percepcin de los movimientos: Se presenta entre las 16-20 semanas

DIAGNSTICO PROBABLE
Amenorrea Cambios de color de la mucosa vaginal Crecimiento del abdomen Cambios en la forma, tamao y consistencia del tero. Contracciones de Braxton Hicks Cambios anatmicos de las mamas Aumento de la pigmentacin cutneo Desarrollo de estras abdominales

DIAGNSTICO PROBABLE Amenorrea: todo retraso o ausencia de la menstruacin superior o igual a 10 das despus de la fecha probable de su aparicin. Crecimiento uterino: El tero empieza a palparse justo por encima de la snfisis pbica a travs de la pared abdominal alrededor de las 12 semanas de embarazo.

SIGNOS PROBABLES
Piscasek A las 16 Asimetra a nivel del cuerno Hegar I

Noble & Budin

Disminucin de la profundidad del fondo de saco lateral

Reblandecimiento istmico que permite alcanzar paredes ant y post del tero Hegar II Reblandecimiento que permite alcanzar el fondo de saco ant y maniobra abdominal (6-8 sem) Chadwick Coloracin violcea de paredes vaginales

Osciander Pulso palpable en fondos de saco laterales Mc Donal Fcil flexin del cuerpo uterino sobre el cervix (7-8sem)

Delimitacin fetal A partir de la segunda mitad del embarazo puede delimitarse el feto a travs de la palpacin abdominal, identificndose incluso partes fetales conforme avanza la gestacin. Los miomas subserosos pueden simular partes fetales, causando errores diagnsticos.

DIAGNSTICO DE CERTEZA El diagnstico positivo se hace sobre hallazgos objetivos: Actividad cardiaca fetal Palpacin fetal: Percepcin de movimientos fetales activos por el examinador Ultrasonido

LATIDO CARDIACO FETAL

METODOS DE LABORATORIO HCG: en orina y sangre

EXMENES AUXILIARES Electrocardiografa y fonocardiografa: a travs de electrodos en la piel de la mujer, se obtienen los trazados y los tonos del corazn fetal. Ecografa: Se utiliza la ecografa bidimensional. Permite un diagnstico de la edad gestacional: vescula embrionaria, 4 o 5 semana; vescula vitelina dentro de vescula embrionaria, 5 semana; embrin con movimiento del esbozo cardaco, 8 semana. Permite adems diagnosticar embarazo sin embrin.

NUTRICION EN EL EMBARAZO
El estado nutricional de la mujer debe ser

evaluada antes de la concepcin con el objetivo de optimizar la salud materna, fetal e infantil. Cambios en la dieta relacionados con el embarazo deben comenzar antes de la concepcin, con las modificaciones apropiadas en todo el embarazo y durante la lactancia.

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL

Historia clnica puede ayudar a descubrir los hbitos,

trastornos de la alimentacin y las enfermedades (por ejemplo, enfermedad de Crohn, diabetes) que plantean riesgos para la salud relacionados con la nutricin de la mujer y su feto. La historia obsttrica es tambin importante. Como un ejemplo, una historia pasada de un feto / nio con un defecto del tubo neural provocara consejos para consumir una dosis ms alta de cido flico suplementario (4 mg en lugar de 0,4 mg) antes de la concepcin y en el embarazo temprano para reducir el riesgo de recurrencia

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL

En

general, las mujeres que normalmente comen tres comidas al da que consiste de varias porciones de verduras, frutas, granos enteros, productos lcteos bajos en grasa, y algunas fuentes de protenas (por ejemplo, carne, pescado, huevos, arvejas o frijoles) es probable que tengan una nutricin adecuada. En comparacin, las mujeres que saltar varias comidas a la semana y / o tienen un alto consumo de refrescos, snacks (por ejemplo, papas fritas, dulces, galletas), y las comidas rpidas pueden beneficiarse de asesoramiento nutricional.

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL

Examen fsico
Las mediciones de peso y talla para calcular el

ndice de masa corporal (IMC) y valorar si la mujer est en un peso saludable. Es til pedir a la mujer lo que pesaba en su ltimo perodo menstrual y el uso de este peso en los clculos iniciales. Un IMC antes del embarazo de 19,8 a 26,0 es normal.

 Tienen

efectos independientes, pero acumulativos, sobre el peso al nacer y la duracin de la gestacin. Las mujeres con bajo peso antes y con un bajo aumento de peso durante el embarazo parecen estar en mayor riesgo de tener un beb con bajo peso al nacer, el parto prematuro y parto prematuro recurrente. Las mujeres obesas tienen un mayor riesgo de tener un beb grande para la edad gestacional, parto postrmino, y una variedad de otras complicaciones del embarazo.

PESO ANTES DEL EMBARAZO Y EL AUMENTO DE PESO

 El actual Instituto de Medicina

recomendaciones para embarazo son:

IMC <18,5 kg/m2 (bajo peso) - el aumento de

peso de 28 a 40 lb (12,5 a 18,0 kg) IMC 18.5 a 24.9 kg/m2 (peso normal) - el aumento de peso de 25 a 35 libras (11,5 a 16,0 kg) IMC 25,0-29,9 kg/m2 (sobrepeso) - el aumento de peso de 15 a 25 libras (7,0 a 11,5 kg) IMC 30,0 kg/m2 (obesidad) - el aumento de peso de 11 a 20 libras (5-9,0 kg)

RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS
CANTIDAD DIARIA RECOMENDADA (RDA) fueron

construidos alrededor de la ingesta diettica normal para la poblacin de los EE.UU CALORAS - las caloras son el factor nutricional individual ms importante en la determinacin de peso al nacer. La ingesta recomendada es un aumento en la ingesta calrica diaria en 340 kcal / da en el segundo trimestre y 452 kcal / da en el tercer trimestre.

CANTIDAD DIARIA RECOMENDADA (RDA)

PROTENAS - La unidad feto / placenta consume

aproximadamente 1 kg de protena durante el embarazo, y la mayora de este requisito en los ltimos seis meses. Para satisfacer esta necesidad, la embarazada debe ingerir 1,1 g / kg / da de protenas, que es moderadamente superior al 0,8 g / kg / da se recomienda para las mujeres adultas no embarazadas.

HIDRATOS DE CARBONO - La dosis diaria

recomendada de hidratos de carbono durante el embarazo es de 175 g / da, frente a los 130 g / da en mujeres no embarazadas.

RECOMENDACIONES
Los componentes clave de un estilo de vida

saludable durante el embarazo incluyen aumento de peso adecuado, actividad fsica adecuada, el consumo de una variedad de alimentos en cantidades adecuadas para permitir una adecuada, pero no excesiva, aumento de peso materno, la suplementacin de vitaminas y minerales apropiados; evitar alcohol, tabaco y otras sustancias nocivas, y manejo seguro de alimentos.

Prevencin de las enfermedades transmitidas por los

alimentos - las enfermedades transmitidas por los alimentos pueden causar la enfermedad materna, as como enfermedades congnitas, parto prematuro, aborto involuntario y muerte fetal.

RECOMENDACIONES
El CIDO FLICO Para la prevencin de defectos del tubo neural - El

Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) recomienda que las mujeres tomen un suplemento que contiene 0,4 a 0,8 mg de cido flico un mes antes y durante los primeros dos o tres meses despus de la concepcin para reducir su riesgo de tener un hijo con un defecto del tubo neural (DTN). En alimentos.

MULTIVITAMINAS Y SUPLEMENTOS MINERALES

La OIM y los CDC recomiendan suplementos vitamnicos para

las mujeres embarazadas que no consumen una dieta adecuada. Las mujeres con mayor riesgo de deficiencias en la dieta incluyen los que llevan un embarazo mltiple, los fumadores, los adolescentes, los vegetarianos completos, que abusan de sustancias, y las mujeres con deficiencia de lactasa. Como mnimo, el suplemento de multivitaminas y minerales diaria debe contener vitaminas / minerales claves que a menudo no se cumplen por s solo la dieta, tales como:

Hierro - 30 mg Calcio - por lo menos 250 mg Folato - al menos 0,6 mg Adems de estos ingredientes clave, las mujeres embarazadas deben obtener cantidades adecuadas de vitaminas A, complejo B, E, CD, y el zinc.

 El uso de suplementos auto-prescrito es comn

MULTIVITAMINAS Y SUPLEMENTOS MINERALES

y ha dado lugar a numerosos informes de casos de toxicidad de las vitaminas o minerales debido al uso excesivo de medicamentos de venta libre. Sustancias especficas identificadas como potencialmente txico cuando se toma en grandes cantidades incluyen, pero no se limitan a: hierro; selenio y vitaminas A (> 10.000 unidades internacionales por da pueden ser teratognicos) y D (que puede causar hipercalcemia)

 HIERRO:

MULTIVITAMINAS Y SUPLEMENTOS MINERALES

AAP y ACOG (2007) recomiendan la administracin

de al menos 27 mg de hierro ferroso al da.

Scott et al. (1970) establecieron que con tan solo 30

mg de hierro elemental, suministrado como gluconato, sulfato o fumarato ferroso, y tomado todos los dias durante la segunda mitad del embarazo, se obtiene el hierro suficiente para cubrir las necesidades del embarazo y proteger las reservas preexistentes. Esta cantidad tambin cubre las necesidades de hierro para la lactancia.

MULTIVITAMINAS Y SUPLEMENTOS MINERALES

Las mujeres con anemia por deficiencia de

hierro (primer o tercer trimestre de hemoglobina [Hb] <11 g / dl o segundo trimestre Hb 10,4 g / dl y ferritina srica baja) deben recibir un suplemento de hierro adicional de 30 a 120 mg por da hasta que la anemia es corregida

RECOMENDACIONES
Consumo de fitoestrgenos:
Un estudio longitudinal prospectivo sugiere

esta exposicin durante el embarazo puede aumentar la incidencia de hipospadias en la descendencia masculina

NUTRICION: PARTO Y LACTANCIA

Una dieta adecuada y equilibrada es importante

para la reposicin de las reservas maternas que se gastan durante el embarazo, para promover la prdida de exceso de peso, y para alimentar al beb con leche materna.

Cambios de peso despus del parto -. La dieta y

el ejercicio pueden ayudar a las mujeres a perder peso despus del parto y parece ser seguro, incluso en mujeres que amamantan.

NUTRICION: PARTO Y LACTANCIA

Las mujeres que estn amamantando deben

aumentar su ingesta diaria de caloras por 300 a 500 kcal por encima de los niveles previos al embarazo y consumir 1.000 mg / da de calcio. Tericamente, este nivel de la ingesta calrica debera movilizar el exceso de grasa almacenada antes del parto y promover la prdida de peso moderada, ya que la demanda de caloras de la lactancia se estima en 640 kcal / da. En la prctica, sin embargo, la lactancia tiene un efecto variable sobre el peso materno.