Conduites addictives et hpatites virales B et C

Pr. Abdelfattah CHAKIB Service des maladies infectieuses CHU Ibn Rochd , Casablanca

Lhpatite virale B

Impact global de lhpatite virale B

2 billions avec Infection HVB

75 -160 millions Meurent de cirrhose ou de HC

5 me cause de Cancer

Population mondiale 6 billions

350-400 millions avec Hpatite chronique B

pidmiologie mondiale

HVB: est le seul virus envelopp qui rsiste dans le milieu extrieur Pendant 7 jours

Le premier rservoir du VHB est lhomme

IL ny a pas de rservoirs animaux Lhomme est contaminateur la phase aigue. Lhomme est surtout contaminateur la phase chronique Le pouvoir infectieux est variable selon la positivit es antignes et des anticorps

Modes de transmission

Transfusion de sang ou de drivs du sang Matriel dinjection non striliss , tatouage, acupuncture, toxicomanie

Blessure accidentelle avec du matriel souill

Contact interindividuel : non sexuel, htrosexuel, homosexuel

Transmission verticale: au moment de laccouchement ou aprs la naissance

Hepatitis BUnited States, 1978-2006*

Decline among men who have sex with men
30000 25000

Decline among IV drug users

Cases

20000 15000 10000 5000 0

1978 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Hepatitis B vaccine licensed

Year
*2006 provisional total

Lhpatite virale C

ALAT

Hpatite aigue

Hpatite chronique active

cirrhose Cancer

Relative Importance of Risk Factors for Remote and Recent HCV Infection
Remote (>~20 yrs ago)
Injection Drug Use
Transfusion

Recent (<~20 yrs ago)

Injection Drug Use

Unknown Other* Transfusion Sexual Unknown Other* Sexual

*Nosocomial, occupational, perinatal

Risk of HCV Infection Among Injection Drug Users

100

Seroprevalence (%)

Baltimore: 1983-1988
80 60 40 20 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84

Duration of Injection (months)

Garfein RS Am J Public Health 1996; 86:655; Thorpe LE JID 2000;182:1588-94; Diaz T Am J Public Health 2001; 91(1): 23-30.

Figure 1. Prevalence of hepatitis C virus antibody (Anti-HCV) and duration of injection by site, race, and study. Red lines, Collaborative Injection Drug User Study (CIDUS) I, 19941996. Blue lines, CIDUS II, 19971999. Green lines, CIDUS III, 2002 2004. LA, Los Angeles; NYC, New York City. From Clinical Infectious Diseases 46(12):18521858.

HCV Infection - Estimates of Past Incidence and Future Prevalence

140 120
per 100,000 Infections

Decline in cases among IDUs

100 80 60 40 20 0

Incidence

2,0%
Prevalence

Overall prevalence

1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

Infected 20+ years

2030

Source: Armstrong GL et al. Hepatology 2000;31

Transmission du VHC

Transmission sanguine
Avant 1994, ladministration de produits sanguins Souvent les personnes ignorent quelles ont reu des produits sanguins (transfusions de sang, injections de ses drivs : plasma ; PPSB ; fractions coagulantes, par exemple facteurs antihmophiliques...).

Transmission sanguine
Au cours dactes dits invasifs, endoscopie ( avant 1997) hmodialyse. Lors de sances dacupuncture, si les aiguilles ne sont pas jetables ou usage personnel - lors de la msothrapie si le matriel nest pas usage unique - au cours dactes non mdicaux (tatouage, piercing, dermographie, rasage...) ; Partage, avec une personne atteinte, dobjets de toilette coupants ou pouvant faire saigner

Transmission sexuelle
La transmission par voie sexuelle reste exceptionnelle Le VHC nest pas trouv dans les urines, les selles et les scrtions vaginales. On le retrouve de manire alatoire dans la salive et le sperme. Le risque de transmission augmente si les rapports sexuels au moment des rgles ou en cas dinfections gnitales ou de lsions des organes sexuels.

La transmission verticale
La transmission de la mre enceinte et infecte par le VHC lenfant est estime 5 %. Risque estim 15 % si la personne est infecte par le VIH Elle se produit trs probablement au cours de laccouchement

La transmission intrafamiliale

Toxicomanie intraveineuse
Transmission par les seringues
Lutilisation de seringues usage unique permet de rduire ce mode de contamination.

Transmission partir du petit matriel de prparation petites cuillres, coton, paille pour sniffer,

Prvention de la transmission
Abstention de don de sang, dorganes ou de tissus. Ne pas partager les brosses dents , le rasoir et le coupe ongles Recouvrir toute blessure susceptible de saigner. Si usage de drogues, recommander le nonpartage du matriel de prparation et dinjection de drogues, Pas dindication de prservatif si partenaire sexuel stable et de longue date

HCV Testing Routinely Recommended by CDC in 1998

Based on increased risk for infection Ever injected illegal drugs

Received clotting factors made before 1987

Received blood/organs before July 1992

Ever on chronic hemodialysis

Evidence of liver disease
Recommendations for Prevention and Control of Hepatitis C Virus (HCV) Infection and HCV-Related Chronic Disease. MMWR 1998; 47: RR-19

DEPISTAGE SALIVAIRE du VHC

Salive :
- excellent support de dpistage du VHC chez IVDU - recueil simple : par salivette

Intrt :
- accs veineux difficile, impossible, ou refus - rptition : tudes pidmiologiques

Confirmation par PCR Positionnement par rapport au buvard

Dpistage dans la population toxicomane

Un dpistage sur prlvements salivaires pourrait reprsenter une alternative au dpistage sanguin.
sensibilit : 80 85% spcificit : 98 100%

VPP et VPN : 90% Cette mthode permet de dpister la plupart des sujets virmiques.
Cameron et al. J Vir Hepat 1999. Van Doornum et al. J Med Virol 2001.

DEPISTAGE EN MILIEU CARCERAL

Incarcration : consquence de la marginalit 806 dtenus : 54,5% de toxicomanes dont 55,6% VHC+ Risque + lev chez les injecteurs : 80% La prison peut galement tre :
- le lieu dinitiation la toxicomanie - le lieu de transmission de lhpatite C

VHC

ADDICT

IVDU

Parmi 404 malades rgulirement suivis en centre spcialis ambulatoire : 66% seulement ont eu une srologie de dpistage :

parmi les 225 malades avec srologie C positive, moins de 60% ont ralis la recherche de l'ARN viral C. parmi les 120 sujets ayant une indication la biopsie hpatique, 88 ont accept de raliser cet examen. la moiti d'entre eux (47 malades) avait une indication thrapeutique (score Mtavir F2), mais le traitement n'a pu tre initi que chez 27 d'entre eux (6%).

TRAITEMENT VHC ADDICT

Constat : trs (trop) peu de toxicomanes traits 2 questions : particularits de lhpatite C contracte par toxicomanie ? particularits des toxicomanes atteints par lhpatite C ?

HEPATITE C DU TOXICOMANE

Contamination un ge jeune Bon gnotype Atteinte histologique modre (85%) Mais, facteurs de co-morbidit : -alcool -co-infections : VIH,VHB

Rpartition des gnotypes selon le mode de contamination

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Population toxicomane
Martinot-Peignoux et al. J Viral Hepat 1999

11,9 43,2 12,4 3a 3,3 12,8 52,6 2a 1b 1a 26 13 16,7 10,1 Population transfuse autres

Histoire naturelle de lhpatite C dans la population toxicomane

Pronostic difficile tablir au moment du diagnostic :

volution vers la cirrhose rare les 20 premires annes pronostic trs long terme au moins aussi svre que celui des hpatites C dautres tiologies, car lhpatite C se greffe sur une autre maladie, la toxicomanie, dont le pronostic semble encore plus grave. influence de ces 2 maladies sur la morbidit et la mortalit trs long terme : encore inconnue.

Histoire naturelle de la toxicomanie

Taux de mortalit des usagers de drogue :

>> population gnrale : 0,5 3,5 % par an

4 causes principales de mortalit :

SIDA surdoses suicides (et autres morts violentes) infections hors SIDA (dont la pathologie hpatique)

Particularits des toxicomanes atteints dhpatite C

traitement anti VHC difficile supporter engagement srieux de la part du malade problmes spcifiques :

effets secondaires particuliers au terrain observance rinfections par le VHC aprs traitement

Effets secondaires particuliers au terrain

Facteurs de comorbidit psychiatriques : - irritabilit,comportement anti social - anxit - dpression : svre 6-30% Retard ou obstacle au traitement IFN : effets 2aires srieux : suicides

Effets secondaires particuliers au terrain

ATCD de dpression svre : contre-indication un traitement par interfron.

Patient stabilis mentalement (+ou-psychotropes):

licite de proposer un traitement de lhpatite C. sous couvert dune surveillance et dune information du patient et de lentourage

Problme de lobservance

Souvent juge mauvaise.

Nouvelle modalit : IFN pgyl (1 inj. /semaine) - amliore observance - simplifie traitement Qualit de lobservance : 3 autres facteurs

dpendance : consquences somatiques et sociales instabilit psychique qualit de la relation mdecin-malade

Rinfections par le VHC aprs traitement

La gurison spontane ou sous traitement de lhpatite C ne confre pas une immunit dfinitive. rinfection : difficile prouver.

changement de gnotype nouvelle hpatite aigu ou repositivation de la virmie aprs une gurison dans un contexte de prises de risque. incidence de la rinfection : probablement <4%