CRITERIOS DE DERIVACIN en Incontinencia Urinaria para Atencin Primaria

CRITERIOS DE DERIVACIN en Incontinencia Urinaria para Atencin Primaria

Documento elaborado de forma consensuada entre las sociedades

Autores: AEU: Dr. Jos Manuel Cozar y Dr. Manuel Esteban SEMFYC: Dr. Jos M Molero SEMG: Dr. Antonio Fernndez-Pro SEMERGEN: Dr. Francisco Brenes

Justificacin y objetivos del documento

1. Objetivos
Ayudar a la evaluacin diagnstica correcta. Establecer el grado de severidad de la IU y el grado de afectacin de la calidad de vida del paciente. Evitar complicaciones de la IU. Realizar recomendaciones teraputicas en el mbito de la AP. Elaborar unos criterios de derivacin y diagnstico para el correcto manejo de pacientes con IU en Atencin Primaria.

Mejorar el flujo de pacientes en una vigilancia compartida entre AP y Urologa.

CLASIFICACIN

2. Tipos de IU
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) Incontinencia urinaria de urgencia (IUU) Incontinencia urinaria mixta (IUM) Incontinencia urinaria continua (IUC)

Enuresis nocturna Incontinencia urinaria por rebosamiento

IU transitoria IU establecida IU funcional

2. Tipos de IU
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): prdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo fsico que provoca un aumento de la presin abdominal. Causas:
Hipermovilidad uretral Deficiencia esfinteriana intrnseca

Incontinencia urinaria de urgencia (IUU): prdida involuntaria de orina

acompaada, o inmediatamente precedida, de urgencia miccional.

Incontinencia urinaria mixta (IUM): percepcin de prdida involuntaria de orina asociada tanto a urgencia como a esfuerzo.

Incontinencia urinaria continua (IUC): prdida involuntaria y continua de orina.

2. Tipos de IU
IU transitoria:
Aparece por un tiempo limitado y suele ser secundaria a otras causas

IU establecida:
Persiste despus de las cuatro semanas de su instauracin, tras actuar sobre la etiologa posible.

IU funcional:
Est presente en casos de deterioro cognitivo y en personas de escasa movilidad, con limitaciones que le impiden llegar a tiempo al bao.

2. Tipos de IU (severidad)

VALORACIN DIAGNSTICA

VALORACIN DIAGNSTICA
Despistaje de la IU en AP
Valoracin diagnstica inicial

- Identificacin de causas transitorias, recientes o potencialmente tratables de la IU

Diagnstico clnico de IU establecida, crnica o persistente

3.1. Despistaje de la IU en AP
Realizacin de un despistaje oportunista en AP (NDE: 4, GDR: C[A]): Al menos, una vez a lo largo de la vida en mujeres asintomticas > 40 aos y en hombres asintomticos > 55 aos. Anualmente, si existen factores de riesgo tanto en hombres como en mujeres asintomticas, a partir de las edades referidas con anterioridad.
El despistaje consistir en preguntar sobre tres cuestiones (GDR: C[A]):
La presencia, en alguna ocasin, de prdidas involuntarias de orina.

En el caso de que existan prdidas involuntarias, si son frecuentes y abundantes.

Si los escapes o prdidas representan algn problema, en este momento, en su vida.

3.1. Despistaje de la IU en AP

* No claramente establecidos como factores de riesgo independientes: menopausia, deterioro cognitivo leve, tabaquismo, ITU, sedentarismo, depresin. ** Son factores de riesgo de prolapso de rganos plvicos: n. de partos, parto vaginal, parto instrumental, histerectoma, edad de gestacin avanzada.

VALORACIN DIAGNSTICA
Despistaje de la IU en AP

Valoracin diagnstica inicial

- Identificacin de causas transitorias, recientes o potencialmente tratables de la IU
- Identificacin de incontinencias complicadas.

Diagnstico clnico de IU establecida, crnica o persistente

3.2. Valoracin diagnstica inicial

3.2. Anamnesis general

3.2. Anamnesis urinaria dirigida

3.2. Preguntas clave

3.2. Exploracin Fsica

Exploracin fsica
Se recomienda realizar una exploracin general

3.2. Identificacin de causas transitorias, recientes o potencialmente tratables de la IU

3.2. Identificacin de Incontinencia complicada

VALORACIN DIAGNSTICA
Despistaje de la IU en AP
Valoracin diagnstica inicial - Identificacin de causas transitorias, recientes o potencialmente tratables de la IU

Diagnstico clnico de IU establecida, crnica o

persistente

3.3. Diagnstico clnico de IU establecida, crnica o persistente

3.4. Diagnstico clnico de IU establecida, crnica o persistente

Diario miccional
Se recomienda en pacientes con IU, tanto en el diagnstico como en el seguimiento clnico.

Es de gran utilidad para investigar:

las caractersticas e intensidad de la incontinencia evaluar la coexistencia de disfuncin de vaciado y de llenado, almacenamiento y evacuacin Cuantificar las variables urodinmicas.

Normalidad entre 4 y 7 micciones durante el da (variable segn ingesta hdrica) y el

levantarse una vez a orinar por la noche. Se aconseja cumplimentar el diario durante 3 a 7 das completos, en la valoracin

de la IU.

3.4. Diagnstico clnico de IU establecida, crnica o persistente

Cuestionarios a pacientes
Valoracin de los sntomas, incluyendo su gravedad y el impacto sobre el paciente, mediante cuestionarios validados en la valoracin inicial de los aspectos especficos de la IU

3.4. Diagnstico clnico de IU establecida, crnica o persistente

Exploracin fsica
Se recomienda realizar una exploracin general y una exploracin abdomino-plvica

CRITERIOS DE DERIVACIN. PACIENTES TIPO PARA AP

4. Criterios de derivacin de pacientes con IU al servicio de Urologa desde AP.

Sntomas graves. Gran limitacin de la calidad de vida. Incontinencia recurrente (tras ciruga de continencia previa fallida) o incontinencia total. Incontinencia despus de una prostatectoma. Sntomas de IU que no pueden clasificarse como IUE, IUU, IUM (anciano). Diagnstico incierto o dificultad para establecer el tratamiento (riesgo del uso de medicamentos para el control de la incontinencia o cualquier otra dificultad

insalvable para realizar el tratamiento conservador).

Seguimiento: Incremento de sntomas o aparicin de nuevos sntomas o Ausencia de
respuesta al tratamiento conservador despus de un periodo de tratamiento razonable (3 meses).

4. Criterios de derivacin de pacientes con IU al servicio de Urologa desde AP.

IU asociada a:
Dolor vesical/uretral persistente. Hematuria (macroscpica o microscpica persistente no justificada). Infeccin recurrente o bacteriurias crnicas asociadas a hematuria persistente. Masas plvicas, aunque sean clnicamente benignas. Vejiga palpable despus de la miccin. Retencin aguda de orina o sospecha de incontinencia por rebosamiento. Incontinencia fecal. Sospecha de fstula urogenital o intestinal. Tenesmo vesical. Polaquiuria. Dificultad en el vaciado o residuo vesical posmiccional anormal (> 200 ml). Enfermedad neurolgica con posible afectacin medular (ictus, demencia, Parkinson, esclerosis mltiple, etc.). Antecedentes de irradiacin plvica o ciruga plvica radical. Mujeres con prolapso de rganos plvicos (uterino, cistocele o rectocele), prolapso sintomtico, visible por debajo del introito vaginal.

TRATAMIENTO DE LA IU

5.1. Tratamiento IU
El tratamiento conservador debe ser la primera opcin teraputica en la IU no complicada Tras la evaluacin inicial, la IU en mujeres puede estratificarse en tres grupos sintomticos principales para recibir tratamiento inicial :
Sntomas de vejiga hiperactiva (VH): tenesmo vesical (con o sin IUU), polaquiuria y nicturia. IUE. IUE y IUU (IUM).

La IU en hombres puede estratificarse en cuatro grupos sintomticos principales para recibir tratamiento inicial :
Goteo posmiccional aislado. Sntomas de VH: tenesmo vesical (con o sin IUU), polaquiuria y nicturia. UE, con mayor frecuencia despus de una prostatectoma. IUM, con mayor frecuencia despus de una prostatectoma radical por cncer.

5.1. Tratamiento IU

5.1. Tratamiento IU

5.2. Tratamiento conservador de la IU.

Medidas higinico-dietticas y modificacin de hbitos de vida
Bajo coste econmico y la ausencia de efectos secundarios aconsejan su uso. La reduccin del consumo de sustancias excitantes (caf, t, etc.) puede disminuir los episodios de IU (GDR: B). Modificar el patrn de ingesta lquida solo es eficaz en mujeres con una elevada

ingesta hdrica. En estas pacientes la disminucin mejora la IU (GDR: C).

Correccin del estreimiento. Mejorar la movilidad.

Disminuir la obesidad (en mujeres con obesidad mrbida y moderada la prdida

de peso mejora la IU) (GDR: A).

5.2. Tratamiento conservador de la IU.

Medidas higinico-dietticas y modificacin de hbitos de vida
Bajo coste econmico y la ausencia de efectos secundarios aconsejan su uso. Cambio de los frmacos potencialmente implicados en la IU (diurticos, psicofrmacos, alfa-bloqueantes, etc.). Recomendaciones sobre el tipo de ropa con sistemas de apertura y cierre sencillos. Intervencin sobre el ambiente, sobre todo en pacientes ancianos (barreras arquitectnicas, accesibilidad al aseo, iluminacin, adaptacin del aseo, utilizacin de sustitutivos).

5.2. Tratamiento conservador de la IU.

Medidas higinico-dietticas y modificacin de hbitos de vida

5.2. Tratamiento conservador de la IU.

Control de los factores desencadenantes y agravantes

Deben realizarse las intervenciones mdicas adecuadas dirigidas a controlar aquellas comorbilidades, enfermedades neurolgicas

crnicas o deterioro funcional (mental y/o fsico) que se han

relacionado con el desarrollo o empeoramiento de la sintomatologa de IU. Se recomienda el ajuste de la medicacin que pueda ser responsable del empeoramiento de la sintomatologa .

5.2. Tratamiento conservador de la IU.

Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura del suelo plvico
Ayudan a mantener una posicin y una movilidad uretral adecuadas.

Favorecen la respuesta contrctil rpida y coordinada frente a los esfuerzos, con el consiguiente aumento de la presin de cierre uretral.
Tonifican y fortalecen las fibras musculares tipo 1, o de contraccin lenta, mediante contracciones suaves y mantenidas, y las de tipo 2, o de contraccin rpida, mediante contracciones de mayor amplitud (fuertes) y rpidas. Si a los dos meses no hay resultados, se revisar la informacin de la que dispone el paciente y su grado de cumplimiento, y se valorar la derivacin a un fisioterapeuta entrenado. Se deber tratar de por vida, si existe buena respuesta.

5.2. Tratamiento conservador de la IU.

Conos vaginales

La asociacin de los conos vaginales y los ejercicios para fortalecer la

musculatura del suelo plvico no aporta ningn beneficio adicional a

los ejercicios del suelo plvico aislados.

En algunos pacientes pueden ser igual de efectivos que los ejercicios

del suelo plvico y la electroestimulacin.

5.2. Tratamiento conservador de la IU.

Programa de rehabilitacin del suelo plvico

5.2. Tratamiento conservador de la IU.

Tcnicas de modificacin conductual sobre hbitos miccionales
Las tcnicas de modificacin conductual estn indicadas en el tratamiento de primera lnea de la IUU en mujeres, siendo tambin eficaz en casos de IUM. Estas tcnicas deben mantenerse, al menos, durante 6-8 semanas antes de realizar la valoracin sobre su efectividad.

5.2. Tratamiento conservador de la IU.

Aspectos ms importantes de la FUNCIN DE ENFERMERA EN LA IU:

Facilitar a los cuidadores, pacientes y familiares informacin y consejos sobre la IU y sus consecuencias para evitarlas o disminuirlas.

Proporcionar conocimiento sobre medidas higinico-dietticas encaminadas a evitar el estreimiento.

Educar sobre la ingesta adecuada de lquidos. Evitar sustancias y frmacos que puedan aumentar la diuresis.

Estimular una actividad fsica adecuada a las caractersticas de cada paciente y la

prdida de peso, en pacientes con obesidad, mediante la utilizacin de dietas.

5.2. Tratamiento conservador de la IU.

Aspectos ms importantes de la FUNCIN DE ENFERMERA EN LA IU:

Fomentar el autocuidado de los pacientes, segn sus posibilidades. Participar en la eleccin y utilizacin ms adecuada de los distintos tipos de absorbentes.

Asesorar sobre la limpieza, cuidado e higiene de la piel perineal para evitar infecciones.

Aportar informacin acerca de las caractersticas miccionales del paciente y tipo

de IU que sirva a los profesionales mdicos para su diagnstico y toma de

decisiones teraputicas.

5.3. Tratamiento farmacolgico de la IU. Frmacos empleados en el tratamiento de la VH/IUU (1-4).*

NDE = nivel de evidencia; GDR = grado de recomendacin; K+ = potasio; STUI/VH = sntomas de vas urinarias inferiores/vejiga hiperactiva; inhibidor de la PDE-5 = inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5; inhibidor de la COX = inhibidor de la ciclooxigenasa. * Las evaluaciones se han realizado con arreglo al sistema de Oxford modificado.

5.3. Tratamiento farmacolgico de la IU. Anticolinrgicos antimuscarnicos actuales

5.3. Tratamiento farmacolgico de la IU. Anticolinrgicos antimuscarnicos

5.3. Tratamiento farmacolgico de la IU Anticolinrgicos antimuscarnicos

Mecanismo de accin: inhibicin de las contracciones involuntarias del msculo liso vesical del detrusor por cualquier estmulo, al bloquear las vas parasimpticas colinrgicas, reduciendo la frecuencia de las micciones, episodios de urgencia, incontinencia y nicturia. Tambin aumentan la capacidad vesical y el intervalo entre micciones. Se deben ofrecer frmacos antimuscarnicos en el tratamiento farmacolgico de la IUU, junto con la terapia fsica (NDE: 1, GDR: A,B). Se recomienda un seguimiento en consulta al mes de iniciar el tratamiento para comprobar efectividad y efectos adversos (NDE: 2, GDR: A). Una vez se ha logrado la estabilidad, se aconseja ampliar a 6-12 meses el periodo de seguimiento. Se recomienda abordar farmacolgicamente la hiperactividad vesical con antimuscarnicos, si se sospecha una hiperactividad vesical como causa principal de los sntomas de llenado en el hombre ante sntomas moderados-graves de llenado (GDR: A).

5.3. Tratamiento farmacolgico de la IU. Anticolinrgicos antimuscarnicos en el varn

Tratamiento combinado entre alfa-bloqueantes y antimuscarnicos, ante sntomas mixtos,
tras excluir, razonablemente, un origen obstructivo severo (incluidos los casos de HBP con un volumen prosttico significativo y residuos posmicionales 200 ml) (NDE: 2, GDR: A).

La combinacin de antimuscarnicos y alfa-bloqueantes ha demostrado ser ms efectiva

que la monoterapia para mejorar la sintomatologa y mejorar la calidad de vida de los hombres con STUI de vaciado con un perfil de seguridad elevado, sin producirse un incremento en las tasas de retencin aguda de orina (NDE: 2).

Los resultados del estudio NEPTUNE, presentados en el congreso de la European Association of Urology (EAU) de 2012, han mostrado que la asociacin de dosis fijas de 0,4 mg de tamsulosina OCAS y 6 mg de solifenacina es ms eficaz que tamsulosina OCAS en

monoterapia, en la mejora de los parmetros de llenado y calidad de vida en hombres con

STUI de llenado y sntomas de vaciado.

5.3. Tratamiento farmacolgico de la IU. Anticolinrgicos antimuscarnicos en el varn

5.3. Tratamiento farmacolgico de la IU. Anticolinrgicos antimuscarnicos en el varn

5.3. Tratamiento farmacolgico de la IUE.

5.3. Tratamiento farmacolgico de la IUE. Tratamiento hormonal

Estrgenos:
El tratamiento vaginal local con estrgenos a dosis bajas puede revertir los sntomas y los
cambios citolgicos de la atrofia genitourinaria y mejorar la IU. Los estrgenos orales (con o sin progesterona) no deben emplearse para tratar la IU, ya que no se ha demostrado que ejerzan un efecto directo sobre las vas urinarias inferiores, y pueden empeorar la incontinencia.

Desmopresina:
Puede ser un tratamiento til en la IU, especialmente en ancianos, ya que ha demostrado

una mejora significativa, en comparacin con placebo, en la reduccin de las micciones/IU

nocturnas, aumentando las horas de sueo ininterrumpido y mejorando vida. su calidad de

5.4 Tratamiento paliativo de la IU con absorbentes

Prescripcin individualizada ajustada al tipo de IU y perfil del usuario. Segn el tipo de paciente:
Personas activas/ambulantes o permanentemente sentadas, con IU
moderada/severa: absorbentes anatmicos. Pacientes encamados con poca movilidad, generalmente con IU severa/muy severa: absorbentes elsticos.

Tipos de absorbentes segn severidad, capacidad de absorcin, medida de la

cintura y cadera.

5.4 Tratamiento paliativo de la IU con absorbentes

MONITORIZACIN DEL SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA IU

6. Monitorizacin del seguimiento del tratamiento conservador de la IU

Se recomienda realizar un seguimiento de la efectividad del tratamiento

conservador farmacolgico y no farmacolgico

Herramientas para valorar la efectividad: Cumplimentacin de un diario miccional (NDE: 2, GDR: A): durante 3 a 7 das. Se considera una buena respuesta la reduccin de ms del 70% de los episodios de incontinencia. Cumplimentacin de las escalas de valoracin de la severidad de los sntomas y de los efectos sobre la satisfaccin y la calidad de vida de los pacientes. Valoracin clnica (anamnesis) mediante las impresiones de la mejora global y la satisfaccin de los pacientes con el tratamiento. La periodicidad de la valoracin depende de la tcnica teraputica empleada

6. Monitorizacin del seguimiento del tratamiento conservador de la IU

Algoritmos

Algoritmo de diagnstico y tratamiento de IU en la mujer en AP, y criterios de derivacin a Urologa

Algoritmo de diagnstico y tratamiento de IU en el hombre en AP, y criterios de derivacin a Urologa