TRAUMA MAXILO FACIAL

TMF
Trauma se define como el dao que sufren los tejidos y rganos por accin de una energa que puede actuar en forma aguda o crnica.

El trauma maxilofacial es aqul que compromete tanto partes blandas como seas de la regin facial

TRAUMA MAXILOFACIAL

Es un trauma de va area superior hasta demostracin de lo contrario

TRAUMA MAXILOFACIAL
Caractersticas
Mayor incidencia actual y en aumento: 10% Marcador de violencia traumtica

Trauma Asociado Alta prioridad cuando compromete va area superior Enfoque teraputico interdisciplinario

 80% accidentes de trnsito (motos y automviles) 20 % restante por asaltos, armas de fuego y accidentes en el hogar.

FSP del TMF

E =1/2M x V2 Segn la energa:

- Baja energa: determina fracturas ms simples, con menor desplazamiento, disyunciones y escaso compromiso de partes blandas.

- Alta energa: determina fracturas ms complejas, con mayor desplazamiento, extensin y conminucin, y con gran compromiso de partes blandas.

Los traumatismos maxilofaciales son lesiones que afectan huesos y tejidos blandos de tres reas anatmicas bien definidas: TERCIO SUPERIOR TERCIO MEDIO TERCIO INFERIOR DE LA CARA

1/3 superior

1/3 medio

1/3 inferior

Tercio superior : Hueso frontal El seno frontal El etmoides La rbita El malar Los prpados La va lagrimal

Tercio medio : El maxilar superior El malar La nariz Los prpados

Tercio inferior : El maxilar inferior Los labios La lengua Los dientes

Se acompaan de: Dolor Equimosis Hematoma En los casos ms severos de: Necrosis cutnea

 30% de los politraumatizados RIESGOS: Muerte por asfixia Hemorragias Lesiones en la columna vertebral y SNC

SECUELAS: Estticas Funcionales

TRAUMA MAXILOFACIAL

Anamnesis
Inspeccin Palpacin simple y bimanual Tacto endobucal Rx

TC axial, coronal y reconstruccin

TC tridimensional

Es muy importante preguntarle al paciente, o a un acompaante, o a testigos, si el enfermo es incapaz de contesta: Condiciones generales en que ocurri el accidente Ubicacin en caso de accidente automovilstico Uso de cinturn de seguridad Presencia de otros heridos o fallecidos Condiciones de la extraccin, etc.

INSPECCIN: La presencia de heridas o abrasiones, al igual que las equimosis, orientan hacia la ZONA DEL IMPACTO. IDENTIFICAR ASIMETRAS, falta de fuerza, deformidades, desplazamientos

PALPACIN: Sistematica Palpacion de rebordes oseos 1/3 S orbita, arco cigomat, piramide nasal 1/3 M descartar FXs le fort 1/3 I rebordes mandibulares intra y extra oral Valorar el edema y tumefaccion

 EXAMEN INTRAORAL: identificar hematomas, equimosis, cuerpos extraos, ausencias dentarias, escalones seos, y la relacin oclusal. Palpacin de columna cervical. Terminar siempre con una especuloscopa nasal

TRATAMIENTO VITAL
OBSTRUCCIN RESPIRATORIA HEMORRAGIA asociado un sangrado profuso cuyo origen se produce tanto en partes blandas como seas. Las fracturas nasales pueden requerir taponamiento anterior y posterior. El sangrado debido al foco de fractura se intenta controlar mediante aposicin y compresin del foco de fractura.

La permeabilidad de la va area
. La permeabilidad de la va area se mantiene mediante mtodos no cruentos como el guedel o las maniobras de ventilacin o mtodos cruentos como intubacin, traqueostomia y/o cricotirotomia.

ASPIRACIN En pacientes politraumatizados puede producirse una aspiracin de sangre, saliva, contenido gstrico, ...

OTROS TRAUMATISMOS Craneal, torcico, abdominal,... y priorizar el tratamiento de los mismos teniendo en cuenta la gravedad y el riesgo para la vida.

MANEJO DE HERIDAS
Usamos las AREAS FACIALES

MCFONTZL
Graduacion 1 a 4 de acuerdo a la gravedad Aseo Anestesia local AA y suero fisiologico Desbridamiento QX

Manejo de partes blandas

Hemostasia adecuada y completa Grado traumatismo QX Cierre por planos Aplicacin de microcx y otras tcnicas espciales Tener cuidado con el trayecto nervioso del facial prox a rg parotidea

INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMA
1) Fracturas panfaciales. 2) Fractura conminuta de la mandbula. 3) Edema masivo de tejidos blandos faciales (quemaduras). 1/3 MF las hemorragias solo por compresion

Epistaxis:
Taponamiento nasal Taponamiento nasal posterior mediante gasas Sonda foley con globo de 30 cc Ligadura arterial selectiva

HALLAZGOS RELEVANTES RADIOLGICOS

Involucra la pared anterior, pared posterior, o ambas, as como el grado de desplazamiento y comunicacin de la fractura. Para fracturas de la pared posterior, la presencia o ausencia de neumocefalo por la probabilidad de violacin dural y el grado de prdida sea en la pared posterior y el suelo de los senos. Indicar la probabilidad de obstruccin del conducto nasofrontal Comentario sobre cualquier lesin cerebral asociada

Estudios imagenologicos:RX
El gold standard de TMF grave es el scanner Adjuncion Axial coronal y transversal Reconstruccion tridimensional

Solo cuando las condiciones lo permiten

Varias requieren hiperextension cervical Tto, se requiere una adecuado estudio radiografico

Estudios imagenologicos:TAC
Reemplaza a la anterior Permite la reconstruccion TD craneo maxilo facial Indicada cuando el examen clinico es limitado
Excelente informacion del grado de conminutes y desplazamiento de fragmentos Determinacion del grado de extension lesional y permite una adecuada planificacion de la terapeutica, estrategia operatoria y vias de abordaje

RX
RADIOGRAFA DE WATERS cabeza hiperextendida, lo que permite desproyectar la base del crneo del tercio medio facial. til para pirmide nasal, cuerpos cigomticos, maxilares superiores, arcos cigomticos y rebordes infraorbitarios. se complementa con lateral de huesos propios nasales cuando se sospecha fracturas de nariz.

 RADIOGRAFA DE TOWNE til para la regin condlea y subcondlea de la mandbula, como tambin para el piso de la rbita.

 RADIOGRAFA DE HIRTZ Que es una tcnica modificada de base de crneo, til para arcos cigomticos. CRNEO LATERAL Y POSTEROANTERIOR Es la ms fre- cuentemente solicitada en los servicios de urgencia, pero tiene limita- ciones al proyectarse la base del crneo en el tercio medio facial. Es til para contorno mandibular, regin frontal y supraorbitaria.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO TMF

- Exposicin amplia de todos los focos de fractura. - Reducciones anatmicas precisas de todos los fragmentos reconstruyendo las vigas y pilares de la cara. - Preservar al mximo la vascularidad sea y de otros elementos nobles involucrados. - Fijacin rgida capaz de mantener la reduccin de los fragmentos seos fracturados neutralizando los esfuerzos funcionales mientras dura la reparacin sea. - Recuperar funcin tempranamente.

 Osteosntesis maxilofacial (Sistema AO/ASIF) La finalidad de la osteosntesis es permitir la fijacin de la fractura y su cicatrizacin. - La fijacin puede ser: a. Externa: busca la reduccin ortopdica de la fractura, sin ciruga, por cicatrizacin sea secundaria. Por ejemplo, la fijacin intermaxilar con alambres. b. Interna: busca la reduccin mediante dispositivos aplicados directamente a la fractura, por cicatrizacin primaria. Por ejemplo, placas de osteosntesis.

FRACTURAS FRONTALES

FRACTURAS FRONTALES
5 -15% De las fracturas maxilofaciales. Clasificacin segn compromiso de pared posterior o anterior. Hueso frontal el hueso mas fuerte de la cara.
800-2200 lb para fracturar.

Indicativo de lesin de alta fuerza.

FRACTURAS FRONTALES
Pared del seno frontal sirve:
La pared anterior, formado por el hueso frontal, es el responsable de la esttica contornos de la frente y los bordes superior orbital. La pared posterior ,forma la pared anterior de la fosa craneal anterior, y sirve para separar el contenido de los senos de la bveda craneal.

FRACTURAS FRONTALES
Anteriores no desplazadas:
No requiere intervencin quirrgica.

Anteriores desplazadas:
Problema esttico. Reparacin dentro de los primeros 10 das.
Disminucin de edema e inflamacin de tejidos blandos.

FRACTURAS FRONTALES
No desplazadas posteriores:
Manejo conservador. TAC de senos frontales.

Desplazadas posteriores:
Exploracin. Neumocefalo.

Fractura del seno frontal

FRACTURA NASAL Y NASOSEPTAL

CUADRO CLNICO
Son las fracturas maxilofaciales ms frecuentes.

Segn sea la magnitud, direccin y ubicacin de las fuerzas se afectan los huesos propios nasales, apfisis ascendente del maxilar y tabique nasal.

SIGNOS Y SNTOMAS

: dolor,

desviacin, obstruccin respiratoria, epistaxis, resaltes o espculas seas, laterorrinia, depresiones.

La radiografa de Waters y huesos propios son medios auxiliares tiles en el diagnstico y tienen una importante funcin medicolegal; sin embargo, no ayudan en la toma de decisiones para el tratamiento. El TAC se solicita ante la sospecha de fractura del tabique.

TRATAMIENTO
- Solo el 50% de las fracturas nasales requiere tratamiento y un 15% tiene lesin aguda del tabique. - La operacin puede diferirse hasta 2 semanas despus del trauma y consiste en la reduccin cerrada de huesos propios. Debe ser realizada por alguien entrenado ya que la deformidad postrauma nasal es de 15-45%. - En caso de hematoma del tabique, debe ser drenado mediante incisin retrocolumelar y colocacin de taponamiento anterior.

Las Fx del tabique nasal requieren reparacin durante el mismo procedimiento

ABIERTA

CERRADA

FRACTURA ORBITARIA
La rbita est formada por 7 huesos (cigomtico,
esfenoides, frontal, etmoides, lagrimal, palatino y maxilar superior) que se articulan formando una estructura en forma de cono.

 El mecanismo involucrado en la fractura de las paredes orbitarias es el de una fuerza que produce un aumento brusco de la presin infraorbitaria (ESTALLAMIENTO). Esto afecta a las paredes ms dbiles que son el piso y la pared medial de la rbita

SNTOMAS Y SIGNOS

edema y equimosis periorbitaria, hemorragia subconjuntival.

a. Fracturas de la porcin anterior de la rbita: se palpan resaltes en el reborde orbitario y alteraciones del nervio infraorbitario..

b. Fracturas de la porcin media de la rbita: se observan alteraciones en la posicin del globo ocular (enoftalmo, hipoftalmo) y diplopia.

c. Fracturas de la porcin posterior de la rbita: se observan alteraciones en la agudeza visual, en el reflejo pupilar, en la movilidad ocular y palpebral (sndrome del vrtice orbitario).

El mejor examen para evaluar la orbita es el TAC. Las radiografas son de escasa utilidad.

CLASIFICACIN

- ESTALLAMIENTO PURO: solo las paredes orbitarias estn afectadas sin compromiso del reborde.

- ESTALLAMIENTO IMPURO: se relaciona con fracturas de huesos faciales adyacentes por lo que se compromete el reborde orbitario.

TRATAMIENTO

- Est indicado en caso de enoftalmo y atrapamiento

muscular. - Los principios del tratamiento son la reconstruccin del reborde orbitario, de las paredes orbitarias (previa reduccin del contenido orbitario herniado) y de las partes blandas. - Para reconstruir el piso orbitario se puede utilizar material autlogo (injerto de hueso) o protsico (malla de titanio, malla de polipropileno, medpor).

- Al terminar la ciruga se debe realizar la prueba de duccin forzada del ojo para determinar la correcta movilidad ocular. Consiste en tomar con una pinza el msculo recto inferior del ojo por va conjuntival y movilizarlo hacia arriba sin problemas.

FRACTURA NASORBITO-ETMOIDAL
- Fractura del centro de la cara que involucra hueso etmoides (lmina perpendicular, papircea y cribiforme), nasales propios y apfisis ascendentes de maxilares.

- Es la zona de la cara con menor resistencia a fuerzas de fractura.

SIGNOS Y SNTOMAS

TRAUMA DEL TENDN CANTHAL

puede tener sntomas de fractura de pared medial de la rbita y de fractura nasoseptal, pero el telecanto y una nariz aplanada son los sntomas cardinales.

CLASIFICACIN DE MARKOWITZ. Tipo I: segmento central nico, sin compromiso del canto interno. Tipo II: segmento central conminuto, sin compromiso del canto interno.

Tipo III: segmento central conminuto, con desinsercin del canto interno.

TRATAMIENTO

- Consiste en la reduccin abierta y fijacin interna usando un acceso coronal.

- El paso ms importante en su reparacin, es dejar bien ubicado el canto interno, ya sea fijando adecuadamente el segmento central nico o mediante una cantopexia trans-nasal.

- El tratamiento de las fracturas de pared medial de rbita y tabique nasal tambin son partes de su manejo.

FRACTURA CIGOMTICA

- Son las ms frecuentes despus de las nasales.

- El complejo cigomticomaxilar tiene funciones tanto estticas como funcionales

SIGNOS Y SNTOMAS

equimosis y edema periorbitario, aplanamiento del pmulo, hundimiento del arco cigomtico, dolor, equimosis vestibular superior

resalte en reborde orbitario y apertura piriforme, trismos, hipoestesia infraorbitaria, enfisema subcutneo, desplazamiento inferior del canto externo, alteracin del nivel pupilar, diplopia, enoftalmo.

Las radiografas de Waters, Hirtz y malar oblicua permiten un diagnstico adecuado e incluso control del tratamiento

- Cuerpo

CLASIFICA CIN

- Tantas clasificaci ones como autores.

- La ms simple es la de Knight y North:

a. No desplaza das (10%)

b. Desplaza das (90%)

- Arco (10%).

(80%): simples en un 60% y compleja s en un 20%.

TRATAMIENTO
La indicacin de ciruga debe basarse en la repercusin esttica de la fractura (deformidad visible) y funcional (alteraciones oculares u oclusales).
-

La ciruga a realizar va a depender del grado de inestabilidad del cigoma y va desde una reduccin semicerrada con maniobra de Gillies, hasta mltiples abordajes y osteosntesis
.

- El grado de inestabilidad es muy difcil de objetivar y existe gran

controversia en la literatura. Existen quienes dicen que toda fractura cigomticomaxilar es inestable por lo que operan el 100% de ellas y otros, que solo operan el 15%.
- Lo ms importante es pensar en el cigoma como una silla con 4 apoyos,

donde se necesitan al menos 3 apoyos reducidos y estables para obtener un buen resultado

FRACTURA MAXILAR

- Aqu analizaremos las fracturas de Lefort o extendidas de tercio medio facial.

- En la actualidad es raro ver este tipo de fracturas en forma aislada ya que la energa involucrada en el trauma es mucho mayor

CLASIFICACIN LEFORT

a. Lefort I:
fractura horizontal sobre lnea alveolar superior; movilidad de toda la porcin dento-alveolar del maxilar; boca abierta por tope molar; desviacin de la lnea media del maxilar; equimosis vestbulopalatina en herradura; gran edema en el labio superior; signo de la pinza positivo.

b. Lefort II:
fractura piramidal con edema facial extenso; ojos de mapache; deformacin de la nariz; aplastamiento y alargamiento del tercio medio de la cara; mordida abierta anterior; movilidad patolgica de huesos propios nariz, escaln y dolor en reborde infraorbitario; surco nasogeniano; signo de pinza positivo.

c. Lefort III:
separacin de los huesos de la base del crneo (disyuncin craneofacial); signos de un Lefort II ms gran edema de la cara que impide separar los prpados para explorar el globo ocular; movilidad de toda la cara; hipertelorismo; obstruccin de vas respiratorias pordescenso del maxilar y, por lo tanto, del paladar blando..

LEFORT IV

Se extienden a la base de crneo anterior, y al hacerlo, fractura el pice orbital.

TRATAMIENTO

LEFORT I LEFORT II Y III

Lograra reduccin adecuada y una apropiada oclusin con una fijacin intermaxilar intraoperatoria y fijacin interna rgida.

Oclusin ms una reconstruccin del marco facial externo para devolver las dimensiones correctas a la cara.

FRACTURA DENTOALVEOLAR
Los traumas dentarios pueden clasificarse en: - Dislocacin dentaria a. Contusin, subluxacin y luxacin b. Intrusin o extrusin - Fractura de corona a. Fractura del esmalte b. Fractura del esmalte con dentina c. Fractura expuesta (hasta la pulpa) - Fractura radiculares (raz) a. Fractura cervical b. Fractura media c. Fractura apical - Todos estos traumatismos pueden acompaarse o no de fracturas del reborde alveolar. - El diagnstico se realiza por el examen clnico y radiolgico (placas

TRATAMIENTO

- Fracturas de corona con exposicin de pulpa requieren tratamiento urgente. - El traslado del diente que se sale en forma completa es recolocado dentro de su alveolo, en el vestbulo oral, en suero fisiolgico o en leche. - Las extrusiones, luxaciones y subluxaciones requieren reposicionar el diente y estabilizarlo a los dientes adyacentes. - Las intrusiones solo requieren observacin para que el diente se vuelva a erupcionar.

- Fracturas del reborde alveolar limitadas requieren solo fijacin interdentaria, pero cuando son ms extendidas, necesitan fijacin interna.

FRACTURA DE MANDBULA

1. Aspectos biomecnicos

- La mandbula se comporta como un hueso largo, corticoesponjoso, mvil donde se insertan poderosos msculos y con una elevada carga funcional.

- Al producirse una fractura, los msculos van a movilizar los fragmentos y van a determinar una zona de tensin, una zona neutra (por donde va el nervio mentoniano) y una de presin.

SIGNOS Y SNTOMAS

- Dolor, impotencia funcional, asimetra facial, edema y equimosis o hematoma en sitio de fractura, maloclusin dental, hipoestesia mentoniana, silencio condileo preauricular.

- En fracturas de cndilo ipsilateral se observa desviacin lateral, oclusin incompleta y dolor frente a la oreja. La mordida abierta se observa en fracturas de cndilo bilaterales.

Para el diagnstico se utilizan las radiografas simples, dentro de las que se encuentra la radiografa panormica u ortopantomografa (OPG) que permite una buena visualizacin de la mandbula. Siempre es necesario certificar con un TAC.

CLASIFICACIN - Fracturas simples / complejas - Fracturas horizontales / verticales (favorables y desfavorables) - Segn localizacin

TRATAMIENTO

- Uso de antibiticos para prevenir la infeccin (duracin es controversial). - La fijacin intermaxilar

La zona de presin debe ser tratada con placas ms firmes y tornillos bicorticales.
La zona de tensin requiere placas ms delgadas o simplemente la mantencin del arco dentario. - El sistema de trauma o placas universales 2.0 y 2.4 (con o sin compresin) se reserva para fracturas simples con reducciones anatmicas.

- El sistema de reconstruccin 2.4 y el sistema unilock son tiles para fracturas complejas, gran fragmentacin, perdida de fragmentos y mandbulas atrficas.
- En el postoperatorio es fundamental la mantencin de una adecuada higiene oral y una dieta blanda.

FRACTURA PANFACIAL

- Son aqullas que comprometen los tres tercios faciales (existen otros que dicen que basta con dos tercios solamente).

- Se generan por grandes energas y son muy conminutas.

- Sntomas y signos: son una mezcla de los distintos segmentos afectados, con importante lesin de partes blandas, fracturas muy conminutas, en un paciente con mltiples otras lesiones asociadas y por lo general, grave.

2. Tratamiento

- Requiere una planificacin minuciosa caso a caso en un manejo multidisciplinario. - Principios generales del manejo de estos pacientes: a. Mltiples y variados abordajes que permitan una visin de conjunto. b. Reduccin anatmica de los fragmentos. c. Estabilizacin con fijacin interna rgida colocadas en vigas y pilares. d. Reconstruccin con injertos seos las zonas multifragmentadas. - Para la reduccin es recomendable seguir una secuencia ordenada y lgica: de ceflico a caudal, de caudal a ceflico, o de afuera hacia adentro. - Lo importante es que cada maniobra sea la base para la siguiente y de esta forma se puedan restituir los dimetros y volmenes faciales.

GRACIAS