TRAUMATISMOS CERVICALES

EVALUACIN PRIMARIA


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3) 4) 5) 6)

Obtener datos de: mecanismo de accin, agente productor de la lesin, prdida de sangre, prdida de conciencia, alteraciones respiratorias. Gravedad de la lesin: compromiso del sistema vascular y respiratorio. En < medida, del sistema digestivo, nervios y glndulas. Lesiones con peligro de muerte inminente: Lesin de la va area con compromiso agudo y progresivo. Lesin del paquete vascular con hemorragia externa grave. Lesin arterial con repercusin sobre el SNC y deterioro progresivo de ste. Hematoma con crecimiento continuo, rpido o pulstil. Ausencia de pulsos centrales. Shock hipovolmico, inconsciencia lesin que ha cesado de sangrar.

LESIONES GRADO 4
Obstruccin aguda y progresiva de la va area con fuga area: - Estabilizar la columna cervical. - Aspirar y eliminar cuerpos extraos de fauces y orofarnge. - Elevar el mentn y traccionar la mandbula hacia delante, con la columna en posicin neutra. - Oxigenoterapia con mscara. - Va area quirrgica: lesin por encima de la mb cricotiroidea: cricotiroideotoma. Por debajo: traqueostoma en el orificio de la lesin o a 1cm distal a sta.

 Obstruccin aguda y progresiva de la va area sin fuga de aire: - Pte respirando, sin lesin de la base de crneo: intubacin nasotraqueal. - Pte en apnea: intubacin orotraqueal. - Imposibilidad en la intubacin: va area quirrgica.

 Hemorragia masiva del paquete yugulocarotdeo: - Compresin directa sobre la zona sangrante. - Restablecer la estabilidad hemodinmica. - Exploracin quirrgica.

EVALUACIN SECUNDARIA
Realizar diagnstico especfico de lesin, en ptes con estabilidad hemodinmica y respiratoria. Examen semiolgico y procedimientos diagnsticos complementarios invasivos y no invasivos. Inspeccionar la voz: disfonas o voz bitonal (alteracin larngea por edema o lesin recurrente). Tipo de respiracin, gorgoteos o estertores. Palpacin: contracturas musculares, enfisema, hematoma en formacin, frmitos, desviacin traqueal, movilizacin lateral larngea dolorosa. Auscultacin: soplos: lesiones arteriovenosas, fstulas.

 CONTRAINDICACIN PARA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: INESTABILIDAD HEMODINMICA PROGRESIVA!!!! CIRUGA!!!!!!!!!!

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO

1) 2) 3) 4) 5) 6) Rx simple de cuello, trax. Laringoscopia indirecta. Ecografa Doppler. Esofagografa y esofagoscopa. Angiografa. TAC y RMN.

RX SIMPLE DE CUELLO
Frente, perfil, otras. Enfisema, desviaciones traqueales, opacidades (hematomas), rectificacin de la columna cervical por lesin faringoesofgica, aire retrofaringoesofgico. Localizacin de proyectiles, su trayectoria, esquirlas metlicas y seas. Rx de trax: lesiones asociadas.

Laringoscopia indirecta
Sangre en la cavidad oral. Indicacin: signos directos o indirectos de lesin de va area, trayecto dudoso o transfixiante. Va area superior: LI o rinofibrolaringoscopia: edema, hematomas, cuerpos extraos, perforaciones, paresia o parlisis de cuerdas vocales. Examen (-): observacin. Examen dudoso (sangre ms all de la subglotis: FLB. Examen (+): tratamiento.

ECO DOPPLER
Evala presencia + o de flujo intraluminal en arterias y venas. Soluciones de continuidad, engrosamiento endotelial traumtico, trombosis, hematomas perivasculares o regionales, cuerpos extraos intra o extraluminales. Sensibilidad 95% y especificidad 98%. Indicaciones: signos duros de lesin vascular: hematoma estable, pulsos perifricos disminuidos, frmitos, shock previo que recupera con la expansin. Lesiones en zona 2.

ESOFAGOGRAFIA
Ante trayecto sospechoso de lesin esofgica, hemoptisis, hematemesis, odinofagia, enfisema subcutneo. Contraste hidrosoluble. Sensibilidad: 70%-80%. Esofagografia y clnica (-) para lesin esofgica: observacin. Dudoso: VEDA. Dx del 95% de las lesiones. (+): fuga del material de contraste, lugar y tamao de la lesin. Quirrgico.

ANGIOGRAFA
Indicacin: lesiones en zonas 1 y 3 (acceso quirrgico ms complejo), sospecha clnica de lesin de la vertebral. (+): ciruga. (-): observacin.

TAC
Con contraste oral e intravenoso. Evaluar tamao, extensin de la lesin, estructuras involucradas en el traumatismo. Visualizar: partes blandas, paquete vascular, vsceras huecas, lesiones esofgicas (fuga de contraste, aire retroesofgico), trayectos del proyectil, esquirlas seas o metlicas, caractersticas de la pared arterial, fstulas arteriovenosas, hematomas. No debe retrasar la conducta terapetica una vez decidida. Mtodo de confirmacin de una conducta no intervencionista.

RMN
Traumatismos penetrantes en la regin suprahioidea ya que elimina los artefactos tcnicos de la mandbula. Lesiones del plexo braquial. Se indica en casos muy especficos. No se utiliza en la urgencia.

LESIONES DE GRADO 1
OBSERVACIN.

LESIONES GRADO 2
Digestivo alto: faringe y esfago. Nervioso: pares craneales, plexo cervical o braquial. Glandular: partida, submaxilar y tiroides. Linftico: conducto torcico. Lesiones vasculares o de la va area diagnosticadas por los exmenes complementarios. Ciruga antes de la 1ra hora con diagnstico preciso del rgano daado.

EXPLORACIN QUIRRGICA
1) 2) 3) INCISIONES: Universal: delante del borde anterior del ECM, desde la mastoides hasta la horquilla esternal. Exposicin de las 3 zonas. Extensin hacia la fosa supraclavicular: lesiones combinadas con compromiso de la zona 1. Desinsercin clavicular: controlar hemorragias de los paquetes subclavios. Prolongacin con esternotoma mediana: lesiones de cuello y mediastino superior. Ampliacin combinada en libro: se suma una toracotoma anterolateral. Lesiones en zona 1 y hemitrax. Incisiones horizontales arciformes tipo Kocher para lesiones bilaterales.

4)
5) 6)

MEDIDAS TERAPETICAS SELECTIVAS

LESIONES ARTERIALES
Repararse en forma primaria. Lesin lineal y pequea: sutura. Arteria severamente daada: reseccin del segmento daado, arteriorrafa terminoterminal, si reseccin >1cm: interposicin de safena interna. En lesiones extensas: reparacin protsica. Lesin amplia de la cartida interna: anastomosis entre la interna y la externa. En casos extremos: ligadura. Lesin de arteria vertebral: embolizacin con colocacin de coils, reparacin quirrgica. Complicaciones de la ciruga carotdea: trombosis, hemorragia, hematoma, infeccin con dehiscencia de sutura, shock y muerte. Tardas: fstula arteriovenosa, seudoaneurisma.

LESIONES VENOSAS
FCIA: VYI, 2da: subclavia. Lesin lateral: sutura. Anastomosis terminoterminal. Lesin extensa: ligadura en sus 2 cabos.

LESIN LARNGEA
Mantener una va area permeable, una voz adecuada, prevenir aspiracin por dificultad en el mecanismo deglutorio. Traumatismo leve: 1ro: obtencin de va area por intubacin dirigida con broncoscopa. Se afrontan cartlagos, se repara la mucosa. Traqueostoma baja. Corticoides y ATB.

LESIONES DE LA TRQUEA CERVICAL

Lesin lineal: sutura sin traqueostoma. Intubacin 48-72 hs. Lesin alta o en la mb cricotraqueal: traqueostoma baja. Corregir la lesin cricotraqueal para evitar la estenosis subgltica. Lesin con prdida de sustancia: traqueostoma por debajo de la lesin, se resecan tejidos desvitalizados.sutura de los anillos traqueales. Lesin extensa: ostoma baja.

LESIONES DEL ESFAGO CERVICAL

< 6hs sin coleccin purulenta perilesional: sutura en doble plano y drenaje del foco. 6-12hs sin coleccin: crear una fstula externa dirigida (mtodo de Thorek) y drenaje. A la semana esofagografa, si no hay fuga, se retira el tubo. > 12hs o < con coleccin: exclusin lesional, esofagostoma cervical con cabos separados o bajo varilla + drenaje + gastro o yeyunostoma. Supuracin cervicomediastnicas: drenaje mediastnico amplio, esofagostoma. Complicaciones POP: 50%; celulitis, abscesos cervicales, mediastinitis, fstulas esofagocutneas, esofagotraqueales, distrs, sepsis, Sme de falla multiorgnica. Secuelas: estenosis esofgica, fstula esofagocutnea.

LESIONES DE LA FARINGE
Hemoptisis y/o hematemesis, se puede asociar con lesiones de la arteria vertebral. Dx: endoscopa alta, FLC directa, Rx simple, TAC. Conducta: observacin; solo se tratan si existen colecciones retrofarngeas.

LESIONES GLANDULARES
Zona 2: submaxilar. Zona 3: partida. Lesin amplia de la submaxilar: submaxilectoma. Controlar lesin del Jaffe, lingual e hipogloso. Lesin submaxilar puntiforme o < 1cm: sutura y drenaje, si el Wharton no est daado. Destruccin parotdea: parotidectoma superficial o total. Nervio facial daado: sutura terminoterminal o reemplazo por segmento de nervio gran auricular o safeno externo. Lesin pequea: limpieza, hemostasia y drenaje. Lesin de tiroides: hemostasia, reseccin del tejido daado.

LESIN DE LOS CONDUCTOS LINFTICOS

Zona 2, hueco supraclavicular. Lquido blanquecino opalescente. Diseccin hasta el confluente yugulosubclavio. Sutura terminoterminal. Ligadura de cabos: de eleccin.