Comment sadapter pour donner plus de chances aux patients

Denis OUZAN Institut Arnault Tzanck Saint Laurent du Var

POURQUOI DEPISTER ?

Jai une hpatite C je sens rien mais que dois je ressentir ?

En France en 2004
380 000 Sujets VHC 280 000 Sujets VHB La moiti dpistes en 2004

Campagne dinformation sur le dpistage des hpatites B et C dans le dpartement des Alpes Maritimes 2008-2010

AFEF Montpellier 2012 CA: 44

5000 Affiches dans les cabinets mdicaux les hpitaux pharmacies

Envoi aux directeurs des lyces et collges du dpartement

Affiches destination des jeunes dans les lyces et collges piercing et tatouage

CPAM
Dnombrement des codes de biologie rembourss

2007
VHB 0322 VHC 3784 HIV 0388 112 866

2008
125 905 + 12 % 198 652 +8%

2009
145632 + 29 % 221 065 + 20 %

2010
159 695 + 41 % 219 527 + 20 % 251 692 + 13 %

183 646

221 934

234 801 259 197 + 6% + 17%

LABORATOIRES DANALYSES DE VILLE

2008
Ag HBs (nb de tests) nb de Positifs (%) 24 064

2009
30 713

2010
29 232

193
30 901

309
34 122

332
34 458

anti VHC (nb de tests)

nb de Positifs (%)

333
34 738

645
39 331

591
40 417

anti VIH (nb de tests)

nb de Positifs (%)

29

69

114

et la suite
Dpistage systmatique des hpatites B et C (en mme temps que le VIH) tous les adultes qui consultent en mdecine gnrale et qui nont pas t dj dpists Campagne multimdia daccompagnement

Faisabilit et acceptabilit en mdecine gnrale dun dpistage du VIH gnralis la population de 18 70 ans
Motif de consultation inadapt Manque de temps Absence de comportement risque chez le patient Difficult daborder le sujet de la sexualit

Emilie SCALABRE Thse de Mdecine 2010

Faisabilit et acceptabilit en mdecine gnrale dun dpistage du VIH gnralis la population de 18 70 ans Pour amliorer ladhsion des patients, les MG rclament une information adapte, relaye par les mdias, qui devra tre dlivre en amont.

Emilie SCALABRE Thse de Mdecine 2010

Les Franais et lhpatite C

80% se sentent mal informs sur les hpatites.

30% dclarent avoir dj effectu un test de dpistage de lhpatite C, dont 9% plusieurs fois
33 % pensent avoir dj connu une situation de contamination
70% pensent que les traitements contre lhpatite C doivent tre pris vie

Le TROD
(test rapide orientation de diagnostic) un outil complmentaire au modle classique de dpistage Depistage communautaire Rduction des risques.
AIDES Paca est 840 tests raliss en 2012 9 rsultats positifs rendus(dont 3 dj connus). 4 personnes accompagnes vers le soin

CPAM
Admissions en ALD pour Hpatites Chroniques dans le dpartement des AM

2007
445

2008
360

2009
359

2010
365

AFEF Montpellier 2012 CA: 44

Scores de gurison
+TPV ou BOC HOFFNAGLE EASL 2009

TOUT ORAL

90-100%

75%
+PegIFN

+RBV
IFN standard

55%

40%

16% 6%
IFN 6 mois IFN 12 mois IFN+RBV PegIFN+RBV 12mois 1998 12mois 2001 PegR+IP 6 12 mois 2011 3AADRBV 3 6 mois

1989

1994

2015

Rponse virologique soutenue en fonction de lIL28B Fibrose F0-F2

RVS* (%) 100 80

83

G1 naf caucasien F0-F1-F2

Bithrapie
12% TT 37% CC CT

60
40 20 0

45

33
51%

CC

CT

TT

Thompson AJ, et al. Gastroenterology 2010;139:120-9

Protocole IL28B

Comparaison sang endobuccal Etude ILIADE

142 tests
43 CC 76 TC 23 TT

15/43CC TT Bithrapie Tous guris

Halfon et al PLOS one 2012 AFEF 2012 CA 42 et 43

TRITHERAPIE
Interfron pgyl et Ribavirine + Telaprevir ou Boceprevir
Traitement de rfrence

Gnotype1 (1a,1b)
(environ 60% des porteurs dhpatite C)

Gurison chez les patients de gnotype 1 nafs traits par trithrapie

100 Rponse virologique soutenue (%) 80 60 40 20 0 PegIFN/RBV BOC ou TVR + PegIFN/RBV 38-44

30 %
63-75

Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206 Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416

RVS obtenue par le boceprevir et le tlaprevir chez les patients en chec thrapeutique
100 80 RVS (%) 60 40 20 0 Rechute 24-29 7-15 5 40-59 29-38 14 F4 Rponse nulle PegIFN + RBV 69-83

BOC ou TVR + PegIFN + RBV

Rponse partielle

Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364:1207-1217 Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2011;364:2417-2428 Vierling JM, et al. AASLD 2011. Abstract 931

Effets secondaires
Tlaprvir
Anmie x 2 (32% vs 15%)

Bocprvir
Anmie x 2 ( 50% vs 25%)

Rash (55% vs 33%) Svre 5% 10%

Prurit anal (26% vs 6%)

Dysgeusie (45% vs 18%)

McHutchison J et al, N Engl J Med 2009; 360 : 1827-38 Hezode C et al . N Engl J Med 2009; 360: 1839-1850. Jacobson IM et al. N Engl J Med 2011; 364: 2405-16. Zeuzem S, et al. N Engl J Med 2011;364:241728.

Kwo P et al. Lancet 2010; 376: 705-716. Poordad F. N Engl J Med. 2011; 364:1195-1206. Bacon BR., et al. N Engl J Med 2011; 364:1207-1217..

PATIENTS TRAITES (NR) Pharmacie groupe TZANCK

INCIVO : 15 patients 8 traitements de 12 sem 2 arrts pour chappement 2 arrts 8 sem pour intolrance 3 arrts < 4 sem pour intolrance VICTRELIS : 18 patients 10 traitement complets 5 arrts pour rponse incomplte 3 arrts pour intolrance

PATIENTS TRAITES (NR) Pharmacie groupe TZANCK

INCIVO : 15 patients 8 traitements complets ( 3 gurisons ,5 rechutes) VICTRELIS : 18 patients 10 traitements complets (4 guerisons ,3 rechutes)

100
Malades avec ARN VHC indtectable (%)

Telaprevir
79 % 81 % 77 % 68 %

100

Boceprevir

80

80
62 %
65 % 67 % 57 %

60
49 %

56 %

60

40 %
40

51 %

41 %

40

20
146 295 234 295 239 295 227 295 200 295 165 295

20 16 %
118 295 31 190 97 190 118 190 124 190 128 190

108 190

79 190

S4

S8 S12

S16 S24 S48 S60

S4

S8

S12 S16 S24 S48 S60

Fontaine H, Paris, EASL 2013, Abs. 60 actualis

CUPIC : tolrance (Semaine 60)

Effets indsirables Effets indsirables graves Arrts prmaturs / lis EIG Dcs Infection svre Dcompensation hpatique Rash (grade 3/SCAR) Telaprevir (n = 295) 160 (54,2 %) 139 (47,1 %) / 63 (21,3 %) 7 (2,4 %) 27 (9,1 %) 15 (5,1 %) 16 (5,4 %) / 2 (0,6 %) Boceprevir (n = 190) 97 (51,0 %) 80 (42,1%) / 27 (14,2 %) 3 (1,6 %) 8 (4,2 %) 9 (4,7 %) 2 (1,0 %)

Anmie (Hb < 8 g/dl)

Utilisation dEPO / Transfusions

38 (12,9 %)

19 (10,0 %)

168 (56,9 %) / 53 (18,0 %) 119 (62,6 %) / 26 (13,7 %)

Fontaine H, Paris, EASL 2013, Abs. 60 actualis

Patient G1 naf

F1-F2-F3-F4

Bithrapie 4 semaines
RVR Bi thrapie Non RVR Tri thrapie

Patient G1 naf
18 malades G1 14 guris 12/14 (6mois)

F1-F2-F3-F4

Bithrapie 4 semaines RVR Bi thrapie Non RVR Tri thrapie

http://www.afef.asso.fr/

NEUTRINO : PEG-IFN + RBV + sofosbuvir pendant 12 semaines

Etude multicentrique non randomise, non contrle, de phase III Malades nafs de gnotype 1, 4, 5 et 6 Cirrhotiques inclus
Schma de l'tude S0
PEG-IFN + RBV + SOF

S12

S24

n = 327

RVS12

Lawitz E, USA, EASL 2013, Abs. 1411 actualis

NEUTRINO : PEG-IFN + RBV + sofosbuvir pendant 12 semaines

Rponse virologique
Malades avec ARN VHC < LDQ* (%) 100 80 60 40 20
299/327

99 %

99 % 90 %

91 %

0 S2

321/325

326/327

295/327

S4

S12 Fin de traitement

RVS12

* LDQ : ARN VHC < 25 UI/ml Lawitz E, USA, EASL 2013, Abs. 1411 actualis

Schma simple
Une prise
par jour + Peu de cps/jour Trs efficace

Dure courte

Tout Oral

Actif sur tout gnotype

(NR & cirrhose)

Bien tolr

Jai une hpatite C, dois-je suivre un rgime alimentaire particulier ?

Peut-on concevoir des enfants ?

Puis-je continuer mes activits quotidiennes ?

quelles prcautions dois-je prendre vis--vis De mon entourage ?!

Et ma charge virale Docteur?

Le vaccin contre lhpatite B: le retard franais

La couverture vaccinale des nourrissons est infrieure 40% en France Un nouveau-n sur cinq de mre HBs chappe la vaccination
Hexa :diphtrie-tetanos-coqueluche-polyo-hep B (2,4,11Mois)

Il faut poursuivre les programmes de vaccination

Vaccination universelle des nourrissons

Programme de rattrapage des enfants et adolescents

Renforcement de la vaccination des personnes exposes
Confrence de consensus INSERM.ANAES 2003

Morphologie du Virus de lhpatite B

2 tests quantitatifs dans lhpatite B chronique : Titre Ag HBs Enveloppe portant lAg HBs
AgHBs prsent la surface de des particules virales
Reflet de toute linfection par le VHB

Charge virale
Nombre de virus Reflet de la multiplication virale

Gnome

AgHbs

Anti-HBs

ADN VHB

ALAT

(mutants prC)

Immunotolrance

Immunotolrance

Activit

Hepatitis B virus infection. Lee WM. N Engl J Med. 1997

Peu-non Immunit replicative

COMMENT TRAITER Recommandations 2012

HEPATITE CHRONIQUE VIRALE B ACTIVE

PEGIFN

Baraclud ou Viread

MEDICAMENTS PAR VOIE ORALE

EASLGuidelines: Management of chronic hepatitis B. - J Hepatol 2009

Traitement de lhpatite chronique B

Objectifs atteindre 2000-2011 Gurison

Vaccination

Avant 2000 Traitements peu efficaces

100% Malades contrls

Eradication du VHB

Intrt de lajout de linterfron chez des 10 patients Hbe ngatif traits par mdicaments oraux
Schma de ltude

Peg-IFN-2a 2ans Analogues 5 10 ans

Gurison et arrt des analogues 6/10 malades

Evolution du titre de lAgHBs chez les 4 patients ayant perdu lAgHBs entre 24 et 48 semaines

900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

UI/ml Analogue s + PEG-IFN

Baseline

S48

S120

Perte de lAgHBs chez 4 patients : Sroconversion HBs chez 2 patients

Evolution du taux de lAgHBs chez les 6 patients restants qui ont reu (sauf un) 96 semaines de traitement par PegIFN
Nucleosi(ti)de analogues + PEGIFN
Stop PegIFN

Evolution du taux de lAgHBs (UI/ml) chez 4 malades (VHB +VHD) traits par interfron pgyl
Titrage de lAgHBs

7 mois

1 an

2 ans

3 ans

4 ans

5 ans

OUZAN D et al Jof Hepatol 2013

Et toujours dpister
Gurison

TROD

Traitement

Prvention

Dpistage

Bilan

Dpistage
1)

Dpistage par les professionnels de sant de premier recours : population gnrale (MG+Urgences)

2) Tests rapides dorientation diagnostique en milieu communautaire pour les populations risques 3) Rnovation du dispositif du CDAG

TESTER ,TRAITER ET PREVENIR

un concept pour le VHC et le VIH

Rseau Hpatite Cote dAzur

Site: http://www.hepatite06.fr 0 800 845 800 (numro vert) www. sos.hepatites.org

Hpatite Info Service

SOS Hpatites