* BRONQUIOLITIS AGUDA:

MANEJO

Dr. PABLO ALEGRE GARAYAR

Mdico Asistente Pediatra Hospital II EsSalud Tarapoto

BRONQUIOLITIS AGUDA
Enfermedad de la va respiratoria baja ------- Lactantes Por Obstruccin origen inflamatorio de las vas de menor calibre

ETIOLOGA
Virus Sincitial respiratorio (VSR) Virus Parainfluenza Adenovirus Mycoplasma No hay evidencia del origen bacteriano. -------- 50% de casos

EPIDEMIOLOGA
Ms frecuente en el Invierno y al inicio de la Primavera Frecuente antes de cumplir los 2 aos de edad Incidencia mxima entre los 2 a 7 meses de edad Grave en lactantes de 1 a 3 meses de edad Frecuente: Varones Nios sin LM Hacinamiento
Exposicin a un contacto de mayor edad con problema respiratorio

Sigurs N. Epidemiologic and clinical evidence of a respiratory syncytial virus- reactive airway disease link. Am J. Respir Crit Care Med 2001

FISIOPATOLOGA
Factores anatmicos e inmunolgicos desempean papel importante en la gravedad del sndrome.
( Vas de menor calibre o menor funcin pulmonar )

La infeccin VSR induce respuesta inmunolgica compleja Eosinfilos desgranulan -- liberan protena citotxica epitelio respiratorio Liberacin IgE -------relacin sibilancias

Interleucina 8 (IL-8) Protena inflamatoria Macrfagos

Los lactantes infectados VSR ------- Niveles altos de Interfern alfa-Leucotrienos

Alteraciones del surfactante exacerban una funcin anmala pulmonar

Un engrosamiento mnimo de la pared bronquiolo afecta significativamente al flujo de aire. La resistencia va respiratoria distal aumenta en inspiracin/espiracin. Se produce un mecanismo de vlvula por la obstruccin, con atrapamiento de aire e hiperinsuflacin. En obstruccin completa, se reabsorbe el aire y produce atelectasia La Hipoxemia resulta del desequilibrio ventilacin/perfusin al inicio del proceso. En formas graves aparece Hipercapnia

CLNICA
Tos - Estornudos - Rinorrea Fiebre ------- Ligera hipotermia hasta fiebre alta Gradualmente dificultad respiratoria Tos sibilante paroxstica Disnea - Irritabilidad Diarrea y Vmitos.

En lactantes pequeos Apnea.

Examen: Sibilancia Taquipnea - Aumento del esfuerzo espiratorio Aleteo nasal Retracciones. Auscultacin crepitantes finos y sibilancia. Hepatomegalia

DIAGNSTICO
Historia Clnica Exploracin EXMENES Radiografa Hemograma --- Normal

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cuerpo extrao en Trquea Insuficiencia cardaca congestiva Fibrosis qustica Tos ferina

EVOLUCIN -- PRONSTICO
En las primeras 48 -72 horas a la aparicin Tos y Disnea Lactante tiene elevado riesgo de sufrir mayor compromiso Promedio de duracin sntomas 12 das

Mortalidad inferior al 1% Mortalidad por: Apnea Acidosis Respiratoria no compensada Deshidratacin grave Lactantes con otras enfermedades , tienen una evolucin ms grave Morbimortalidad mayor

TRATAMIENTO
Se avanzado poco en su tratamiento Y numerosos casos la terapia empleada es controvertida.

Lactantes con dificultad respiratoria ------- Hospitalizados Tratamiento es de soporte Oxigenoterapia Mediante cnulas o mascarillas ---- Dificultad resp. Grave o cianosis, Saturacin arterial de oxgeno < 92 % Gua Britnica o < 90% Americana Apoyo ventilatorio con CPAP o ventilacin asistida de ser necesario Hipoxemia ---- Oxgeno humidificado fro Evitar sedantes

Posicin sentado con cabeza y trax elevados formando ngulo 30con el Cuello extendido.
Alimentacin: NPO caso descompensacin respiratoria Intubacin endotraqueal - Lquido parenteral Por SOG, evitar aspiracin

BRONCODILATADORES
Mejora ligera y a corto plazo

Los estudios no son muy significativos

Adrenalina nebulizada mejor que beta agonistas Razonable administrar broncodilatador inhalado y segn respuesta individual de paciente decidir.

CORTICOIDES
Se usan Va parenteral, oral o inhalados. A pesar que resultados son contradictorios Las diferencias de criterios diagnsticos Las medidas del efecto, momento y forma de administracin Gravedad de la enfermedad

Metaanlisis sobre el uso de corticoides se consider:

Duracin de hospitalizacin y Sntomas Se observ una reduccin media de la duracin de hospitalizacin de menos un da por paciente. Este efecto desapareci al medir solo duracin de hospitalizacin o cuando se exclua a pacientes con antecedentes de sibilancia. Luego los beneficios no superan a los riesgos , efectos secundarios y costo No estaran indicados

Panitch HB. Bronchiolitis in infants. Curr Opin Pediatr 2001; 13:256-60 Perlstein PH, Evaluation of an evidence-based guideline for bronchiolitis Pediatrics 1999 ; 104:1334-41

ANTIVIRALES
RIBAVIRINA Antiviral aerosol usado lactantes cardiopata congnita y neumopata crnica. Valorando la duracin de hospitalizacin y mortalidad no existen datos convincentes

SIGN Bronchiolitis in children . A national clinical guideline Disponible en htpp//sign.ac.uk 2006

ANTIBITICOS
No son tiles Salvo evidencia de neumona bacteriana secundaria

INMUNOGLOBULINA
No existe evidencia durante los episodios activos de bronquiolitis por VSR.

Bronquiolitis aguda: evaluacin del tratamiento basada en la evidencia

F. Martinn-Torres, A. Rodrguez Nez y J.M. Martinn Snchez (An Esp Pediatr 2001; 55: 345-354) La revisin bibliogrfica se ha realizado a travs de Medline y la Cochrane Library

En este trabajo se han revisado y analizado las pruebas disponibles sobre el tratamiento de la bronquiolitis aguda (entendida como un primer episodio de bronquiolitis aguda por virus respiratorio sincitial en un lactante menor de 12 meses sin enfermedad previa) siguiendo la metodologa de la medicina basada en la evidencia.

Tras el anlisis efectuado se concluye que las nicas intervenciones teraputicas justificables en estos pacientes son: El tratamiento de soporte La adrenalina nebulizada La ventilacin mecnica.

Niveles de evidencia considerados y aplicados a los estudios seleccionados en la bsqueda bibliogrfica

Nivel de evidencia 1 2 3 Definicin Estudios aleatorios controlados, con muestras grandes y resultados significativos (p < 0,05) Estudios aleatorios controlados, con muestras pequeas y/o con resultados neutros (p = NS) Estudios prospectivos observacionales no aleatorizados

4
5 6 7 8

Estudios retrospectivos observacionales no aleatorizados

Series de pacientes, opinin de expertos o consensos Experimentacin animal Extrapolaciones razonables a partir de datos existentes o revisiones Conjeturas racionales, sentido comn

Grados de recomendacin: clasificacin segn el nivel de evidencia, significacin e implicaciones prcticas

Clase A

Evidencias Nivel ptimo (1 o ms estudios de nivel 1 Nivel elevado-bueno Nivel regular-bajo Alguna evidencia, incompleta o con resultados contradictorios No hay evidencia positiva o evidencia de efecto perjudicial

Revisin de consenso Evidencias excelentes, eficacia probada, recomendacin definitiva Evidencias buenas, aceptable y til Evidencias regulares, pero aceptable y til Evidencia limitada para establecer una recomendacin Inaceptable, carente de beneficio, puede ser peligrosa

Recomendacin prctica Siempre aceptable, seguridad probada definitivamente Aceptable, segura y til, posible tratamiento de eleccin Aceptable, segura y til, posible tratamiento alternativo Aplicable, aunque reconociendo sus limitaciones No recomendada

B C D

CORTICOIDES
Existen numerosas revisiones sistemticas y EAC (estudios aleatorios controlados) de alta calidad (nivel 1) que demuestran que los corticoides, administrados por va sistmica o inhalados, no proporcionan beneficios clnicos ni durante la fase aguda ni en la evolucin posterior de los lactantes previamente sanos Presenta efectos adversos bien documentados (nivel 1) tales como hiperglucemia y/o inmunosupresin,

La valoracin de cambios en la oximetra eran muy variables, y la mejora media en la puntuacin a las 24 h tiene un valor discutible tanto por el modo de clculo como por su significacin.
Recomendacin general basada en la evidencia del uso de corticoides en nios previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis aguda es de clase E.

Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEI. Glucocorticoids in hospitalized infants and young children with acute viral bronchiolitis (protocol). En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2001.

XANTINAS Los estudios disponibles hasta la fecha, no han encontrado efectos beneficiosos tras la administracin de teofilina a estos pacientes (recomendacin de clase E).

Brooks LJ, Cropp GJ. Theophylline therapy in bronchiolitis. A retrospective study. Am J Dis Child 1981; 135: 934-936.

Labbe A, Billet P, Paire M, Storme B, Sablayrolles B, Vanlieferinghen P et al. Treatment of acute bronchiolitis in infants by oral suspension theophylline. Double-blind study in 62 children. Pediatrie 1985; 40: 195-199.

BETA-2-AGONISTA
Kellner et al, en la primera, recogen 8 EAC con un total de 485 nios

Flores y Horwitz, en la segunda, incluyen 5 EAC con 251 nios.

Ambos estudios demuestran que los broncodilatadores mejoran discretamente las puntuaciones clnicas de nios con bronquiolitis leve y moderada, aunque no producen una mejora significativa en la saturacin de oxgeno ni disminuyen el porcentaje y duracin de los ingresos.

Se utiliza un beta-2-agonista, ste debera ser suspendido si en el plazo de 60 min de su aplicacin no se objetiva mejora alguna. A pesar de las evidencias sealadas, el uso de beta-2-agonistas en este contexto clnico contina siendo una prctica muy extendida, cercana al 80% y, adems, una vez iniciado el tratamiento, rara vez se retira aunque se haya comprobado la ausencia de efectos positivos para el paciente.

estudios aleatorios controlados (EAC)

Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EEL. Bronchodilators for bronchiolitis. En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2001. Flores G, Horwitz RI. Efficacy of beta 2-agonists in bronchiolitis: A reappraisal and meta-analysis. Pediatrics 1997. Rodrguez Nez A, Martinn-Torres F, Martinn Snchez JM. Empleo de corticoides y broncodilatadores en el lactante con bronquiolitis. An Esp Pediatr 1999.

Descripcin de los principales estudios sobre adrenalina en el tratamiento de la bronquiolitis aguda Autor (ao) Nmero* Edad Nivel** Calidad*** Pauta Variable Resultado Comentario (meses) estudidada
Lenney (1978) Lowell (1987) 21 30 2-17 3,1-14 2-17,5 3 2 2 Regular Alta Regular Adrenalina frente a fenilefrina Adrenalina frente a placebo Adrenalina frente a placebo Adrenalina frente a salbutamol Adrenalina frente a salbutamol Adrenalina frente a salbutamol frente a placebo Adrenalina Adrenalina Adrenalina frente a salbutamol Funcin pulmonar Puntuacin Puntuacin PO2 SaO2 Puntuacin Funcin pulmonar SaO2 Tasa ingreso Puntuacin No diferencias +++ + +++ ++ +++ +++ + +++ +++ Estudio en lactante sibilantes recurrents. Grupo heterogneo Utiliza adrenalina subcutnea Un 38 % tena antecedentes asmticos. No repercusin en frecuencia cardaca Mejora de un 20 % en la puntuacin, y en las resistencias pulmonares frente a salbutamol Disminuye riego absoluto de hospitalizacin un 48 % frente a salbutamol A la hora, no diferencias en SaO2 entre grupos Slo incluye lactantes mayores sibilantes recurrentes Mide curvas flujo-volumen tidal. Mejora franca en tPFE/tET* Reduccin de estancia media y reduccin mayor y ms rpida en puntuacin frente a salbutamol

Kristjansson (1993) 21

Snchez (1993)34

24

4-10

Alta

Menon (1995)30

42

6-12

Alta

Reijonen (1995)31 100

1-24

Alta

Henderson (1995) Lodrup (2000)35 Bertrand (2001)33

11 23 30

10-18 5,3-8,4 1-12

3 3 2

Regular Regular Alta

Funcin pulmonar Funcin pulmonar Puntuacin Estancia media

No efecto

+++ +++ +++

*Nmero de pacientes estudiados. **Nivel: nivel de evidencia del estudio. ***Calidad: valoracin global del trabajo en funcin de metodologa, validez de resultados y aplicabilidad. + + +, muy positivo con significacin estadstica; + +, positivo con significacin estadstica; +, positivo sin significacin estadstica. PO2: presin de oxgeno; SaO2: saturacin de oxgeno; tPFE/tTE: relacin tiempo de pico de flujo espiratorio/tiempo espiratorio total.

ADRENRGICOS
Su beneficio sobre la funcin respiratoria y la disminucin en el porcentaje de Ingresos. Aunque es posible que sean necesarios estudios con mayor nmero de pacientes y que evalen ms claramente su papel a mediano y largo plazo, en el momento actual, la adrenalina constituye el agente broncodilatador de eleccin en el tratamiento de la bronquiolitis aguda y una opcin teraputica clase B en estos pacientes.
Sanchez I, De Koster J, Powell RE, Wolstein R, Chernick V. Effect of racemic epinephrine and salbutamol on clinical score and pulmonary mechanics in infants with bronchiolitis. J. Pediatr 1993; 122: 145-151. Lodrup Carlsen KC, Carlsen KH. Inhaled nebulized adrenaline improves lung function in infants with acute bronchiolitis. Respir Med 2000; 94: 709-714. Bertrand P, Aranibar H, Castro E, Sanchez I. Efficacy of nebulized epinephrine versus salbutamol in hospitalized infants with bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 2001.

Valora la seguridad de la dosis de adrenalina nebulizada de 3 5 ml (1:1000) No valora la eficacia. Conferencia de Consenso sobre BA, no se recomienda salbutamol y adrenalina en el tratamiento de la BA por tener relacin beneficio-riesgo desfavorable. Da la opcin de ensayo teraputico en BA moderadas y graves, debiendo suspenderse si no hay mejora clnica.
Gonzles de Dios j. Ochoa Sangrador y Grupo de Revisin y panel e expertos De la Conferencia de Consenso del Proyecto Bronquiolitis Estudio de Variabilidad , Idoneidad y Adecuacin. An Pediatr 2010.

HUMIDIFICACIN - NEBULIZACIN TEMPLADA A pesar de su uso prcticamente generalizado. Existan muy pocos estudios que evalen el papel de la nebulizacinhumidificacin templada. En ellos no se ha demostrado que la nebulizacin/humidificacin templada sea beneficiosa, y tampoco existen pruebas de que la humidificacin en s misma tenga ningn efecto positivo para estos pacientes, entre otras razones porque son pocas las gotas de vapor que alcanzan el tracto respiratorio inferior, donde se espera acte licuando las secreciones. Por otra parte, no est muy claro si la humidificacin es totalmente inocua en estos pacientes. La escasez de evidencias, hace que no se defina bien su uso con mayor precisin.

Everard ML. Bronchiolitis. Origins and optimal management. Drugs 1995; 49: 885-896. Everard ML. Acute Bronchiolitis and pneumonia in infancy resulting from respiratory syncytial virus. En: Taussig LM, Landau LI, ed. Pediatric respiratory medicine. St. Louis: Mosby, 1999; 580-595.

SUERO SALINO HIPERTNICO Una revisin Cochrane de alta calidad, prueba que el suero salino al 3%, nebulizado junto a broncodilatadores y administrado en forma repetida reduce los das de ingreso (en un da) No se encontraron efectos secundarios perjudiciales En pacientes ambulatorios mejora significativamente la escala clnica de sntomas y disminuye el nmero de ingresos. El problema es valorar, si se puede disponer de recursos para la aplicacin de dosis repetidas cada 8 horas y durante 5 das de forma ambulatoria con el objetivo de disminuir la gravedad de la BA y los ingresos.

Zhang L M SR Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline Solution for acute bronchiolitis in infants Cochrane Database of Syst Rev 2008.

HELIOX Mezcla gaseosa de helio y oxgeno de menor densidad que el aire, se ha empleado con xito en el tratamiento sintomtico de mltiples enfermedades respiratorias de tipo obstructivo.

Hollman et al, llevaron a cabo un EAC en el que observaron que su aplicacin mejoraba el estado respiratorio de pacientes con bronquiolitis aguda leve o moderada y, de forma ms marcada en los nios con mayor compromiso respiratorio.
Muestra es pequea e no homognea, parte de los pacientes no fueron aleatorizados, y no se consideraron los efectos a medio y largo plazo. Con las evidencias existentes en el momento actual, slo es posible establecer una recomendacin de clase C

Hollman G, Shen G, Zeng L, Yngsdal-Krenz R, Perloff W, Zimmerman J et al. Helium-oxygen improves Clinical Asthma Scores in children with acute bronchiolitis. Crit Care Med 1998; 26: 1731-1736.

SURFACTANTE
El surfactante segn una revisin de Cochrane que recoge tres ECA de pequeo tamao puede disminuir la duracin de la ventilacin mecnica y los das de estancia en UCI en los nios en situacin crtica.

Ventre K. Haroon M, Davison S. Surfactant terapyfor bronchiolitis in critically ill infants. Cochrane Database Syst Rev 2006.

Resumen de los grados de recomendacin de los diferentes tratamientos tericamente aplicables en un primer episodio de bronquiolitis aguda en un lactante previamente sano, basados en los niveles

Intervencin teraputica Soporte: monitorizaci n + oxgeno + hidratacin Fisioterapia respiratoria Nebulizacin/humidificacin Broncodilatadores Betaagonistas Adrenrgicos Anticolinrgicos Corticoides Antibiticos Ribavirina Heliox Inmunoglobulinas Anticuerpos monoclonales Vitamina A Hierbas chinas (Shuan Huang Lian) Interfern Xantinas Ventilacin mecnica Surfactante exgeno xido ntrico Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria Oxigenacin de membrana extracorprea

Grado de recomendacin B D* D* E B* D* E E E C* E D* E D* E E A D* E D* C

*Intervenciones teraputicas que podran mejorar su nivel de recomendacin si se acumularan nuevas evidencias con estudios aleatorios controlados de alta calidad.

Por ello, resulta esencial integrar las evidencias,con nuestra experiencia y el mejor juicio clnico en la resolucin del escenario creado por cada paciente individual.

PREVENCIN
Inmunoglobulina intravenosa hiperinmune contra VSR Palivizumab Ac monoclonal frente a la protena F de VSR Se administra va IM Previenen si se administra antes y durante la estacin del VSR. Lactantes menores de 2 aos con Displasia broncopulmonar o Prematuros No se sabe la mejor forma de prevenir este proceso