MIGRAINE

Devi Kurniyanti Ningsih/209.121.0021 Ahmad Haerul Umam/209.121.0029

Pembimbing : dr. Agustinus Kiki Kristianto, Sp.S LABORATORIUM ILMU PENYAKIT SYARAF RSUD KANJURUHAN KEPANJEN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG 2013

PENDAHULUAN
Sakit kepala adalah salah suatu keluhan yang

sering dikemukakan dalam praktek ilmu penyakit saraf. International Headache Society, sakit kepala dibagi menjadi:
Sakit kepala primer: sakit kepala tanpa penyebab

yang jelas dan tidak berhubungan dengan penyakit lain. Contohnya adalah sakit kepala tipe tension, migraine, dan cluster. Sakit kepala sekunder: sakit kepala yang disebabkan oleh penyakit lain seperti akibat infeksi virus, adanya massa tumor, cairan otak, darah, serta stroke.

DEFINISI
Migraine adalah nyeri kepala berulang dengan

manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karakteristik: nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea dan/atau fotofobia dan fonofobia.
1

Migraine secara umum dibagi menjadi 2 yaitu

Migraine klasik (Migraine Dg Aura) Migraine umum (Migraine Tanpa Aura) Dimana migraine umum 5 kali lebih sering terjadi

daripada migraine klasik. 1

EPIDEMIOLOGI
Migraine dapat terjadi pada 18% dari wanita dan 6%

dari pria sepanjang hidupnya, dengan prevalensi tertinggi berada diantara umur 25-55 tahun. Migraine lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan sebelum usia 12 tahun, tetapi lebih sering ditemukan pada wanita setelah pubertas, yaitu paling sering pada kelompok umur 25-44 tahun. Onset migraine muncul pada usia di bawah 30 tahun pada 80% kasus dan jarang terjadi setelah usia 40 tahun. Wanita hamil pun tidak luput dari serangan migraine yang biasanya menyerang pada trimester I kehamilan. Risiko mengalami migraine semakin besar pada orang yang mempunyai riwayat keluarga penderita migraine.3

ETIOLOGI
Penyebab pasti tidak diketahui, namun 70-80%

penderita migraine memiliki anggota keluarga dekat dengan riwayat migraine juga. Risiko migraine meningkat 4 kali lipat pada anggota keluarga para penderita migraine dengan aura.1,3 Dalam migraine tanpa aura tidak ada keterkaitan genetik yang mendasarinya, walaupun secara umum menunjukkan hubungan antara riwayat migraine dari pihak ibu. Migraine juga meningkat frekuensinya pada orangorang dengan kelainan mitokondria seperti MELAS (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes). Pada pasien dengan kelainan genetik CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) cenderung timbul migrane dengan aura.

KLASIFIKASI
Migraine klasik/Migraine dengan aura
Diawali dengan adanya gangguan pada fungsi

saraf, terutama visual, diikuti oleh nyeri kepala unilateral, mual, dan kadang muntah, kejadian ini terjadi berurutan dan manifestasi nyeri kepala biasanya tidak lebih dari 60 menit yaitu sekitar 520 menit.
Migraine Umum/Migraine tanpa aura
Sakit kepalanya hampir sama dengan migraine

dengan aura. Nyeri kepala unilateral dan bersifat pulsatil dengan disertai mual, fotofobia dan fonofobia. Nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam.

PATOFISIOLOGI
1. Teori Vaskular
Vasokontriksi intrakranial di bagian luar korteks

berperan dalam terjadinya migren dengan aura. Pendapat ini diperkuat dengan adanya nyeri kepala disertai denyut yang sama dengan jantung. Pembuluh darah yang mengalami konstriksi terutama terletak di perifer otak akibat aktivasi saraf nosiseptif setempat. 3,4 Teori ini dicetuskan atas observasi bahwa pembuluh darah ekstrakranial mengalami vasodilatasi sehingga akan teraba denyut jantung. Vasodilatasi ini akan menstimulasi orang untuk merasakan sakit kepala. Dalam keadaan yang demikian, vasokonstriktor seperti ergotamin akan mengurangi sakit kepala, sedangkan vasodilator seperti nitrogliserin akan memperburuk sakit kepala. 3,4

 Teori Neurovaskular dan Neurokimia

Pada saat serangan migraine terjadi, nervus trigeminus

mengeluarkan CGRP (Calcitonin Gene-related Peptide) dalam jumlah besar. Hal inilah yang mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah multipel, sehingga menimbulkan nyeri kepala. CGRP adalah peptida yang memiliki aksi kerja sebagai vasodilator poten. Aksi keja CGRP dimediasi oleh 2 reseptor yaitu CGRP 1 dan CGRP 2. Pada prinsipnya, penderita migraine yang sedang tidak mengalami serangan mengalami hipereksitabilitas neuron pada korteks serebral, terutama di korteks oksipital, yang diketahui dari studi rekaman MRI dan stimulasi magnetik transkranial. Hipereksitabilitas ini menyebabkan penderita migraine menjadi rentan mendapat serangan, sebuah keadaan yang sama dengan para pengidap epilepsi. Pendapat ini diperkuat fakta bahwa pada saat serangan migraine, sering terjadi alodinia (hipersensitif nyeri) kulit karena jalur trigeminotalamus ikut tersensitisasi saat episode migraine. Mekanisme migraine berwujud sebagai refleks trigeminal vaskular yang tidak stabil dengan cacat segmental pada jalur nyeri. Cacat segmental ini yang memasukkan rangsang aferen secara berlebihan yang kemudian akan terjadi dorongan pada kortikobular yang berlebihan. Dengan adanya rangsangan

 Teori Cortical Spreading Depression (CSD)

Patofisiologi

migraine dengan aura dikenal dengan teori cortical spreading depression (CSD). Aura terjadi karena terdapat eksitasi neuron di substansia nigra yang menyebar dengan kecepatan 2-6 mm/menit. Penyebaran ini diikuti dengan gelombang supresi neuron dengan pola yang sama sehingga membentuk irama vasodilatasi yang diikuti dengan vasokonstriksi. Prinsip neurokimia CSD ialah pelepasan Kalium atau asam amino eksitatorik seperti glutamat dari jaringan neural sehingga terjadi depolarisasi dan pelepasan neurotransmiter lagi. 3,4

MANIFESTASI KLINIS
Migraine tanpa aura
Serangan dimulai dengan nyeri kepala berdenyut

di satu sisi dengan durasi serangan selama 4-72 jam. Nyeri bertambah berat dengan aktivitas fisik dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia. 2,3

 Migraine dengan aura

Sekitar 10-30 menit sebelum sakit kepala dimulai

(aura), gejala-gejala depresi, mudah tersinggung, gelisah, mual atau hilangnya nafsu makan (20% penderita). Penderita yang lainnya mengalami hilangnya penglihatan pada daerah tertentu (bintik buta atau skotoma) atau melihat cahaya yang berkelap-kelip. Ada juga penderita yang mengalami perubahan gambaran, seperti sebuah benda tampak lebih kecil atau lebih besar dari sesungguhnya. Beberapa penderita merasakan kesemutan atau kelemahan pada lengan dan tungkainya. Biasanya gejala-gejala tersebut menghilang sesaat sebelum sakit kepala dimulai, tetapi kadang timbul bersamaan dengan munculnya sakit kepala. 2,3

 Nyeri karena migraine bisa dirasakan pada salah

satu sisi kepala atau di seluruh kepala. Kadang tangan dan kaki teraba dingin dan menjadi kebirubiruan. Pada penderita yang memiliki aura, pola dan lokasi sakit kepalanya pada setiap serangan migran adalah sama. Migraine bisa sering terjadi selama waktu yang panjang tetapi kemudian menghilang selama beberapa minggu, bulan bahkan tahun. 2,3

Migraine dengan aura dapat dibagi menjadi empat fase, yaitu:

Fase I Prodromal
Sebanyak 50% pasien mengalami fase prodromal ini

yang berkembang pelan-pelan selama 24 jam sebelum serangan. Gejala: kepala terasa ringan, tidak nyaman, bahkan memburuk bila makan makanan tertentu seperti makanan manis, mengunyah terlalu kuat, sulit/malas berbicara.
Fase II Aura
Berlangsung

30 menit, dan dapat memberikan kesempatan bagi pasien untuk menentukan obat yang digunakan untuk mencegah serangan yang dalam. Gejala dari periode ini adalah gangguan penglihatan (silau/fotofobia), kesemutan, perasaan gatal pada wajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan pusing.

 Fase III sakit kepala

Fase sakit kepala berdenyut yang berat dan

menjadikan tidak mampu beraktivitas, yang dihubungkan dengan fotofobia, mual dan muntah. Durasi keadaan ini bervariasi, beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari.
Fase IV pemulihan
Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala

yang dihubungkan dengan sakit otot dan ketegangan lokal. Kelelahan biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur untuk waktu yang panjang. 2,3

DIAGNOSIS
Migraine tanpa aura a. b. c.

Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati). Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut:
Lokasi unilateral Kualitas berdenyut Intensitas nyeri sedang atau berat Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita

menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga).

d.

Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini:

Mual dan/atau muntah Fotofobia dan fonofobia

e.

Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

 Migraine dengan aura a. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi b.

criteria B-D. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik:
Gangguan visual yang reversibel seperti : positif (cahaya yang

berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan). Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and needles), dan/atau negatif (hilang rasa/baal). Gangguan bicara disfasia yang reversibel

c.

Paling sedikit dua dari dibawah ini:

Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral paling tidak timbul satu macam aura secara gradual > 5 menit dan

/atau jenis aura yang lainnya > 5 menit. masing-masing gejala berlangsung > 5 menit dan < 60 menit.

d. e.

Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Dilakukan untuk menyingkirkan sakit kepala yang diakibatkan

oleh penyakit struktural, metabolik, dan kausa lainnya yang memiliki gejala hampir sama dengan migraine. Selain itu, pemeriksaan laboratorium dapat menunjukkan apakah ada penyakit komorbid yang dapat memperparah sakit kepala dan mempersulit pengobatannya. 5
Pencitraan CTscan dan MRI dapaT dilakukan dengan indikasi tertentu,

seperti: pasien baru pertama kali mengalami sakit kepala, ada perubahan dalam frekuensi serta derajat keparahan sakit kepala, pasien mengeluh sakit kepala hebat, sakit kepala persisten, adanya pemeriksaan neurologis abnormal, pasien tidak merespon terhadap pengobatan, sakit kepala unilateral selalu pada sisi yang sama disertai gejala neurologis kontralateral. 5
Pungsi Lumbal Indikasinya adalah jika pasien baru pertama kali mengalami

sakit kepala, sakit kepala yang dirasakan adalah yang terburuk sepanjang hidupnya, sakit kepala rekuren, onset cepat, progresif, kronik, dan sulit disembuhkan. Sebelum dilakukan LP seharusnya dilakukan CT scan atau MRI

PENATALAKSANAAN
Terapi

Abortif dilakukan antara lain dengan pemberian terapi farmakologis sebagai berikut:
Sumatriptan Zolmitriptan Eletriptan Rizatriptan Naratriptan Almotriptan Frovatriptan Analgesik opioid seperti meperidin Cafergot yaitu kombinasi antara ergotamin tartat 1 mg dan kafein 100 mg.

Pada terapi abortif para penderita migraine pada

umumnya mencari tempat yang tenang dan gelap pada saat serangan migraine terjadi karena fotofobia dan fonofobia yang dialaminya. Serangan juga akan sangat berkurang jika pada saat serangan penderita

 Terapi Profilaktif
Tujuan

dari terapi profilaktif adalah untuk mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan, meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan, serta pengurangan disabilitas. Terapi preventif yang dilaksanakan mencakup
pemakaian obat dimulai dengan dosis rendah yang efektif

dinaikkan pelan-pelan sampai dosis efektif. Efek klinik tercapai setelah 2-3 bulan pengobatan, pemberian edukasi supaya pasien teratur memakai obat, diskusi rasional tentang pengobatan, efek samping obat. Pasien juga dianjurkan untuk menulis headache diary yang berguna untuk mengevaluasi serangan, frekuensi, lama, beratnya serangan, disabilitas dan respon terhadap pengobatan yang diberikan. 4,5,6

 Pasien harus memperhatikan dan menghindari

pencetus dari serangan migraine yang dialami, seperti kurang tidur, setelah memakan makanan tertentu misalnya kopi, keju, coklat, MSG, akibat stress, perubahan suhu ruangan dan cuaca, kepekaan terhadap cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, dan lain-lain. Pasien dianjurkan untuk berolahraga secara teratur untuk memperlancar aliran darah. Olahraga yang dipilih adalah yang membawa ketenangan dan relaksasi seperti yoga dan senam. Olahraga yang berat seperti lari, tenis, basket, dan sepak bola justru dapat menyebabkan migraine.4,5,6

PROGNOSIS
Untuk

banyak orang, migraine dapat remisi dan menghilang secara utuh pada akhirnya, terutama karena faktor penuaan/usia. Penurunan kadar estrogen setelah menopause bertanggungjawab atas remisi ini bagi beberapa wanita. Migraine dapat meningkatkan faktor risiko terkena stroke, baik bagi pria maupun wanita terutama sebelum usia 50 tahun. Sekitar 19% dari seluruh kasus stroke terjadi pada orang-orang dengan riwayat migraine. Migrain dengan aura lebih berisiko untuk terjadinya stroke khususnya pada wanita. Migraine juga meningkatkan risiko terkena penyakit jantung. Para peneliti menemukan bahwa 50% pasien dengan Patent Foramen Ovale menderita migraine dengan aura dan operasi perbaikan pada pasien Patent Foramen Ovale dapat mengontrol serangan migraine.8

KESIMPULAN
Migraine adalah nyeri kepala berulang dengan

manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea dan/atau fotofobia dan fonofobia. Migraine secara umum dibagi menjadi 2 yaitu migraine klasik dan migraine umum dimana migraine umum 5 kali lebih sering terjadi daripada migraine klasik.1 Migraine lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan sebelum usia 12 tahun, tetapi lebih sering ditemukan pada wanita setelah pubertas, yaitu paling sering pada kelompok umur 25-44 tahun.3,9

 Migraine biasanya disebabkan oleh faktor genetik

dimana 70-80% penderita migraine memiliki anggota keluarga inti dengan riwayat migraine.3 Migraine dapat dipicu oleh keadaan kurang tidur, stress, perubahan pola makan, setelah makan makanan tertentu, akibat perubahan suhu, dan sebagainya. Penatalakasanaan migraine mencakup penatalaksanaan abortif dan profilaktif, baik secara medikamentosa dan non-medikamentosa. Tujuan dari tatalaksana migraine adalah untuk meredakan serangan migraine serta mencegah serangan yang berikutnya atau menurunkan frekuensi kekambuhan. Obat pilihan dalam terapi abortif untuk saat ini adalah golongan triptan, seperti sumatriptan. Sedangkan untuk terapi profilaktif dapat digunakan golongan beta-blocker, calcium channel blocker, antidepresan,

TERIMA KASIH